Iris Koper
1 Departamentul de Medicină Internă/Pneumologie, Sana Kliniken Ostholstein, Clinici Oldenburg, Oldenburg, Germania
Karin Hufnagl
2 Medicină comparativă, Institutul de cercetare interuniversitar Messerli al Universității de Medicină Veterinară din Viena, Universitatea Medicală din Viena și Universitatea din Viena, Austria Veterinärplatz 1, 1210 Viena, Austria
Rainer Ehmann
3 Centrul de astm sever, Clinica de pneumologie cu centru de alergie (BAG), Rotebühlplatz 19, 70178 Stuttgart, Germania
Date asociate
Abstract
Există dovezi bune pentru diferențele specifice genului în astm în ceea ce privește toate zonele afectate, de la mediatori intra- la extracelulari până la întreaga structură a organelor și funcționarea plămânului. Acestea rezultă din efecte complexe, în părți sinergice, în alte părți opuse, efectelor - în special ale hormonilor sexuali feminini și efectelor mai degrabă protectoare ale hormonilor masculini împotriva astmului, care includ efecte asupra sistemului imunitar celular. În plus, există diferențe de gen de origine socioculturală, în ceea ce privește prezentarea, diagnosticul medicului și tratamentul simptomelor astmului bronșic, precum și strategii întreprinse pentru a face față plângerilor pacientului de sex feminin sau masculin. Luarea în considerare a diferențelor specifice de gen în astm ar contribui la îmbunătățirea diagnosticului individual și a terapiilor.
fundal
Astmul este o boală inflamatorie cronică frecventă a căilor respiratorii [1], care duce la limitarea variabilă sau chiar persistentă a fluxului de aer. Principalele simptome sunt dispneea (respirația dificilă), respirația șuierătoare, tusea cronică și senzația de apăsare a pieptului. Prevalența astmului la om variază la nivel mondial, afectând 1 până la 18% din orice populație investigată [1]. Femeile sunt mai des afectate de astm. Mecanismele care stau la baza diferențelor de gen în prevalența astmului bronșic sunt încă în curs de investigare, dar se referă în principal la diferențe hormonale și diferențe de capacitate pulmonară [2].
În acest articol de revizuire, vom evidenția rolul hormonilor sexuali în patogeneza astmului, folosind date din studii de model epidemiologic, clinic și animal. Baza căutării noastre sistematice și aprofundate în literatură este listată în Tabelul 1 cu cuvinte cheie și criterii de selecție.
tabelul 1
Baza de date, cuvintele cheie și criteriile de selecție pentru căutarea literaturii privind aspectele de gen în astmul bronșic
| Bază de date | Biosis, Embase, International Pharmaceutical Abstracts, Medline | |
| Criterii de selecție | Astmul Epidemiologie de gen | din 2003 |
| Astmul Fiziopatologie de gen | ||
| Astmul Simptomele de gen | ||
| Diagnosticul de astm | ||
| Terapia de gen pentru astm | ||
| Hormoni sexuali de astm | 1995–2003 | |
| Rolul IgE în astmul menopauzal | ||
| Răspuns terapeutic la Omalizumab și diferențele specifice genului | ||
o actualizare pentru publicația secundară până în 2017
Epidemiologia astmului bronșic
În timp ce astmul bronșic afectează aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume, incidența și severitatea astmului bronșic sunt mai mari la femei decât la bărbați și cea mai mare la femei între deceniile 4 și 6. În timpul copilăriei, băieții au aproape de două ori riscul de a dezvolta astm bronșic față de fete [3, 4]. În timpul vârstei adulte există o trecere la o predominanță feminină, care afectează în principal astmul non-atopic [5] (Tabelul 2). La vârstnici, diferențele legate de gen scad [6].
masa 2
Extras din studii privind epidemiologia astmului (ref. 5, 6, 8), simptomele astmului (hormoni sexuali feminini: ref. 33, 38, 40, 45; specificul sexului: ref. 52, 53) și terapia cu astm (ref. 61, 62)
| 5128 subiecți Studiu de cohortă | Incidența astmului este mai mare la femei decât la bărbați; predominanta feminina mai puternica la adultii nesensibilizati | [5] |
| 1226 pacienți astmatici Sondaj transversal | Femeile mai tinere au o calitate a vieții mai mică și un control mai mic al astmului decât bărbații | [6] |
| 8607 subiecți Studiu de cohortă | Obezitatea și astmul sunt corelate la copiii de 6-7 ani, dar nu la adolescenții de 13-14 ani | [8] |
| 571 de femei Studiu de cohortă bazat pe populație | Variația hiperreactivității bronșice în timpul menstruației din cauza influențelor hormonale | [33] |
| 2322 femei Studiu de cohortă bazat pe populație | Șansele de apariție a astmului nou sunt crescute la femeile aflate în postmenopauză timpurie | [38] |
| 2206 femei Studiu de cohortă bazat pe populație | Terapia de substituție hormonală și supraponderalitatea cresc riscul de astm | [40] |
| 1438 de femei Studiu de cohortă bazat pe populație | Declinul funcției pulmonare este mai rapid în rândul femeilor aflate în postmenopauză; sănătatea respiratorie se deteriorează adesea în timpul îmbătrânirii reproducerii | [45] |
| 1248 copii Studiu bazat pe populație; Analiza secundară | Fetele cu astm au scoruri fizice mai mari de dependență de tutun comparativ cu fetele fără astm | [52] |
| 3700 non-astmatici 746 astmatici Studiu de cohortă observațional | Astmul este asociat cu un risc crescut de apariție a migrenei cronice; risc mai mare cu un număr mai mare de simptome respiratorii | [53] |
| 122 astmatici Studiu bazat pe populație | Niciun efect al corticosteroizilor inhalatori asupra declinului funcției pulmonare la femei comparativ cu bărbații | [61] |
| 194 astmatici Test randomizat, controlat | Montelukast a scăzut riscul de agravare a astmului cu beneficii mai mari la băieții tineri și la fetele mai mari | [62] |
În copilărie, obezitatea, indiferent de capacitatea fizică, este asociată cu o prevalență mai mare de astm și morbiditate la fete, dar nu la băieți [7]. La fetele mai mari de 11 ani și la femei, astmul este de cinci până la șapte ori mai frecvent la persoanele obeze comparativ cu cele cu greutate normală [8, 9]. O meta-analiză a arătat o incidență crescută a astmului la adipos și în special la femeile obeze [10]. În plus, pot fi observate anomalii fiziopatologice: eozinofilia din sânge pare a fi mai proeminentă la fetele astmatice [11], dar la fetele astmatice adipoase o prevalență mai mare a astmului non-eozinofilic (60,0%) comparativ cu băieții corespunzători (30,8%) este caz [12].
Astmul sever afectează în primul rând băieții înainte și la vârsta de intrare la școală, precum și femeile în perioada menopauzei [13]. Femeile dezvoltă, de asemenea, astm bronșic „rezistent la corticosteroizi” sau dificil de tratat, mai des decât bărbații [14].
Există, de asemenea, diferențe în ratele mortalității standardizate în funcție de vârstă, astmul afectând mai multe femei decât bărbați (1,37/100.000 comparativ cu 1,16/100.000) [15]. Femeile (peste 65 de ani) prezintă o mortalitate prin astm cu 44% mai mare decât bărbații. Femeile negre din SUA prezintă cele mai ridicate rate de mortalitate datorate astmului [16].
Fiziopatologie: Rolul hormonilor sexuali și al receptorilor acestora
Receptorii estrogeni se găsesc pe numeroase celule imunoregulatoare, iar estrogenul influențează răspunsurile imunologice în direcția dezvoltării alergiilor [14]. Sensibilizarea alergică - așa cum s-a demonstrat cel puțin la modelele animale - este favorizată nu numai de estrogeni endogeni, ci și de xeno-estrogeni din poluanții din mediu, cum ar fi bisfenolul A și ftalații [17]. Efectele hormonilor sexuali asupra simptomelor și progresiei astmului sunt complexe și par a fi asociate în special cu dinamica fluctuației nivelurilor hormonale [18]. Efectele fiziopatologice cunoscute ale hormonilor sexuali asupra astmului sunt prezentate în Fig. 1 [19].
Efectele steroizilor sexuali asupra astmului bronșic. Se recunoaște că astmul este o boală multifactorială care implică efectele declanșatorilor alergici, infecțioși și de mediu atât asupra sistemului imunitar, cât și asupra celulelor structurale ale căilor respiratorii bronșice. În general, inflamația determină obstrucția structurală și funcțională a căilor respiratorii care duce la îngroșarea epitelială, producția crescută de mucus, proliferarea celulelor epiteliale, musculare netede și fibroblaste, remodelarea matricei extracelulare și hiperreactivitatea și fibroza căilor respiratorii generale. Aici, studiile realizate până în prezent sugerează efecte complexe ale estrogenului vs. progesteron vs. testosteron pe tipurile de celule relevante, implicând atât cooperativa vs. efectele opuse ale diferiților steroizi sexuali dintr-un tip de celulă, dar nu neapărat între tipurile de celule. De exemplu, celulele dendritice, mastocitele, limfocitele T CD4 + (Th2) și eozinofilele sunt deosebit de importante. Efectele estrogenului (E), progesteronului (P) sau testosteronului (T) asupra acestor celule imune pot varia substanțial, în special în contextul concentrației, calendarului și duratei [19].
Testosteronul și metaboliții săi contribuie la echilibrul fiziologic dintre autoimunitate și imunitate de protecție prin menținerea celulelor T reglatoare. Testosteronul are efecte imunosupresoare și este, de asemenea, de protecție împotriva proceselor imuno-inflamatorii care declanșează astmul [20]. Această noțiune este susținută de studii recente efectuate pe animale care arată că șoarecii masculi, dar nu și femelele, au fost protejați de inflamația alergică a căilor respiratorii [21]. Efectul protector a fost derivat din inhibarea mediată de receptorul androgen al celulelor imune înnăscute de tip 2 (ILC2) care sunt jucători cheie ai răspunsurilor inflamatorii de tip 2 [21].
La bărbați, morbiditatea astmatică rămâne relativ stabilă de la pubertate până la scăderea nivelului de testosteron seric legată de vârstă, ceea ce crește ulterior riscul de afectare astmatică [22]. Observațiile anterioare oferă dovezi pentru o ameliorare a simptomelor de astm bronșic sub aportul de testosteron la femei [23]. Testosteronul pare astfel să aibă efecte de supresie a astmului, iar dehidroepiandrosteronul mai puțin virilizant (DHEA) ca sulfat (DHEAS) ar putea fi de ajutor în terapia astmului premenstrual și sever. Monitorizarea nivelului seric al DHEA și substituția la niveluri deficitare ar putea fi, prin urmare, luate în considerare la pacienții instabili cu astm. Cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare [24, 25].
Simptome legate de hormonii sexuali feminini
Manifestarea clinică a astmului este diferită între femei și bărbați [26]. Femeile raportează simptome mai pronunțate, care par să se schimbe odată cu diferitele etape ale vieții, cum ar fi menstruația, sarcina și menopauza și în asociere cu nivelurile de hormoni sexuali feminini [2]. Acești hormoni provoacă diferențe în manifestarea clinică a astmului. Astfel, estrogenul promovează hiperreactivitatea bronșică și atât FEV1, cât și oxidul nitric expirat (NO) prezintă un curs dependent de ciclu [27]. Douăzeci și patruzeci la sută (20-40%) dintre femeile aflate în premenopauză suferă de astm pre- sau peri-menstrual (PMA) și experimentează o exacerbare în săptămâna premergătoare menstruației [18, 28], bazată pe inflamația crescută a bronhiilor. Acest efect pare a fi mediat de progesteron, mai degrabă decât de estrogen [28]. PMA este mai puțin probabil să fie asociat cu atopie, dar mai frecvent cu sensibilitate la aspirină și funcție pulmonară mai slabă [29]. În prezent, principala cauză a PMA este considerată mai degrabă dinamica sau fluctuația decât nivelurile hormonale absolute, în special ale estrogenului [18, 30].
Valoarea terapiei hormonale (de substituție) la femeile cu astm existent și, eventual, și pentru tratamentul astmului, a fost evaluată critic până acum și necesită studii suplimentare [31]. Observațiile clinice și studiile terapeutice au arătat efecte pozitive ale terapiei hormonale asupra simptomelor astmului în astmul perimenstrual sever [18, 32], în timp ce atât efectele pozitive [33, 34], cât și cele adverse [35] au fost observate în astmul mai ușor și stabil (Tabelul 2) 2). Se pare că efectele estrogenului și progesteronului asupra astmului nu pot fi descrise printr-o simplă relație doză-răspuns [30].
În timpul sarcinii, astmul bronșic își poate schimba manifestarea [36]. Aproximativ o treime dintre femei prezintă simptome de astm bronșic îmbunătățite, o treime nu prezintă modificări, iar o treime prezintă deteriorări. Simptomele astmului, care sunt dificil de controlat înainte de sarcină, pot (dar nu trebuie) să crească și mai mult în timpul sarcinii. Nu au fost confirmate dovezi anterioare că extinderea simptomelor astmului bronșic a fost influențată de sexul copilului, fetușii feminini fiind asociați mai frecvent cu un control mai grav al astmului bronșic [37].
Simptome specifice genului
Femeile sunt mai susceptibile de a suferi de tuse și respirație șuierătoare, în special la o vârstă fragedă, iar scăderea hiperreactivității bronșice dependentă de vârstă este mai puțin pronunțată decât la bărbați. În schimb, bărbații raportează simptomele în timpul nopții mai frecvent [46].
Bărbații cu „astm intrinsec” nealergic prezintă statistic markeri mai mari ai inflamației eozinofile ale căilor respiratorii și suferă mai des de polipoză nazală decât femeile [47]. Există diferite ipoteze care explică diferențele specifice genului în simptomele astmului. Astfel, o percepție diferită a obstrucției bronșice ar putea fi prezentă la femei în comparație cu bărbații. Această ipoteză este susținută de o indicație constant mai mare a dispneei de către femei comparativ cu bărbații, referindu-se la același procent de FEV1, indiferent dacă este o limitare mică sau mare a funcției pulmonare în termeni absoluți [48]. Alte ipoteze cu privire la diferitele simptome dintre bărbați și femei iau în considerare forța musculară inspiratorie mai mică, precum și hiperreactivitatea bronșică crescută la femei comparativ cu bărbații. Când se ocupă de dispozitivele lor de inhalare, femeile fac greșeli mai des [49].
O altă diferență de gen se referă la fumul de țigară, deoarece femeile sunt mai susceptibile la fumul de țigară decât bărbații [50, 51]. În mod vizibil, fetele cu astm care încep să fumeze dezvoltă dependență fizică de tutun mult mai repede decât fetele fără astm. Aceste diferențe nu par să existe la băieți [52] (Tabel (Tabel2 2)).
Într-un studiu cu pacienți cu migrenă (distribuția de gen în migrenă aproximativ 3: 1 în dezavantajul sexului feminin) grupul care suferă de astm a prezentat riscul de tranziție de la migrenă episodică la migrenă cronică, comparativ cu non-astmatici. Acest lucru a fost semnificativ statistic la subgrupul de pacienți cu astm sever (aOR 3,3) [19]. Astfel, o corelație similară a severității bolii poate fi observată cu cea a pacienților cu migrenă cu depresie ca comorbiditate. Corelația descrisă a migrenei-astmului afectează predominant fetele și femeile [19, 53].
Un diagnostic diferențial esențial al astmului - în special în cazul simptomatologiei instabile - este o „disfuncție a cordului vocal (VCD)” sau „obstrucție laringiană inductibilă (ILO)” [54]. La femei și fete, această disfuncție apare de aproximativ 4 până la 5 ori mai frecvent decât la bărbați și băieți și duce adesea la efecte adverse inutile, pe termen lung, ale intervențiilor terapeutice (în special administrarea cu doze mari de glucocorticosteroizi sistemici) [55]. Alte dificultăți diagnostice și terapeutice pot apărea din faptul că aproximativ jumătate dintre pacienții cu VCD suferă atât de astm clasic (adesea sever), cât și de o disfuncție a cordului vocal.
Mai mult, episoadele de hiperinflație funcțională, indusă psiho-vegetativ, a plămânilor datorită schimbării proporției de inspirație/expirație fiziologică par a fi observate mai frecvent la fete și femei, care sunt adesea interpretate greșit ca simptome de astm ([56] experiența manuală a autorului corespunzător). Aceste episoade duc adesea la tratamentul astmului medicamentos inutil și în cele din urmă nereușit. În acest caz, ca și în cazul VCD, terapiile de respirație sunt utile în primul rând, dacă este necesar, completate de intervenții psihoterapeutice [55].
În rezumat, femeile sunt mai susceptibile de a avea simptome specifice de astm, cum ar fi restricționarea activității și dificultăți de respirație, și au o calitate a vieții mai mică legată de astm [26, 57].
Terapia astmului bronșic: aspecte de gen
Astmul este frecvent subdiagnosticat la femei, iar femeile astmatice sunt mai puțin susceptibile de a primi terapie comparativ cu bărbații astmatici (din toate grupele de vârstă) [46]. Această observație a fost raportată recent și la sportivii adolescenți [58]. În loc de steroizi topici, femeile primesc psihofarmaceutice mai frecvent decât bărbații [46]. Este mai probabil ca femeile să-și viziteze medicul neprogramat și au nevoie de medicamente de urgență mai frecvent decât bărbații [49]. Se pare că sexul feminin este un factor de risc independent pentru exacerbarea severă a astmului [49]. În ciuda funcției pulmonare îmbunătățite și a hipercapniei mai puține, spitalizarea de urgență este mai frecventă la femei și au nevoie de spitalizări mai lungi decât bărbații [59]. Cu toate acestea, bărbații au o aderență terapeutică mai mică în aplicarea terapiei astmatice decât femeile [49, 60].
Pentru medicația simptomatică pentru astm, cum ar fi ß2-simpatomimetice, nu există studii ample care să arate un efect diferit asupra femeilor sau bărbaților. În ceea ce privește steroizii inhalatori, există indicii că, în cazul „astmaticilor nativi”, care nu au fost niciodată fumători, creșterea FEV1 în raport cu capacitatea vitală este semnificativ mai mare la bărbați decât la femei [61] (Tabelul (2).
În ceea ce privește antagonistul leucotrienic Montelukast, s-a demonstrat că simptomele astmului bronșic s-au îmbunătățit semnificativ la băieții tratați cu vârsta cuprinsă între 2 și 9 ani, dar nu și la fetele din aceeași grupă de vârstă. În grupul de vârstă de la 10 la 14 ani, fetele au prezentat un răspuns mult mai bun în comparație cu băieții [62]. Deci, mesajul de acasă poate fi: Montelukast este eficient la băieți foarte tineri și fete ceva mai în vârstă.
Pentru substanțele biologice cum ar fi omalizumab și mepolizumab, nu există date colectate prospectiv, specifice sexului, cu privire la terapia astmului. Pentru omalizumab, au fost publicate analize retrospective privind terapia astmului persistent sever, precum și a urticariei cronice rezistente la tratament, care nu au arătat nicio diferență în răspunsul terapeutic al femeilor și bărbaților [63, 64].
rezumat
Ce știm din epidemiologie
Copilărie: băieții au riscul de a dezvolta astm bronșic de două ori
- Hormonii feminini pot fi legați de astm, sugerează un studiu - ScienceDaily
- Recenzie Hammerhead Karoo Actualizare DETALIATĂ
- Daddy Yankee împărtășește o actualizare impresionantă privind pierderea în greutate
- ACTUALIZARE FINALĂ Serviciul Gold Line restaurat între stațiile Allen și Arcadia pentru luni a
- Recomandări dietetice pentru persoanele cu diabet zaharat, o actualizare pentru Subcomitetul pentru nutriție din anii '90