Acest articol are o corecție. Te rog vezi:

  1. Yana Vinogradova, cercetător în statistici medicale 1,
  2. Carol Coupland, profesor de statistică medicală în îngrijirea primară 1,
  3. Julia Hippisley-Cox, profesor de epidemiologie clinică și practică generală 1
  1. 1 Divizia de îngrijire primară, Universitatea din Nottingham, Nottingham NG2 7RD, Marea Britanie
  1. Corespondență către: Y Vinogradova Yana.Vinogradovanottingham.ac.uk
  • Acceptat la 6 noiembrie 2018

Abstract

Obiectiv Pentru a evalua asocierea dintre riscul de tromboembolism venos și utilizarea diferitelor tipuri de terapie de substituție hormonală.

substituție

Proiecta Două studii de caz-control imbricate.

Setare Practici generale din Marea Britanie care contribuie la bazele de date QResearch sau Clinical Practice Research Datalink (CPRD) și legate de date privind spitalul, mortalitatea și privarea socială.

Participanți 80 396 femei cu vârsta cuprinsă între 40-79 cu un diagnostic primar de tromboembolism venos între 1998 și 2017, corelate cu vârsta, practica generală și data indicelui la 391 494 martori feminini.

Principalele măsuri de rezultat Tromboembolism venos înregistrat în evidența practicii generale, a mortalității sau a spitalului. Ratele de șanse au fost ajustate în funcție de datele demografice, starea fumatului, consumul de alcool, comorbiditățile, evenimentele medicale recente și alte medicamente prescrise.

Rezultate În general, 5795 (7,2%) femei care au avut tromboembolism venos și 21 670 (5,5%) martori au fost expuse la terapia de substituție hormonală cu 90 de zile înainte de data indicelui. Dintre aceste două grupuri, 4915 (85%) și 16 938 (78%) femei au utilizat terapie orală, care a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de tromboembolism venos, comparativ cu lipsa expunerii (raport de cote ajustat 1,58, 95% interval de încredere 1,52 până la 1,64), atât pentru preparatele de estrogen (1,40, 1,32 până la 1,48), cât și pentru preparatele combinate (1,73, 1,65 până la 1,81). Estradiolul a avut un risc mai scăzut decât estrogenul equin conjugat pentru preparatele numai cu estrogen (0,85, 0,76 - 0,95) și preparatele combinate (0,83, 0,76 - 0,91). Comparativ cu lipsa expunerii, estrogenul equin conjugat cu acetat de medroxiprogesteronă a avut cel mai mare risc (2,10, 1,92 până la 2,31), iar estradiolul cu didrogesteronă a avut cel mai mic risc (1,18, 0,98 până la 1,42). Preparatele transdermice nu au fost asociate cu riscul de tromboembolism venos, care a fost consecvent pentru diferite regimuri (raportul de cote global ajustat 0,93, interval de încredere 95% 0,87 - 1,01).

Concluzii În prezentul studiu, tratamentul transdermic a fost cel mai sigur tip de terapie de substituție hormonală atunci când a fost evaluat riscul de tromboembolism venos. Tratamentul transdermic pare a fi subutilizat, cu preferința copleșitoare încă pentru preparatele orale.

Introducere

Tromboembolismul venos (TEV) este un risc rar, dar grav, asociat cu terapia de substituție hormonală (TSH). HRT este utilizat pentru a preveni o serie de simptome experimentate de multe femei în timpul menopauzei, cum ar fi bufeurile și transpirațiile nocturne. În 2015, ca răspuns la reducerea la jumătate a utilizării HRT după ce două studii mari12 au ridicat îngrijorări cu privire la profilul de siguranță al HRT (inclusiv riscul de TEV), Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) a publicat prima sa orientare privind diagnosticul și gestionarea simptomele menopauzei în Regatul Unit.3 O temă centrală a fost necesitatea de a informa femeile despre riscurile și beneficiile TSH, astfel încât acestea să poată face alegeri de tratament adecvate; dar recomandările se referă la utilizarea generală a HRT, făcând distincție numai între preparatele orale și transdermice.3 Ghidul recomandă cercetări suplimentare cu privire la riscurile HRT care conțin diferite tipuri de progestativi în combinație cu eestrogen. Ghidul menționează, de asemenea, că riscul TEV pare mai mare pentru preparatele orale decât pentru tratamentul transdermic. Ghidul va avea probabil ca rezultat o creștere a utilizării TSH la femeile cu simptome menopauzale, crescând nevoia de studii detaliate ale riscurilor pe termen lung ale diferitelor regimuri de THS.

Studiul nostru de caz-control, bazat pe populația generală feminină din Marea Britanie, a avut ca scop evaluarea asocierilor dintre riscul de TEV și toate tipurile disponibile de HRT în Marea Britanie între 1998 și 2017. Studiul a efectuat analize suplimentare ale subgrupurilor de femei în funcție de vârstă și indicele de masă corporală.

Metode

Design de studiu

Detaliile complete ale proiectului studiului au fost publicate în altă parte.7 În rezumat, am realizat studii imbricate de control de caz folosind cele două baze de date de cercetare din Marea Britanie pentru cercetare în domeniul asistenței primare QResearch și Clinical Practice Research Datalink (CPRD) și am inclus toate practicile, care au contribuit cu date la cel puțin un an. Am identificat două cohorte deschise de femei cu vârste cuprinse între 40 și 79 de ani și ne-am înregistrat la practici de studiu între ianuarie 1998 și februarie 2017. Am exclus femeile cu înregistrări anterioare de TEV sau cu mai puțin de un an de dosare medicale.

Selectarea cazurilor și controalelor

Pentru baza de date QResearch, am identificat cazuri de incidente TVV înregistrate între ianuarie 1998 și februarie 2017 în evidențele de practică generală sau în înregistrările de admitere sau mortalitate în spitale. Pentru analiza CPRD, am identificat cazuri utilizând numai înregistrările de practică generală. Am folosit eșantionarea densității incidenței pentru ambele baze de date pentru a potrivi fiecare caz cu până la cinci controale din aceeași practică și în funcție de anul nașterii.8 Prima dată a diagnosticului TEV pentru cazuri a devenit data indicelui pentru controalele potrivite.

Expunerea la terapia de substituție hormonală

Am folosit informații despre prescripția HRT pentru ultimul an înainte de data indicelui și am inclus tipuri de eestrogen și progestogen, dozare și durata expunerii. Am definit expunerea generală la HRT ca orice expunere la preparate orale sau transdermice (plasture, subcutanat sau gel) care conțin estradiol. Expunerile orale și transdermice au fost analizate separat. Am identificat câteva tratamente care au inclus atât tablete, cât și plasturi; în astfel de cazuri, pacientul a fost considerat a fi expus atât la TSH orală, cât și transdermică. Expunerea a fost clasificată ca fiind recentă (în termen de 90 de zile înainte de data indicelui), trecută (91-365 zile) sau fără expunere. Obiectivul principal al studiului a fost expunerea recentă la HRT, deoarece un studiu anterior a arătat că expunerea din trecut nu este asociată cu un risc crescut de TEV.9 Toate femeile incluse au înregistrat un an înainte de data indicelui; prin urmare, dacă femeile nu aveau prescripții HRT în această perioadă, aceasta însemna că nu au fost expuse în termenii acestei definiții a studiului.

Am clasificat expunerea pe baza celei mai recente rețete HRT din cele 90 de zile anterioare datei indicelui. HRT pe cale orală a inclus preparate numai estrogenice (eestrogen și estradiol ecvin conjugat) și preparate combinate (estrogen cu medroxiprogesteron acetat, didrogesteron, noretisteron acetat, norgestrel/levonorgestrel sau drospirenonă). Datorită numărului scăzut de participanți expuși la norgestrel/levonorgestrel sau drospirenonă, am analizat aceste preparate ca un singur tip de medicament - adică alți progestativi legați structural de testosteron.10 HRT transdermic a inclus doar estrogen și estradiol combinat și am analizat această cale de administrare separat. Am eliminat participanții din analiză dacă au avut prescripții pentru două tipuri diferite de estrogen sau progestogen în ultimele 90 de zile emise la aceeași dată. Câteva femei au trecut la un alt HRT în ultimele 90 de zile, așa că am adăugat un indicator de comutare la analiză.

De asemenea, am analizat diferite regimuri - ciclice sau continue - per total și separat pentru preparate cu un număr suficient de cazuri (estradiol combinat cu noretisteronă și estradiol combinat cu didrogesteronă).

Doza a fost clasificată ca scăzută (≤0,625 mg pentru estrogenul equin conjugat oral, ≤1 mg pentru estradiolul oral, ≤50 μg pentru estradiolul transdermic) sau ridicată. Am evaluat durata expunerii în anul anterior datei indicelui prin adăugarea zilelor de prescripție plus a oricăror perioade între prescripții mai scurte de 90 de zile. Durata a fost clasificată ca pe termen scurt (≤84 zile) sau pe termen lung (> 84 zile). Categoria de referință pentru toate analizele nu a fost folosirea HRT în ultimul an.

Analiza noastră a inclus și alte preparate cu estrogen sau progestativ care sunt utilizate ca tratamente topice (cremă) sau vaginale (pesare). În plus, am inclus alte două medicamente care nu conțin estrogen: tibolonă pentru simptomele menopauzei și raloxifen pentru osteoporoză.

Confundatori

Caracteristicile populației studiate la sau înainte de data indicelui după baza de date (QResearch și CPRD). Valorile sunt procente (numere), cu excepția cazului în care se specifică altfel