1 Departamentul de chirurgie generală, Școala de Medicină, Universitatea Dokuz Eylul, Balcova, 35340 Izmir, Turcia

sigură

2 Departamentul de endocrinologie, Școala de Medicină, Universitatea Dokuz Eylul, Balcova, 35340 Izmir, Turcia

Abstract

fundal. Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) a devenit o operație populară în ultimii ani. Această procedură necesită rezecția a 80-90% din stomac. Extracția specimenului gastric este cunoscută ca fiind o etapă dificilă și costisitoare a operației. În această lucrare, raportăm rezultatele unei tehnici simple și rentabile de extragere a specimenelor, care a fost aplicată la 137 de pacienți LSG consecutivi. Metode. În perioada octombrie 2013 - octombrie 2015, au fost efectuate 137 de intervenții chirurgicale laparoscopice de gastrectomie cu mânecă la Departamentul de Chirurgie Generală al Universității Dokuz Eylul, Unitatea de Chirurgie Gastrointestinală Superioară. Toate specimenele au fost extrase printr-un sit de trocar de 15 mm fără a utiliza niciun dispozitiv special. Rezultate. Am observat o infecție superficială a locului chirurgical incizional și am tratat acest pacient cu antibiotice orale. Nu s-au observat cazuri de hernie a sitului trocar. Concluzie. Au fost descrise diferite tehnici pentru extragerea specimenelor. Această tehnică simplă permite extragerea eșantionului în siguranță într-un timp scurt și nu necesită niciun dispozitiv special.

1. Introducere

Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) a devenit o procedură bariatrică din ce în ce mai populară la nivel mondial [1, 2]. Această procedură este descrisă ca rezecție a 80-90% din stomac, lăsând doar o mânecă de stomac de-a lungul curburii mai mici. Se sugerează eliminarea a minimum 1.100 ml de volum gastric pentru a obține o pierdere în greutate pe termen lung [3]. Aceasta înseamnă că va exista un specimen mare care va fi extras când rezecția este finalizată.

Extracția specimenului poate deveni o etapă lungă și provocatoare a chirurgiei laparoscopice. În special la pacienții obezi, proporția deschiderii pentru extracția eșantionului și dimensiunea eșantionului, precum și grosimea țesutului adipos dintre piele și fascia sunt factori care îngreunează extracția [4].

Au fost descrise diferite tehnici pentru extragerea specimenului rezecat. Unii autori sugerează utilizarea unui endobag printr-un trocar de 15 mm sau plasarea unui protector pentru plăgi [5]. De asemenea, a fost raportată morcelarea specimenului sau partiționarea specimenului intraabdominal [6]. În 2010, Casella și colab. a raportat o tehnică nouă care implică o extracție simplă și rentabilă, care necesită extinderea sitului portuar [7].

În studiul de față, am investigat efectele unei tehnici de extracție a specimenului pe care am aplicat-o fără a utiliza niciun protector pentru plăgi, pungă de recuperare sau mărire fascială asupra infecției plăgii în perioada postoperatorie timpurie.

2. Material și metodă

Toate procedurile de gastrectomie laparoscopică cu mânecă efectuate la Departamentul de Chirurgie Generală al Universității Dokuz Eylul, Unitatea de Chirurgie Gastrointestinală Superioară, Izmir, Turcia, între octombrie 2013 și octombrie 2015.

2.1. Tehnică

Toate procedurile au fost efectuate sub anestezie generală în poziția Lloyd Davies modificată (coapsele paralele cu solul cu o poziție inversă de 30 de grade Trendelenburg). Pentru profilaxia chirurgicală a fost utilizată o doză unică de 2 g cefazolin. După plasarea unui trocar de 15 mm, unul de 10 mm și trei de 5 mm, lobul stâng al ficatului a fost retras folosind un retractor de ficat Nathanson. Curbura mai mare a fost scheletizată folosind un Ligasure™ dispozitiv de etanșare a vaselor (Covidien, Norwalk, CT, SUA). Scheletizarea a fost începută la 4–6 cm până la pilor și a continuat până când se ajunge la stânga. Ulterior, un bougie transoral 36 francez a fost plasat de-a lungul manșonului de curbură mai mică creat folosind capsatoare liniare EndoGIA® (Medtronic Norwalk, CT, SUA). S-au tras două încărcări verzi secvențiale de 4,8/60 mm pentru antrum, urmate de 2-4 reîncărcări secvențiale albastre de 3,5/60 mm pentru corpusul și fundul rămas, sau Tri-Staple™ (Autosuture Norwalk, CT, SUA) a fost aplicat folosind cartușe violet și cafeniu. Linia de capse a fost întărită cu sutură de rulare de către V-Loc™ 180 dispozitiv de închidere a plăgii absorbabile (Medtronic Norwalk, CT, SUA).

Fără nicio mărire a peretelui muscular la locul trocarului de 15 mm, stomacul rezecat a fost apucat la vârful caudal de către un dispozitiv de prindere laparoscopic prin trocarul de 15 mm. Prima proporție de 2-3 cm a stomacului rezecat a fost trasă în trocarul de 15 mm și apoi prinderea a fost extrasă împreună cu trocarul și vârful specimenului (Figurile 1 (a) și 1 (b)).

Folosind un burete de tifon (pentru a preveni un defect al peretelui) și trăgând alternativ curbura mai mare și linia discontinue (de două ori curbura mai mare, odată linia discontinue, în mod repetat), stomacul a fost îndepărtat în întregime prin defectul locului trocarului de 15 mm având grijă să nu deschidă linia capsei (figurile 2 (a) și 2 (b)). După extracția specimenului, cadranul superior drept a fost irigat în mod obișnuit cu o soluție salină caldă de 0,9%. Drenajul de aspirație cu silicon a fost plasat de-a lungul manșonului și defectul fascial a fost închis după finalizarea extracției. Siturile trocarului de 10 mm și 15 mm au fost închise cu suturi de polidioxanonă numărul 0 folosind ghidajele de pilot de 10 mm și 15 mm și trecătorul de sutură sub vizualizare directă laparoscopică. Două catetere de perfuzie au fost introduse în părțile proximale și distale ale probei pentru umplerea cu soluție salină și pentru a măsura presiunea. Specimenul a fost umplut cu soluție salină până la atingerea unei presiuni intragastrice de 12 mmHg. Volumul stomacului rezecat a fost evaluat la o presiune intragastrică de 12 mmHg. Toate exemplarele sunt supuse patologiei pentru examinare.

A fost revizuită o bază de date înregistrată prospectiv cu 137 de pacienți care au fost supuși procedurilor LSG. Parametrii evaluați în această lucrare au inclus vârsta, sexul, indicele de masă corporală (IMC), diabetul, afecțiunile cardiace și pulmonare, volumul gastric rezecat, greutatea gastrică rezecată, lungimea curburii mai mari, linia discontinue a specimenului, orice dehiscență a liniei discontinue în timpul extragerea specimenului, tipurile de cartușe discontinue, infecția la locul portului sau dehiscența plăgii și incidența herniei la locul portului.

3. Rezultate

Vârsta medie a pacienților a fost de 39,49 (± 10,02) ani și 78,1% au fost femei. Indicele mediu preoperator de masă corporală a fost de 45,9 (± 5,96) kg/m 2 (interval: 36-67,2) și 60 de pacienți au avut cel puțin o comorbiditate (DM, boli pulmonare sau cardiovasculare). Tri-Capse™ au fost utilizate pentru 59 (43,1%) pacienți; Cartușele EndoGIA albastre și verzi au fost utilizate pentru 66 (48,2%) pacienți. Pentru 12 (8,7%) pacienți, au fost utilizate împreună cartușele Tri-Staples și EndoGIA albastre și verzi. Volumul gastric mediu rezecat a fost de 1107,1 (± 281,29) ml și greutatea medie a probei a fost de 131,93 (± 110) g pentru ultimii 98 de pacienți. Celelalte măsurători ale specimenelor sunt prezentate în Tabelul 1. Am observat două rezultate maligne (tumoră stromală gastro-intestinală și carcinom neuroendocrin) la examinarea patologică a specimenelor.

Au existat trei incidente minime de dehiscență a liniei capsei (1-3,5 cm) în timpul extracției specimenului. Cu toate acestea, niciunul dintre pacienți nu a avut infecții la locul trocarului. Am observat un hematom la locul trocarului de 10 mm la un singur pacient (0,72%). Nu au existat cazuri de hernie la locul trocarului la cei 137 de pacienți pentru o perioadă medie de urmărire de 12 luni. Doar un pacient cu un IMC 45,5 și DM a avut o infecție la locul trocarului de 15 mm (0,72%). Infecția a fost tratată folosind antibiotice empirice, fără nicio procedură invazivă.

4. Discutie

Tehnici de extragere a eșantioanelor fără utilizarea pungilor de recuperare sau a dispozitivelor de protecție a rănilor au fost de asemenea descrise pentru a reduce costurile de operare. Gorecki și colab. a descris partiționarea și extragerea specimenelor gastrice intraabdominale a feliilor de stomac rezecate printr-un trocar de 15 mm [13]. Această tehnică schimbă procedura de la o operațiune curată contaminată la o operație contaminată. Incidența infecțiilor locului chirurgical este mai mare pentru operațiile contaminate comparativ cu operațiile cu contaminare curată (2,1% față de 3,3%) [14]. Mai mult, dezvoltarea infecției intraabdominale a fost descrisă ca un factor de risc independent pentru dezvoltarea infecțiilor incisive ale locului chirurgical [15]. Pe baza acestor date, nu sugerăm această tehnică.

Casella și colab. a raportat o nouă tehnică de extracție care nu necesită dispozitive speciale [7]. În această tehnică, fascia este mărită prin dilatarea degetelor la locul trocarului de 15 mm. Tipul caudal al stomacului rezecat este apucat și tras în trocarul de 15 mm. Specimenul este îndepărtat în întregime prin situl trocar mărit de 15 mm cu ajutorul clemelor Kocher. Ei au raportat incidența infecției plăgii ca 1,2%. Experiența noastră confirmă rezultatele raportate de acest autor.

În tehnica noastră, am evitat extinderea sitului trocar, deoarece trauma tisulară crește durerea postoperatorie și incidența herniei sitului trocar [16]. Mai mult, nu am folosit cleme Kocher pentru a evita lacerarea sau microperforarea specimenului. Am observat un singur caz de infecție a plăgii (0,72%) prin tehnica noastră. Pacienta cu infecție a plăgii avea 61 de ani și avea DM și hipertensiune cu un IMC de 45,5 kg/m 2. Infecția a fost tratată folosind antibiotice empirice, fără nicio procedură invazivă. Nu am observat nicio hernie a sitului trocar în rândul celor 137 de pacienți pentru o perioadă medie de urmărire de 12 luni.

În metoda noastră, folosim un trocar de 15 mm cu o lamă ascuțită și plasăm acest trocar la aspectul lateral al rectului și menținem o relaxare musculară completă înainte și în timpul extracției. Astfel, putem extrage specimenul folosind un burete de tifon fără a fi nevoie de o mărire fascială (dacă se utilizează un trocar de 12 mm poate fi necesară mărirea feței). Reducând trauma la locul trocarului evitând orice mărire fascială și abținându-ne de la utilizarea clemei Kocher, evităm orice microperforări care pot apărea în specimen. Extracția este întotdeauna urmată de o irigare a cadranului superior intraabdominal drept folosind ser fiziologic. Credem că incidența scăzută a infecției plăgii în seria noastră este rezultatul acestor modificări (0,72%).

Extracțiile folosind protectoare pentru plăgi sau pungi pentru probe nu au o superioritate semnificativă față de tehnica pe care am efectuat-o în ceea ce privește infecția sau dezvoltarea herniei [4, 17, 18]. Prin extracția efectuată fără a utiliza un protector pentru plăgi sau o pungă pentru probe, 180

se salvează pe pacient fără creșterea raportului infecțiilor locului chirurgical [7]. Suntem de părere că costurile reduse pot fi semnificative pentru instalațiile în care se efectuează un număr mare de operațiuni.

5. Concluzie

Această tehnică simplă și rentabilă, care nu necesită dispozitive speciale și are o incidență foarte scăzută a infecției plăgii, poate fi aplicată în siguranță.

Dezvăluire

Lucrarea nu a fost prezentată ca parte a unei întâlniri sau organizații.

Interese concurente

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Referințe

  1. M. Gagner, „Al cincilea summit internațional de consens pentru gastrectomia mânecii: există un consens?” Bariatric Times, vol. 12, nr. 4, supliment, p. 22, 2015. Vizualizare la: Google Scholar
  2. A. Damms-Machado, S. Mitra, A. E. Schollenberger și colab., „Efectele terapiei chirurgicale și dietetice de scădere în greutate pentru obezitate asupra compoziției microbiotei intestinale și absorbției nutrienților”. BioMed Research International, vol. 2015, ID articol 806248, 12 pagini, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  3. P. Noel, M. Nedelcu, D. Nocca și colab., „Gastrectomia revizuită a mânecii: o altă opțiune pentru eșecul pierderii în greutate după gastrectomia mânecii”. Endoscopie chirurgicală, vol. 28, nr. 4, pp. 1096–1102, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  4. J. Gabrielsen, A. Petrick, A. Ibele, G. C. Wood și P. Benotti, „O tehnică nouă pentru desfășurarea protectorului plăgii și extracția eficientă a eșantionului după gastrectomia laparoscopică a mânecii”. Jurnalul de chirurgie gastrointestinală, vol. 18, nr. 9, pp. 1678–1682, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. J. P. Edwards, A. L. Ho, M. C. Tee, E. Dixon și C. G. Ball, „Protectorii plăgilor reduc infecția locului chirurgical” Analele chirurgiei, vol. 256, nr. 1, pp. 53–59, 2012. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  6. A. Mahmood și A. Silbergleit, „Utilizarea unui morcellator în timpul gastrectomiei laparoscopice a mânecii” Tehnologie și îngrijire a sănătății, vol. 14, nr. 6, pp. 537–539, 2006. Vizualizare la: Google Scholar
  7. G. Casella, E. Soricelli, A. Fantini și N. Basso, „O tehnică de economisire a timpului pentru extragerea specimenelor în gastrectomia mânecii” Jurnalul Mondial de Chirurgie, vol. 34, nr. 4, pp. 765–767, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  8. T. C. Horan, R. P. Gaynes, W. J. Martone, W. R. Jarvis și T. Grace Emori, „Definițiile CDC ale infecțiilor nosocomiale ale locului chirurgical, 1992: o modificare a definițiilor CDC ale infecțiilor plăgii chirurgicale”. American Journal of Infection Control, vol. 20, nr. 5, pp. 271-274, 1992. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  9. S. Thelwall, P. Harrington, E. Sheridan și T. Lamagni, „Impactul obezității asupra riscului de infecție a plăgii după intervenția chirurgicală: rezultatele unui studiu prospectiv de cohortă multicentric la nivel național din Anglia”. Microbiologie clinică și infecție, vol. 21, nr. 11, pp. 1008.e1–1008.e8, 2015. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. T. Chopra, J. J. Zhao, G. Alangaden, M. H. Wood și K. S. Kaye, „Prevenirea infecțiilor la nivelul locului chirurgical după intervenția chirurgicală bariatrică: valoarea regimurilor de antibiotice perioperatorii”. Revizuirea de către experți a cercetării în farmacoterapie și rezultate, vol. 10, nr. 3, pp. 317–328, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  11. O. Al-Harbi, M. Shakir și N. Al-Brahim, „Carcinoid gastric și obezitate: asociere sau coincidență? Raportul a două cazuri și revizuirea literaturii " Rapoarte de caz în medicina gastrointestinală, vol. 2013, ID articol 848075, 4 pagini, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. S. Almazeedi, S. Al-Sabah, A. Al-Mulla și colab., „Histopatologii gastrice la pacienții care suferă gastrectomii laparoscopice ale mânecii”. Chirurgia obezității, vol. 23, nr. 3, pp. 314–319, 2013. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. P. Gorecki, J. Chery, J. Lee, A. Tortolani și W. Gorecki, „Partiționarea intraabdominală a restului de gastrectomie laparoscopică a mânecii optimizează ergonomia extractiei specimenului și durerea postoperatorie și este o tehnică atractivă la pacienții adolescenți”. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, vol. 24, nr. 10, pp. 735–737, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  14. D. H. Culver, T. C. Horan, R. P. Gaynes și colab., „Ratele de infecție a plăgii chirurgicale în funcție de clasa plăgii, procedura operatorie și indicele de risc al pacientului. Sistemul național de supraveghere a infecțiilor nosocomiale ” Jurnalul American de Medicină, vol. 91, nr. 3, pp. S152 - S157, 1991. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. J. T. Poon, W.-L. Law, I. W. Wong și colab., „Impactul rezecției colorectale laparoscopice asupra infecției locului chirurgical” Analele chirurgiei, vol. 249, nr. 1, pp. 77–81, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. R. Daher, E. Chouillard și Y. Panis, „Noi tendințe în chirurgia colorectală: tehnici cu un singur port și orificiu natural” Jurnalul Mondial de Gastroenterologie, vol. 20, nr. 48, ID articol 18104, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  17. N. Bhardwaj, S. T. Mees și C. Hensman, „Aliniere asistată de Endoloop - o tehnică simplă, eficientă, ieftină și sigură pentru a ajuta la extragerea eșantionului după gastrectomia mânecii”. Chirurgia obezității, vol. 24, nr. 11, p. 2011, 2014. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  18. J. B. Alley, S. J. Fenton și R. M. Peterson, „The-tip-Stitch”: o tehnică de economisire a timpului pentru extragerea specimenelor în gastrectomia mânecii ” Chirurgia obezității, vol. 19, nr. 7, pp. 926–927, 2009. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar