Principalele documente luate în considerare:

intestinale

Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; Colegiul American de Gastroenterologie. Ghiduri clinice ACG: diagnosticarea și gestionarea bolii celiace. Sunt J Gastroenterol. 2013 mai; 108 (5): 656-76; quiz 677. doi: 10.1038/ajg.2013.79. Epub 2013 apr. 23. PubMed PMID: 23609613; PubMed Central PMCID: PMC3706994.

Bai JC, Fried M, Corazza GR și colab; Organizația Mondială a Gastroenterologiei. Organizația Mondială a Gastroenterologiei, orientări globale privind boala celiacă. J Clin Gastroenterol. 2013 februarie; 47 (2): 121-6. doi: 10.1097/MCG.0b013e31827a6f83. PubMed PMID: 23314668.

Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC și colab. Definițiile Oslo pentru boala celiacă și termenii înrudiți. Bun. 2013 ianuarie; 62 (1): 43-52. doi: 10.1136/gutjnl-2011-301346. PubMed PMID: 22345659; PubMed Central PMCID: PMC3440559.

Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N și colab; Grupul de lucru ESPGHAN pentru diagnosticul bolii celiace. Acuratețea testelor de diagnosticare a anticorpilor pentru boala celiacă la copii: rezumatul unui raport de dovezi. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 februarie; 54 (2): 229-41. doi: 10.1097/MPG.0b013e318216f2e5. Revizuire. PubMed PMID: 22266486.

Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, și colab; Grupul de lucru ESPGHAN pentru diagnosticul bolii celiace; Comitetul de gastroenterologie ESPGHAN; Societatea Europeană pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție. Ghidul Societății Europene pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție pentru diagnosticul bolii celiace. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 ianuarie; 54 (1): 136-60. doi: 10.1097/MPG.0b013e31821a23d0. Erratum în: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 aprilie; 54 (4): 572. PubMed PMID: 22197856.

Definiție, etiologie, patogenie Top

Boala celiacă (CD) este o enteropatie autoimună declanșată de gluten și care se dezvoltă la pacienții care poartă haplotipul HLA-DQ2 sau HLA-DQ8.

Contrar a ceea ce se credea anterior, debutul CD apare la orice vârstă, iar astăzi boala este mai des diagnosticată la vârsta adultă. Cu toate că

30% din populația lumii poartă genele HLA-DQ2 sau HLA-DQ8, doar 1% va dezvolta boala. Acest lucru, împreună cu creșterea prevalenței CD în ultimii 40 de ani, sugerează că factorii de mediu necunoscuți pot juca, de asemenea, un rol în patogeneza bolii.

Caracteristici clinice și istorie naturală Top

1. semne si simptome: CD este frecvent asimptomatic și diagnosticul urmează adesea unui test de screening. Cu toate acestea, se poate prezenta cu diferite manifestări gastrointestinale și extraintestinale, cu simptome extraintestinale predominante de obicei la adulți:

1) Gastro-intestinal: diaree cronică, dureri abdominale, balonare, constipație, stomatită aftoasă recurentă, vărsături, reflux, deficiențe de micronutrienți, steatohepatită și scădere în greutate (rare).

a) Cutanate: Dermatită herpetiformă (boala Duhring: Figura 6.1-7;

15% -25% dintre pacienți), urticarie, dermatită atopică, psoriazis

b) Hematologic: anemie cu deficit de fier (

50% dintre pacienți la diagnostic), trombocitoză, deficit de IgA, leucopenie, neutropenie.

c) Ginecologic: pubertate întârziată (incluzând întârzierea menarhei), infertilitate, avorturi recurente.

d) Neurologic: Sistemul nervos central: convulsii, migrenă, ataxie; neuropatie periferica.

e) Psihologic: Anxietate, depresie.

f) Oase: Osteopenie, osteoporoză, fracturi osoase.

g) Altele: slăbiciune musculară, tetanie, statură scurtă, defecte ale smalțului dentar.

2. Clasificarea clinică a CD: Tabelul 6.1-5.

3. Istorie naturală: CD nediagnosticat sau netratat poate duce la complicații, unele dintre ele grave (de exemplu, risc crescut de anumite tipuri de cancer). curs clinic al CD depinde de respectarea unei diete fără gluten (GFD). Complianța slabă este asociată cu un risc crescut de complicații și mortalitate. Cele mai frecvente complicații asociate cu CD:

1) Gastro-intestinal: cancer faringian sau esofagian, limfom sau cancer al intestinului subțire, CD refractar (simptome persistente în ciuda conformării cu o GFD).

2) Hematopoietic: limfom non-Hodgkin.

3) Urogenital: Infertilitate, avort spontan recurent, naștere prematură, menopauză prematură.

4) Musculo-scheletice: osteoporoză și risc crescut de fracturi osoase.

CD poate fi suspectat în:

1) Pacienți simptomatici cu:

a) Simptome și semne gastro-intestinale: diaree, scădere în greutate, gaze/balonare, constipație (mai frecvent la copii), niveluri ridicate de aminotransferază.

b) Simptome și semne extraintestinale: anemie feriprivă, dermatită herpetiformă, osteoporoză, afecțiuni neuropsihiatrice (de exemplu, neuropatie, ataxie).

2) Pacienți cu afecțiuni asociate: tiroidită autoimună, diabet zaharat de tip 1, sindrom Down, alte afecțiuni autoimune.

3) Membrii familiei de gradul întâi ai pacienților cu CD .

Testele de diagnostic trebuie efectuate la pacienții care consumă o dietă care conține gluten (≥ 6 săptămâni de aport zilnic de ≥ 1 masă care conține gluten).

1. Teste generale de laborator:

1) Hemoglobina pentru investigarea anemiei (o anomalie frecventă la adulți); cel mai probabil anemie feriprivă, rareori anemie megaloblastică.

2) Micronutrienți: niveluri serice reduse de fier, acid folic, calciu, vitamine D, B 6, B 12, zinc, cupru, seleniu.

3) Hipoalbuminemie (datorită pierderii de proteine ​​în tractul gastro-intestinal).

4) Enzime hepatice (creșterea tranzitorie a aminotransferazelor hepatice se observă în CD activ).

2. Serologie specifică: anticorpii IgA la tTG2 (nivelurile totale de IgA trebuie măsurate, de asemenea, pentru a exclude deficiența de IgA), EmA IgA și DGP sunt utilizați pentru diagnosticul CD. Anticorpul tTG2 IgA este testul unic preferat pentru detectarea CD la persoanele cu vârsta> 2 ani. Dovezi 1 Recomandări puternice (beneficiile depășesc în mod clar dezavantajele; acțiunea corectă pentru toți sau aproape toți pacienții). Calitate ridicată a dovezilor (încredere ridicată că știm efectele adevărate ale intervenției). Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA; Colegiul American de Gastroenterologie. Ghiduri clinice ACG: diagnosticarea și gestionarea bolii celiace. Sunt J Gastroenterol. 2013 mai; 108 (5): 656-76; quiz 677. doi: 10.1038/ajg.2013.79. Epub 2013 apr. 23. PubMed PMID: 23609613; PubMed Central PMCID: PMC3706994. Datorită sensibilității și specificității lor scăzute, se descurajează utilizarea anticorpilor antigliadin (IgA și IgG) pentru diagnosticarea CD. La pacienții cu deficit de IgA trebuie să fie măsurați anticorpii IgG la tTG2 sau DGP. Alternativ, DGP IgG poate fi adăugat la tTG2 IgA pentru a crește sensibilitatea.

Sensibilitatea și specificitatea diferă în funcție de tipul de anticorpi și de substrat. Testul cel mai sensibil și specific este tTG2 IgA, care este considerat prima alegere pentru diagnosticarea CD. Noile DGP IgA sau IgG au o sensibilitate mai mică în comparație cu tTG2 IgA, dar pot detecta CD la unii pacienți care sunt fals negativi pentru tTG2. DGP IgG este, de asemenea, util ca test de primă linie în plus față de tTG2 IgA, în special la cei cu deficit de IgA. EmA IgA este cel mai specific test pentru diagnosticarea CD, dar necesită imunofluorescență și este dependent de operator. EmA IgG are o sensibilitate mai mică comparativ cu EmA IgA.

Indicații pentru studii serologice:

1) Constatarea cazului la pacienții cu suspiciune de CD .

2) Screening în grupuri cu risc crescut (de exemplu, membrii familiei pacienților cu CD diagnosticată; pacienți cu boli autoimune conexe, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1 sau hipotiroidismul).

3) Monitorizarea conformității cu un GFD. La pacienții conformi, rezultatele testelor serologice se normalizează în primul an după diagnostic.

3. Endoscopie: marginile canelate sau festonate ale pliurilor duodenale, reducerea numărului de pliuri (care sunt aplatizate sau atrofice), un model mozaic al suprafeței mucoasei și vaselor de sânge submucoase proeminente (în mod normal, nu sunt vizibile).

4. Examinarea histologică a probelor de mucoasă intestinală subțire este esențială pentru diagnosticarea CD, în special la pacienții adulți. Criteriile Societății Europene pentru Hepatologie și Nutriție în Gastroenterologie Pediatrică (ESPGHAN) propun situații clinice specifice în care biopsia ar putea fi evitată în diagnosticul CD la copii. Probele de țesut (≥4 exemplare de biopsie colectate din a doua și a treia porțiune a duodenului și 1-2 exemplare din bulbul duodenal) sunt obținute de obicei prin esofagogastroduodenoscopie (EGD). O descoperire histologică tipică este atrofia viloasă însoțită de un număr mare de limfocite intraepiteliale și hiperplazia criptelor intestinale (atrofia viloasă). Clasificarea Marsh include tipurile 0-2 cu creșterea numărului de limfocite intraepiteliale și creșterea gradului de hiperplazie și tipul 3 cu atrofie viloasă (3a, ușoară; 3b, moderată; 3c, severă).

5. Testarea genetică: Marea majoritate (95% -99%) dintre pacienții cu CD poartă haplotipul HLA-DQ2, iar restul pacienților (5% -10%) poartă HLA-DQ8. În cazuri rare (CD. Evidența 2 Recomandare puternică (dezavantajele depășesc în mod clar beneficiile; acțiunea corectă pentru toți sau aproape toți pacienții). Calitatea înaltă a dovezilor (încredere ridicată că cunoaștem efectele adevărate ale intervenției). Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, și colab. Ghidul Societății Europene pentru Studiul Bolii Celiace (ESsCD) pentru boala celiacă și alte tulburări legate de gluten United European Gastroenterol J. 2019 iunie; 7 (5): 583-613 doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 13 aprilie. PubMed PMID: 31210940; PubMed Central PMCID: PMC6545713. Testarea HLA-DQ2/DQ8 este indicată pentru a exclude CD-ul în următoarele situații:

1) histologie de tip mlaștină 1 sau 2 la pacienții cu serologie CD negativă.

2) Evaluarea riscului de CD la pacienții cu GFD care nu au fost investigați anterior pentru CD.

3) Discrepanța dintre rezultatele serologice specifice CD și rezultatele histologiei. Dovezi 3 Recomandări puternice (beneficiile depășesc în mod clar dezavantajele; acțiunea corectă pentru toți sau aproape toți pacienții). Calitatea moderată a dovezilor (încredere moderată că știm adevăratele efecte ale intervenției). Calitatea dovezilor a scăzut din cauza indirectității. Al-Toma A, Volta U, Auricchio R și colab. Ghidul Societății Europene pentru Studiul Bolii Celiace (ESsCD) pentru boala celiacă și alte tulburări legate de gluten. United European Gastroenterol J. 2019 iunie; 7 (5): 583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 13 aprilie Recenzie. PubMed PMID: 31210940; PubMed Central PMCID: PMC6545713.

Rezultate pozitive ale studiului serologic și constatări histologice tipice. Algoritm general de diagnosticare: Figura 6.1-8.

Diagnosticul diferențial ar trebui să includă alte cauze ale enteropatiei (atrofie viloasă): giardioză cronică, molie tropicală, malnutriție proteică, anorexie nervoasă, hipersensibilitate alimentară (leziunile sunt de obicei focale), infecție virală (inclusiv HIV), infecție bacteriană (de exemplu, tuberculoză), bacteriană sindrom de creștere excesivă, boală Whipple, complicații postiradiere, imunodeficiență (de exemplu, hipogammaglobulinemie, imunodeficiență variabilă comună), boala Crohn, colită ulcerativă și limfom al intestinului subțire.

Singurul tratament disponibil în prezent pentru CD este aderarea la o GFD strictă. Cantități foarte mici de gluten (50 mg sau o pesmet) pot induce modificări de la anomalii viloase la cripte la pacienții cu CD.

1. GFD: Eliminarea pe tot parcursul vieții a tuturor produselor din grâu, secară și orz.

Produse permise: Produse lactate (lapte lichid și praf, brânză tare, brânză de vaci, smântână, ouă); toate carnea și produsele din carne (notă: pâine cubulată și gri poate fi adăugată la anumite produse din carne, cum ar fi cârnați, pate, liverwurst), organe (ficat, plămâni, rinichi), pește; toate fructele și legumele; nuci; orez, porumb, soia, tapioca, hrișcă; toate grăsimile; zahăr, miere; condimente, sare și piper; cafea, ceai, cacao; pâine, prăjituri și deserturi fără gluten. Toate produsele fără gluten sunt etichetate cu un simbol cu ​​cereale încrucișate.

Produse nepermise: grâu, secară, orz și produse de ovăz fără gluten necertificate (deoarece sunt adesea contaminate cu gluten); chifle, pâine albă, pâine integrală, pâine crocantă; Paste; gris, orz; alte produse care conțin gluten, precum prăjituri, biscuiți, cofetărie.

Suplimentarea cu fier, acid folic, calciu și uneori vitamina B 12 poate fi indicată (în caz de deficiență). Monitorizarea repetată a eficacității tratamentului include evaluarea dietei și a stării nutriționale a pacientului. Nivelurile nedetectabile de tTG2, DGP sau EMA sunt o confirmare indirectă a conformității cu un GFD .

2. Medicamentele imunosupresoare (de exemplu, glucocorticoizi, azatioprină, ciclosporină [INN ciclosporină]) pot fi utilizate în CD refractare care nu răspund restricțiilor alimentare.

3. Dificultăți de tratament și terapii farmacologice viitoare: o GFD strictă este dificil de realizat și urmat pe termen lung. Fără o monitorizare adecvată, urmărirea GFD poate duce la deficiențe nutriționale. Dieta este, de asemenea, costisitoare. Prin urmare, nerespectarea, fie voluntară, fie prin contaminare accidentală, este frecventă. Acest lucru evidențiază necesitatea dezvoltării terapiilor adjuvante pentru GFD. Sunt urmărite mai multe abordări, dar până acum niciuna nu este aplicabilă clinic. Aceste terapii potențiale trebuie utilizate ca adjuvanți ai GFD, cu ideea de a ajuta pacientul să tolereze cantități minime de gluten (de exemplu, contaminare încrucișată).

4. CD care nu răspunde: Pacienții cu simptome și cântă de malabsorbție (dureri abdominale, diaree, scădere în greutate) și anomalii histologice sau serologice care persistă sau se repetă, în ciuda eforturilor depuse pentru a urmări un GFD ≥ 6 luni, sunt considerați că nu răspund. Cel mai frecvent motiv pentru CD care nu răspunde este expunerea involuntară la gluten. Prin urmare, prima abordare este o evaluare exhaustivă a conformității GFD. Odată ce expunerea la gluten a fost exclusă, simptomele pot fi atribuite altor afecțiuni frecvente asociate, incluzând insuficiența pancreatică exocrină, creșterea bacteriană a intestinului subțire, bolile inflamatorii ale intestinului, colita microscopică sau tulburările funcționale, inclusiv sindromul intestinului iritabil (IBS). Pacienții cu CD pot dezvolta o tulburare alimentară care duce la simptome persistente în urma monitorizării.

O proporție foarte mică de pacienți cu CD poate dezvolta boală celiacă refractară (RCD) (1% dintre pacienții cu CD sau 10% dintre pacienții cu CD care nu răspund). Pacienții cu RCD sunt recunoscuți pentru simptome persistente și semne de malabsorbție și atrofie viloasă, în ciuda timpului de 1 an după o GFD strictă. Serologia tTG2 sau CD este adesea negativă, susținând respectarea strictă a unui GFD. Există 2 tipuri de RCD, bazate pe dovezile unor modele aberante ale limfocitelor intraepiteliale (IEL). RCD de tip 1 are un tipar tipic de IEL (CD3 + și CD8 +) și este asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu RCD de tip 2 (model aberant de IEL: CD3 - și CD8 -), care este asociat cu mortalitatea și riscul de limfom de 50% la 5 ani. Managementul pacienților cu RCD este complex și sunt de obicei urmăriți în centre specializate.

Se recomandă urmărirea regulată după diagnosticarea CD.

1. În primul an, vizitele de urmărire trebuie să fie mai frecvente pentru a îmbunătăți aderența la dietă, pentru a oferi suport psihologic și pentru a motiva în mod optim pacientul să se adapteze la schimbări. Chiar dacă dovezile privind frecvența vizitelor și tipul de teste care ar trebui efectuate sunt scăzute, ghidurile recomandă vizite de urmărire cu medicul și, în mod ideal, un dietetician la 4 până la 6 luni și 12 luni în primul an. Obiectivele sunt evaluarea simptomelor, revizuirea dietei, testarea serologică a CD (tTG2 sau DGP). Nutrienții trebuie monitorizați în această etapă numai dacă au fost scăzuți la diagnostic. Endoscopia de urmărire nu este necesară la pacienții asimptomatici, deoarece vindecarea mucoasei este văzută doar la 30% din indivizi în primul an al unei GFD stricte .

2. După un an sau când rezultatele testelor serologice devin negative, se recomandă vizite anuale pentru a monitoriza aderența GFD, serologia CD (tTG2 sau DGP) și nutrienții (fier, cupru, zinc, seleniu, folat, vitamina B 12) . Măsurătorile densității osoase pot fi repetate la 1-2 ani dacă rezultatele au fost anormale la diagnostic. Dacă sunt prezente osteopenie sau osteoporoză, pe lângă o GFD strictă, este prudent să se asigure un aport adecvat de calciu și vitamina D pentru toți pacienții. Endoscopia de urmărire este rezonabilă după 1 sau 2 ani de la începerea GFD pentru a evalua vindecarea mucoasei, în special la pacienții cu prezentare inițială severă.

3. Este recomandabil să examinați membrii familiei de gradul I pentru CD .

4. Evaluarea de către un dietetician calificat este standardul de aur pentru evaluarea aderenței GFD, dar este consumatoare de timp (fiecare vizită durează 45 de minute până la 1 oră). Noile instrumente pentru detectarea peptidelor imunogene glutenice în scaun sau urină prin test imunosorbent legat de enzime (ELISA) (disponibil în prezent în setările de cercetare) sau ca teste la punctul de îngrijire pot fi utile pentru a identifica consumul accidental de gluten. Testele sunt extrem de sensibile (98%) și specifice (100%) pentru detectarea consumului de gluten în 4 până la 5 zile (scaun) sau 1-2 zile (urină). Glutenul poate fi detectat în alimente printr-o metodă similară, folosind un senzor de punct de îngrijire.

Mese și figuri Top

Descriptorii CD-ului

Caracteristici

Simptome și semne de malabsorbție, inclusiv diaree, steatoree, scădere în greutate; la copii este necesară insuficiența creșterii