Odată ce au fost luate în considerare alte cauze ale durerii călcâiului, suportul biomecanic pentru arcade și fascia va oferi adesea ameliorarea simptomelor. Îndepărtarea chirurgicală a unui pinten de călcâi este rareori necesară și este cel mai bine evitată, deoarece recuperarea necesită uneori 3-6 luni (și ocazional chiar mai mult) pentru a reveni la activitățile normale de purtare a greutății. Studii recente au arătat că biomecanica piciorului nu este niciodată aceeași după eliberarea chirurgicală a fasciei plantare3 și că pierderea stabilității arcului este deosebit de problematică pentru pacienții cu picioarele plate. 1

tocului

Formarea Spur

Când există o creștere a stresului de tracțiune pe fascia sub arcada longitudinală, se dezvoltă o inflamație de grad scăzut la punctul de atașare pe calcaneu (o periostită). 2 Dacă stresul și inflamația crescute continuă, se depune calciu și se acumulează o aflorare osoasă. Acest osteofit (sau "entezofit") se formează la inserție și se extinde de-a lungul liniei de tragere a aponevrozei plantare.

Biomecanică anormală

Aponevroza plantară joacă un rol fundamental în biomecanica piciorului în timpul stării și al mersului. Forma arcului longitudinal este menținută în primul rând de fascia plantară și de proprietățile sale mecanice inerente. 3 Acest țesut conjunctiv vital poate fi supus fie unei pronații excesive și colapsului arcului iminent, fie dintr-un arc înalt și rigid care nu poate absorbi suficient șocul. A fi supraponderal și a participa la sporturi extenuante va pune, de asemenea, sarcini mai mari pe arcade și pe fascia de susținere.

Prezentarea pacientului

Pacientul raportează o durere ascuțită la călcâi, care poate radia până la fundul piciorului. Durerea poate interfera semnificativ cu mersul normal, în special la prima ieșire din pat în fiecare dimineață. Palparea piciorului va găsi durere și sensibilitate cu presiune directă asupra tuberculului median al calcaneului (inserția fascială). 4 Un test provocator, care este adesea pozitiv, este acela de a întinde pasiv fascia plantară prin dorsiflexia primului deget. Intinderea poate fi crescută prin dorsiflexarea gleznei în același timp. Radiografiile nu sunt de obicei necesare, deoarece prezența sau absența unui pinten osos nu modifică tratamentul și nici prognosticul. 5

Alte cauze ale durerii la călcâi

Dacă există dovezi radiografice ale unui pinten al călcâiului, este tentant să ne concentrăm asupra acestui fapt ca indicator al faptului că fasciita plantară este sursa durerii. Cu toate acestea, trebuie excluse mai multe condiții. În caz contrar, tratamentul nu va produce reducerea preconizată a simptomelor. Următoarea este o listă a cauzelor mai puțin frecvente ale durerii călcâiului, cu caracteristici diferențiale:

    fractura de stres calcanian - În special la sportivi, dar și cu osteoporoză, microtrauma recurentă poate duce la o durere rafinată, la vârf, la comprimarea directă a calcaneului.

atrofia tamponului de grăsime - Pe măsură ce îmbătrânim, tamponul de grăsime de sub calcaneu se subțiază și își pierde amortizarea. Acest lucru provoacă o durere cronică, generalizată a călcâiului, care este mai gravă cu o poziție și o mers susținute.

sindromul tunelului tarsian - Prinderea nervului plantar lateral în spatele maleolei mediale poate produce o durere constantă arsură noaptea în jurul și sub călcâi. 6 Semnul lui Tinel (atingând nervul) sub sau în spatele malleolului va fi pozitiv.

neuropatie radiculară - Inflamația nervului sciatic poate provoca dureri care iradiază până la fundul călcâiului. Vor fi prezente dovezi ale implicării lombare.

artrita inflamatorie - Durerea bilaterală a călcâiului și, în special, istoricul durerii cronice de spate sau a unei afecțiuni reumatice (cum ar fi sindromul Reiter), ar trebui să sugereze artrita.

  • infecție locală - O rană penetrantă se poate închide, lăsând puține dovezi, cu excepția roșii și căldură locale. O căutare atentă ar trebui să găsească semne de infecție.


    • Management

    Simptomele cauzate de iritarea fasciei plantare la inserția calcanică vor răspunde măsurilor conservatoare la cel puțin 90% dintre pacienți. Sunt frecvent necesare ajustări ale piciorului pentru un navicular inferior, un cuboid fix, un calcaneu flexat posterior-plantar și 2-4 capete metatarsiene „scăzute”. Fricțiunea transversală pe fibrele inflamate la inserția fascială va fi dureroasă, dar se pare că accelerează răspunsul de vindecare. Ecografia poate fi benefică pentru stimularea fluxului sanguin și a vindecării, dar nu este necesară pentru majoritatea pacienților. În cazurile acute, susținerea temporară a arcului medial utilizând legarea (procedura cu vopsea redusă) 8 sau tapetarea cu figura 8 va fi utilă.

    Acasă

    Instruiți pacientul să efectueze întinderi frecvente ale piciorului și gambei. Poziția de întindere trebuie menținută timp de cel puțin cinci minute și efectuată de cel puțin două ori, dar de preferință de 4-5 ori pe zi. Fiecare sesiune de întindere trebuie să fie precedată și urmată de 10 minute de aplicare la rece în zona inflamată. Activitățile intense ar trebui restricționate pentru a permite corpului să ajungă din urmă la vindecarea țesuturilor suprasolicitate. Pe măsură ce durerea dispare, un masaj profund al fasciei plantare poate fi realizat prin rotirea piciorului pe o minge de golf sau tenis timp de cinci minute. Acest exercițiu va ajuta, de asemenea, la netezirea adaptării pacientului la orteze.

    Alte recomandări importante pentru unii pacienți includ pierderea în greutate; un program de pregătire atletică mai absolvent; sau pantofi mai buni pentru a sta pe termen lung. Pacienții a căror fasciită plantară este rezistentă la aceste proceduri ar putea avea nevoie de o atelă concepută pentru a menține piciorul într-o poziție dorsiflexată pe tot parcursul nopții. Aceste atele sunt incomode și incomode, dar au devenit mai populare.

    Ortotice

    Suportul biomecanic personalizat pentru picior și gleznă este cel mai important tratament pe termen lung. Întrucât pintenii călcâiului și fascita plantară sunt asociați cu pronație excesivă ocazional cu supinație fixă, manevrare slabă a stresului la greutate și șocul lovirii călcâiului, o orteză bine concepută este cel mai eficient mijloc de prevenire a durerii cronice, nerezolvabile.

    O orteză personalizată concepută pentru acest tip de durere la călcâi ar trebui să ofere:

      suport specific pentru fiecare dintre cele trei arcade ale piciorului, în special arcul longitudinal medial;

    material de absorbție a șocurilor sub călcâi pentru a reduce forța la lovirea călcâiului;

    suport corectiv sub calcaneu (un "varus" sau pană mediană), deoarece eversiunea calcanică este foarte frecvent întâlnită ca o defecțiune biomecanică subiacentă;

  • o decupare specială a regiunii (un "divot") la locul inserării fasciei plantare, pentru a reduce presiunea în acest moment, indiferent dacă există dovezi radiografice ale unui pinten al călcâiului sau nu.

    • Concluzie

    Un pinten de călcâi demonstrează că a existat tensiune cronică pe fascia plantară la inserția calcaneală. Trebuie investigat îndeaproape dacă este simptomatic în prezent, deoarece unii pinteni ai călcâiului nu sunt asociați cu durerea. Cu toate acestea, la fel ca herniile de disc găsite la RMN care nu sunt simptomatice, trebuie să recunoaștem un pinten al călcâiului ca indicator al funcției biomecanice anormale. Gestionarea cu succes va ține cont de modelele de aliniere și mișcare ale piciorului și gleznei. Ortezele personalizate pot îmbunătăți simptomele și pot ajuta la prevenirea dificultăților viitoare. Este posibil să fie necesară soluționarea problemelor extremităților inferioare. Reglajele specifice ale piciorului, împreună cu întinderea la domiciliu și pierderea în greutate, sunt adesea de asemenea foarte utile.

      Shapiro SL. Gestionarea durerii la călcâi începe cu un diagnostic diferențial corect. Biomecanica 1997; 4 (9): 26.

    Horn LM. Intervenție chirurgicală. În: Subotnick SI (ed.) Medicina sportivă a extremității inferioare. New York: Churchill Livingstone, 1989: 472.

    Murphy GA și colab. Consecințele biomecanice ale eliberării secvențiale a fasciei plantare. Glezna piciorului 1998; 19: 149-152.

    Kitaoka HB și colab. Comportamentul mecanic al piciorului și gleznei după eliberarea fasciei plantare în piciorul instabil. Foot Glezna 1997; 18: 8-15.

    Hertling D, Kessler RM. Tratamentul tulburărilor musculo-scheletice comune, ediția a II-a. Philadelphia: JB Lippincott, 1990: 400.

    Kogler GF, Solomonidis SE, Paul JP. Biomecanica mecanismelor de susținere a arcului longitudinal în ortezele piciorului și efectul acestora asupra tulpinii de aponevroză plantară. Clin Biomech 1996; 11: 243-252.

    Souza TA. Diagnosticul diferențial pentru chiropractor. Gaithersburg: Aspen Pubs, 1997: 354.

    Gill LH. Fasciită plantară, diagnostic și management conservator. J Am Acad Orthop Surg 1997; 5: 109-117.

    Schon LC și colab. Sindromul durerii călcâiului: suport electrodiagnostic pentru prinderea nervilor. Foot Glezna 1993; 14: 129-135.

    Graham CE. Sindromul dureros al călcâiului: raționamentul diagnosticului și al tratamentului. Foot Glezna 1983; 3: 261-7.

  • Van Pelt WL. Acomodarea, legarea și întărirea. În: Subotnick SI (ed.) Medicina sportivă a extremității inferioare. New York: Churchill Livingstone, 1989: 439.

    • Kim Christensen, DC, DACRB, CCSP
    Ridgefield, Washington

    Faceți clic aici pentru articolele anterioare ale lui Kim Christensen, DC, DACRB, CCSP, CSCS.