Sindromul Conn

Introducere

Sindromul Conn a fost numit după J. W. Conn, care l-a descris pentru prima dată în 1955, la un pacient care avea hipertensiune cu un adenom producător de aldosteron. Adenomul se caracterizează prin secreție crescută de aldosteron din glandele suprarenale, renină plasmatică suprimată, hipertensiune și hipokaliemie. Ulterior, au fost descrise multe alte cazuri de hiperplazie suprarenală cu secreție de aldosteron crescută în mod necorespunzător, iar acum termenul de hiperaldosteronism primar este folosit pentru a descrie sindromul Conn, indiferent dacă pacientul are sau nu un adenom.

conn

Diagnosticul sindromului Conn nu este întotdeauna ușor, dar recunoașterea este importantă, deoarece această afecțiune poate ajuta la vindecarea hipertensiunii prin tratament chirurgical sau medical. Cu toate acestea, este important să deosebim aldosteronoma de hiperplazia suprarenală idiopatică. Aldosteronomele sunt îndepărtate chirurgical, în timp ce hiperplazia suprarenală idiopatică este gestionată cu medicamente. În același timp, trebuie să fii conștient de faptul că există condiții care determină niveluri ridicate de aldosteron, inclusiv boli familiale, adenoame care răspund la renină, care produc aldosteron. secreția ectopică (din rinichi și ovar) și carcinoamele suprarenale.

Etiologie

Sindromul poate fi secundar hiperplaziei suprarenale, adenomului suprarenal, carcinomului suprarenal care secretă aldosteron (1%) sau hiperaldosteronismului familial (FH). [3] [4] [5]

Au fost identificate diverse modificări genetice specifice (vezi mai jos) pentru forme familiale rare ale bolii. În majoritatea acestor modificări genetice, obiectivul este influxul de Ca și depolarizarea membranei, rezultând hipersecreție de aldosteron.

  • Hiperaldosteronism familial (FH) tip 1: încrucișare inegală între genele CYP11B2 și CYP11B1 foarte omoloage care codifică aldosteron sintaza și steroidul 11 ​​B-hidroxilaza, rezultând o genă himerică care se află sub adrenocorticotropină (ACTH) mai degrabă decât control RAS.
  • Hiperaldosteronism familial (FH) tip 2: Autosomal dominant, eterogen, fără răspuns la suprimarea dexametazonei, posibil legătură cu cromozomul 7p22.
  • Hiperaldosteronism familial (FH) de tip 3: Mutații ale genei care codifică canalul de potasiu Kir3.4 rectificat în interior (gena KCNJ5). Mutațiile specifice din gena KCNJ5, precum cele care modifică aminoacidul G151E, sunt asociate cu o formă mai ușoară de aldosteronism, comparativ cu cele cu o mutație G151R care au o formă mai severă.

Mutațiile din alte trei gene care codifică proteinele de membrană (Na/K-ATPaza (ATP1A), ca ATPaza (ATP2B3) și Ca1.3 (CACNAID) sunt asociate cu influxul de Ca și/sau căile de semnalizare a calciului activate care duc la creșterea producției de aldosteron de către Gena CYP11B2.

Recent, un polimorfism cu un singur nucleotid (c.-2G> C) al genei NR3C2 care codifică receptorul mineralocorticoid (MR) s-a dovedit a fi asociat cu activarea crescută a RAS și creșterea tensiunii arteriale în populația generală.

În majoritatea cazurilor, aldosteronomele apar din zona fasciculată. Există adesea hiperplazie glandulară semnificativă.

Epidemiologie

Hiperaldosteronismul primar este cea mai frecventă cauză a hipertensiunii secundare și apare la aproximativ 6% până la 20% dintre pacienții adulți hipertensivi, mai mare la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă. Prevalența de 10% a fost observată atunci când au fost evaluați pacienții consecutivi cu hipertensiune. Cu toate acestea, prevalența a crescut la 30% atunci când raportul aldosteron la renină (ARR) a fost utilizat ca metodă de screening în practica generală.

Adenomul producător de aldosteron este prezent în 50% până la 60%, iar restul este hiperplazie suprarenală idiopatică sau bilaterală. Este de aproximativ două ori mai frecventă la femei decât la bărbați.

Fiziopatologie

Hiperaldosteronismul primar este cauzat de adenoame producătoare de aldosteron, hiperplazie bilaterală idiopatică suprarenală, carcinom suprarenal producător de aldosteron și aldosteronism familial. Cantitatea crescută de aldosteron potențează reabsorbția renală de sodiu și reținerea apei și excreția de potasiu. Reabsorbția crescută de sodiu de către rinichi are ca rezultat expansiunea volumului plasmatic, care este principalul mecanism de inițiere a hipertensiunii. Acest lucru poate induce inflamația țesuturilor și creșterea impulsului simpatic, cu dezvoltarea ulterioară a fibrozei în organele vitale, cum ar fi inima, rinichii și vasculatura. Ca rezultat, acest lucru poate duce la dezvoltarea bolilor cronice de rinichi, fibrilație atrială, accident vascular cerebral, boli cardiace ischemice și insuficiență cardiacă congestivă. [6] [7]

Pe lângă creșterea nivelului de sodiu, pacienții dezvoltă adesea hipokaliemie și alcaloză metabolică. Aproape 1/5 din pacienții cu sindrom Conn au afectarea toleranței la glucoză, care se datorează efectelor inhibitoare ale hipokaliemiei asupra secreției de insulină

Histopatologie

Histopatologia este adesea eterogenă, variind de la hiperplazia micronodulară sau macronodulară cu formare de adenom, cu atrofie sau hiperplazie difuză sau nodulară a cortexului suprarenal adiacent.

Istorie și fizică

Adesea, pacienții sunt asimptomatici, dar pot prezenta simptome de oboseală, slăbiciune musculară, crampe (secundare pierderii de potasiu), dureri de cap și palpitații. De asemenea, pot avea polidipsie și poliurie din diabetul insipid nefrogen indus de hipokaliemie.

S-a descoperit că mulți pacienți au sindromul Conn ca urmare a hipokaliemiei și hipertensiunii persistente. Alții pot prezenta aritmii grave după ce au început tratament cu diuretice pentru hipertensiune. În cele din urmă, există unii pacienți care prezintă hipertensiune care este refractară la tratament.

  • Hipertensiune
  • Distensia abdominală
  • Ileus asociat cu hipokaliemie
  • Hipertensiunea arterială asociază vânătăi, alterarea stării mentale, retinopatie

Este important de reținut că sindromul Conn nu este asociat cu edem din cauza naturii spontane.

Evaluare

Hipokaliemia la un pacient hipertensiv este cel mai frecvent indiciu pentru hiperaldosteronismul primar. Cu toate acestea, potasiul seric normal poate fi prezent la până la 38% dintre pacienți, în special la pacienții cu hiperplazie suprarenală sau aldosteronism familial. [8] [9]

Analiza sângelui va dezvălui hipokaliemie, hipernatremie și alcaloză metabolică datorită acțiunilor aldosteronului asupra tubului distorsionat.

Înainte de măsurarea nivelurilor de aldosteron este important să cunoaștem ritmul diurn al hormonului. Cele mai scăzute niveluri de aldosteron sunt observate în jurul valorii de miezul nopții, iar cele mai mari valori se văd dimineața între orele 7-8. Acest ritm diurn este păstrat la pacienții cu sindrom Conn, dar rar în hiperplazia suprarenală idiopatică.

  • Pacienții cu hipertensiune în stadiul 2 sau stadiul 3
  • Hipertensiune rezistentă
  • Hipertensiune cu hipokaliemie spontană sau indusă de diuretic
  • Hipertensiune cu incidentalom suprarenal
  • Hipertensiune cu antecedente familiale de hipertensiune cu debut precoce sau boli cerebrovasculare
  • Pacienți cu rude de gradul I diagnosticate cu aldosteronism primar
  • Orice pacient cu hipertensiune secundară suspectată

Tratament/Management

Obiectivele tratamentului includ normalizarea tensiunii arteriale, a electroliților și a nivelului de aldosteron. Tratamentul depinde de cauză

Adrenalectomia unilaterală la pacienții cu adenom unilateral (sindromul Conn) vindecă hipertensiunea în 30% până la 60% din cazuri, dar rata medie de vindecare este de doar 19% după adrenalectomia unilaterală sau bilaterală la pacienții cu hiperaldosteronism idiopatic al cărui tratament este în principal medical. Acest tratament include antagoniști ai aldosteronului, cum ar fi spironolactonă sau eplerenonă sau alte diuretice care economisesc potasiu, cum ar fi amilorida.

Pentru a reduce riscurile de tensiune arterială crescută în timpul intervenției chirurgicale, pacienții trebuie optimizați preoperator. Antagoniștii aldosteronului precum eplerenona și spironolactona sunt asociați cu beneficii de supraviețuire.

Pentru scăderea tensiunii arteriale, spironolactona este preferată deoarece normalizează, de asemenea, nivelul seric de potasiu și volumul plasmatic. La un grup mic de pacienți cu hiperaldosteronism mediat de glucocorticoizi, dozele mici de corticosteroizi pot ajuta la controlul tensiunii arteriale.

Tratamentul nechirurgical este o opțiune pentru pacienții fragili și cu numeroase comorbidități. În plus, hiperplazia suprarenală bilaterală este, de asemenea, administrată medical.

Adrenalectomia este utilizată pentru exciziunea leziunilor unilaterale. Înainte de operație, pacientul trebuie tratat cu spironolactonă timp de 4-6 săptămâni. Astăzi, suprarenalectomia laparoscopică este utilizată pe scară largă pentru a exciza glanda suprarenală.

Aproximativ 2/3 din pacienți devin normotensivi după operație, dar tensiunea arterială poate dura 6-12 luni pentru a se stabiliza. Peste 5 ani, doar aproximativ 50% dintre pacienți vor rămâne normotensivi. Cei care nu răspund la spironolactonă înainte de operație vor continua să fie hipertensivi după operație.

Diagnostic diferentiat

  • Hipertensiune
  • Alcaloza metabolică
  • Stenoza arterei renale
  • Hipertensiune arterială malignă
  • Preeclampsie
  • Aportul de lemn dulce
  • Sindromul Gitelman
  • Sindromul barter
  • Carcinom suprarenalian

Prognoză

Sindromul Conn este asociat cu morbiditate și mortalitate ridicată dacă este lăsat netratat. Cauza principală a morbidității este legată de hipertensiune arterială și hipokaliemie, aceasta din urmă este cunoscută pentru a provoca aritmii cardiace care pot fi fatale.

Complicații

Complicațiile sunt adesea legate de hipertensiunea cronică subiacentă care poate provoca infarct miocardic acut, accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. Cel mai important, hipertensiunea poate duce, de asemenea, la retinopatie și boală renală în stadiul final. Operația pentru sindromul Conn poate duce, de asemenea, la complicații.

Îngrijiri postoperatorii și de reabilitare

După operație, tensiunea arterială trebuie monitorizată timp de mai multe luni. Unii pacienți pot dezvolta hiperkaliemie semnificativă care poate necesita tratament cu diuretice.

Se recomandă o dietă săracă în sare, mai ales că ajută la gestionarea hipertensiunii.

Perle și alte probleme

  • Nivelul normal al potasiului seric nu exclude hiperaldosteronismul primar. Mai multe studii au arătat că 7% până la 38% dintre pacienții cu hiperaldosteronism primar au valori inițiale normale.
  • Nivelurile serice de potasiu, în special pacienții cu hipertensiune arterială, cărora li se recomandă adesea să restricționeze consumul de sare. Hipokaliemia devine evidentă odată cu liberalizarea aportului dietic de sodiu.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Diagnosticul și gestionarea sindromului Conn se fac cel mai bine cu o echipă interprofesională. Tulburarea poate fi dificil de diagnosticat din cauza lipsei testelor standardizate. În plus, ARR poate fi crescut în mod fals la pacienții cu boli renale cronice, la pacienții tratați cu suplimente de potasiu sau beta-blocante. Diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și blocanți ai receptorilor angiotensinei pot provoca rezultate fals negative. Dacă suspiciunea clinică este ridicată, ARR trebuie repetată după ce ați ținut acești agenți timp de două săptămâni.

Adrenalectomia unilaterală la pacienții cu adenom unilateral (sindromul Conn) vindecă hipertensiunea în 30% până la 60% din cazuri, dar rata medie de vindecare este de doar 19% după adrenalectomia unilaterală sau bilaterală la pacienții cu hiperaldosteronism idiopatic al cărui tratament este în principal medical. Acest tratament include antagoniști ai aldosteronului, cum ar fi spironolactonă sau eplerenonă sau alte diuretice care economisesc potasiu, cum ar fi amilorida.

Datorită provocărilor de gestionare a acestei boli, farmacistul ar trebui să fie implicat în selecția și dozarea diureticului. Farmacistul ar trebui să verifice interacțiunea medicament-medicament și să raporteze preocupările echipei clinice interprofesionale. Asistentele medicale care monitorizează pacientul ar trebui să fie familiarizate cu fiziopatologia și cu anomaliile preconizate în testele de laborator. Datorită provocărilor precare ale potasiului anormal, asistenta medicală trebuie să fie pregătită să raporteze rapid echipei clinice orice anomalii nepotrivite, pe măsură ce sunt raportate testele zilnice de laborator. Doar prin implicarea echipei interprofesionale și o monitorizare atentă se pot obține cele mai bune rezultate. [Nivelul 5] [10]