Abstract

Polipii endometriali sunt excrescențe intrauterine localizate ale glandelor endometriale și stromelor acoperite de un epiteliu de suprafață. Acestea apar singular sau în multipli, pot fi sesile sau pedunculate și variază de la câțiva milimetri la câțiva centimetri în dimensiune. Sunt frecvente, prezente la 7,8% - 41% dintre femei. Detectarea acestora a crescut odată cu apariția sonografiei transvaginale de înaltă rezoluție, a ultrasonografiei cu infuzie salină și a histeroscopiei. Polipii se întâlnesc atât la femeile aflate în premenopauză, cât și la femeile aflate în postmenopauză. Multe femei sunt asimptomatice, în timp ce altele prezintă modele de sângerare anormale. Majoritatea polipilor sunt benigni, dar pot apărea și polipi hiperplazici și maligni. Managementul adecvat al polipilor endometriali include observarea, medicația și intervenția chirurgicală. Tratamentul acestor leziuni trebuie adaptat fiecărui pacient în funcție de simptomele, starea menopauzei, riscul de malignitate și dorințele de fertilitate.

Introducere

Pe măsură ce abilitatea noastră de a imagina pelvisul feminin a avansat, polipii endometriali, creșterile localizate intrauterine ale glandelor endometriale și stromelor acoperite de un epiteliu de suprafață [1], sunt diagnosticate mai frecvent. Sonografia transvaginală (TVUS), ultrasunografia cu infuzie salină (SIS) și histeroscopia sunt utilizate în investigarea tiparelor anormale de sângerare, în timpul evaluărilor infertilității și pentru alte indicații ginecologice. Polipii pot fi diagnosticați la întâmplare la femeile asimptomatice sau în timpul examinării pacienților simptomatici. Când este identificat un polip, clinicienii și pacienții întreabă de obicei „Este necesară îndepărtarea?”

Această revizuire rezumă literatura actuală privind epidemiologia, diagnosticul, evoluția clinică și tratamentul polipilor endometriali.

Epidemiologie și prezentare clinică

Polipii endometriali sunt frecvenți, afectând 7,8% –41% dintre femei [2-7], care apar la femeile aflate în premenopauză și postmenopauză. Unii pacienți sunt asimptomatici la momentul diagnosticului, în timp ce alții prezintă modele de sângerare anormale, cum ar fi sângerări intermenstruale, sângerări menstruale abundente, pete, descărcare, sângerări postcoitale sau sângerări postmenopauzale [8-10].

Deși se raportează că prevalența polipilor este mai mare la femeile aflate în postmenopauză decât la femeile aflate în premenopauză, această incidență mai mare poate reflecta o selecție a prejudecății, dat fiind că femeile aflate în postmenopauză sunt mai susceptibile de a fi evaluate pentru sângerări vaginale anormale [3].

Polipii endometriali sunt adesea diagnosticați la femeile aflate în premenopauză care sunt supuse evaluării infertilității. Se presupune că polipii pot afecta migrația spermei și implantarea embrionilor [11].

Histogeneza polipilor este incertă. O teorie este că polipii reprezintă zone care nu răspund la endometru care rămân in situ, împreună cu bazalele, în timpul vărsării menstruale [12]. Polipii sunt considerați sensibili la estrogen; răspunsul lor proliferativ la estrogen este similar cu cel al endometrului înconjurător. S-au propus, de asemenea, că mecanismele moleculare joacă un rol în geneza lor, incluzând hiperplazia endometrială monoclonală [13], supraexprimarea aromatazei endometriale [14, 15] și mutațiile genice [16, 17].

Diagnostic

Imagistica

TVUS, SIS și histeroscopia facilitează diagnosticul polipilor endometriali. În țările dezvoltate, TVUS este utilizat în mod obișnuit ca procedură de diagnostic de primă linie pentru evaluarea endometrului. Avantajele TVUS includ că instrumentele sunt ușor disponibile, sigure și neinvazive. Dezavantajul este că TVUS nu este specific în identificarea polipilor (Fig. 1). Cu alte cuvinte, un polip poate apărea ca îngroșare endometrială sau ca masă focală în cavitatea endometrială [1]. Alte patologii endometriale, cum ar fi fibromele submucoase, pot avea un aspect sonografic similar. Pentru a evalua mai bine cavitatea endometrială, se recomandă (dacă este posibil) efectuarea TVUS devreme în faza proliferativă (înainte de ziua 10 a ciclului la o femeie cu bicicleta) pentru a asigura un endometru subțire care înconjoară leziunea intracavitară [18].

polipii

TVUS demonstrează o îngroșare endometrială nespecifică

SIS are o sensibilitate și o specificitate mai mari decât TVUS la identificarea polipilor endometriali [19-21] și este mai precisă în determinarea dimensiunii și localizărilor polipilor (Fig. 2). Deși poate fi dificil să se distingă fibromele submucoase de polipii cu SIS, experiența noastră este că, în timp ce fibromii tind să aibă o bază largă (care se proiectează din miometru) și să pară similar (izoecogen) cu miometrul în ecotextură, polipii sunt caracteristici exofitici (care proiectează ) din endometru, nu miometru) și sunt mai hiperecogene. Deși SIS reprezintă o procedură de birou esențial neinvazivă care nu necesită analgezie sau anestezie, femeile se confruntă adesea cu crampe tranzitorii de tip menstrual și scurgeri de lichide în timpul și după procedură. Ca și în cazul TVUS, SIS nu permite un diagnostic histologic.

SIS care demonstrează o masă intracavitară hiperecogenă sugestivă a unui polip endometrial

Diagnosticul histologic

Eșantionarea endometrială utilizând catetere de aspirație de unică folosință și biopsiile endometriale ghidate histeroscopic pot fi utilizate pentru a diagnostica și a obține un diagnostic histologic al polipilor endometriali. Avantajele eșantionării endometrului cu un cateter de aspirație de unică folosință includ faptul că această procedură poate fi efectuată cu ușurință în birou cu instrumente minime. Un dezavantaj al utilizării unui cateter de aspirare de unică folosință pentru evaluarea endometrială este că aceasta este o procedură oarbă care poate fi nereușită în eșantionarea unui polip (sau poate provoca fragmentarea unui polip), fie rezultând în eșecul diagnosticării unui polip, fie îngreunând diagnosticul histologic [ 22].

Histeroscopia cu biopsie ghidată reprezintă etalonul de aur în diagnosticul polipilor endometriali [23-25]. Această modalitate are o precizie mai mare decât orice alt test de diagnosticare la identificarea polipilor endometriali datorită capacității de a vizualiza patologia endometrială [26-28]. Un alt avantaj este capacitatea de a rezeca polipul sau altă patologie intracavitară în momentul diagnosticului.

Deși în mod tradițional histeroscopia a fost efectuată în cea mai mare parte într-o sală de operații utilizând un anestezic major, histeroscopia se efectuează din ce în ce mai mult în cabinet [29]. Deși histeroscopia poate fi considerată o procedură sigură [30], perforația uterină, trauma cervicală și sângerarea reprezintă complicații bine documentate [31-33]. Unii experți utilizează histeroscopia în mare măsură ca modalitate terapeutică, folosind SIS pentru a stabili un diagnostic și a defini anatomia înainte de a continua operația.

Curs clinic

Cursul natural al polipilor endometriali nu a fost pe deplin elucidat. Există o rată ridicată de regresie la polipi mai mici de 1 cm [7] și la femeile premenopauzale asimptomatice [7, 34].

Majoritatea polipilor care persistă sunt benigni, dar o mică proporție de polipi sunt maligni. Riscul unei femei de a avea un polip malign poate fi estimat pe baza stării sale de menopauză și a simptomatologiei. Atât sângerarea vaginală simptomatică, cât și starea postmenopauză la femeile cu polipi endometriali sunt asociate cu un risc crescut de malignitate endometrială. Într-o meta-analiză publicată recent, care explorează riscul de malignitate în polipii endometriali, prevalența generală a unui polip malign a fost de 3,23%. Dintre polipii detectați, prevalența neoplaziei endometriale (hiperplazie atipică sau adenocarcinom) a fost mai mare la femeile aflate în postmenopauză (4,91%) decât la femeile în vârstă de reproducere (1,30%). Prevalența neoplaziei endometriale în cadrul polipilor la femeile cu sângerări simptomatice a fost de 4,09% în comparație cu 2,13% la femeile fără sângerare. Dintre femeile postmenopauzale simptomatice cu polipi endometriali, 4,47% au avut un polip neoplazic în comparație cu 1,51% dintre femeile postmenopauze asimptomatice [35 •].

La femeile care solicită tratament pentru fertilitate, polipii pot interfera cu sarcina. Deoarece polipectomia poate îmbunătăți fertilitatea la femeile subfertile cu polipi endometriali asimptomatici, unii experți elimină polipii endometriali la femeile infertile, chiar și în absența sângerărilor anormale [36].

Tratament

Gestionarea polipilor endometriali depinde de simptomele unei femei, de riscul de malignitate, de dorințele de fertilitate, de preferințele personale și de resursele de tratament disponibile. Opțiunile de tratament includ gestionarea expectativă, dilatarea și chiuretajul și histeroscopia cu polipectomie.

Managementul viitoare poate fi luat în considerare la femeile cu

Concluzii

Polipii endometriali reprezintă o patologie ginecologică comună. Acestea pot fi diagnosticate la femeile simptomatice care au modele de sângerare anormale, la femeile asimptomatice și în timpul evaluării infertilității. Polipii sunt diagnosticați la femeile aflate în premenopauză sau postmenopauză. Utilizarea tot mai mare a TVUS a dus la suspiciunea polipilor la mult mai multe femei decât înainte ca această tehnologie să fie utilizată pe scară largă. SIS este adecvat pentru confirmarea diagnosticului polipilor endometriali.

Majoritatea polipilor endometriali sunt benigni, dar o mică proporție de polipi sunt maligne. Prezența sângerării anormale și a stării postmenopauzale reprezintă cei mai importanți factori de risc pentru malignitate. Polipi mici (

Referințe

Lucrările de interes special, publicate recent, au fost evidențiate ca: • De importanță

Schorge JO SJ și colab. Williams Ginecology: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2008.

Anastasiadis PG, Koutlaki NG, Skaphida PG, Galazios GC, Tsikouras PN, Liberis VA. Polipii endometriali: prevalență, detectare și potențial malign la femeile cu sângerări uterine anormale. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21 (2): 180-3.

Dreisler E, StampeSorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalența polipilor endometriali și sângerări uterine anormale la o populație daneză în vârstă de 20-74 de ani. Ginecol cu ​​ultrasunete. 2009; 33 (1): 102-8.

Fabres C, Alam V, Balmaceda J, Zegers-Hochschild F, Mackenna A, Fernandez E. Compararea ultrasonografiei și histeroscopiei în diagnosticul leziunilor intrauterine la femeile infertile. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998 noiembrie; 5 (4): 375-8.

Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E. Cursul natural al polipilor endometriali: ar putea dispărea când nu sunt tratați? Fertil Steril. 2009; 92 (2): 828 e11-2.

Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ. Sonohisterografie la femeile în premenopauză cu sau fără sângerări anormale. Obstet Gynecol 1999 oct; 94 (4): 516-20.

DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Istoria naturală a polipilor uterini și leiomiomelor. Obstet Gynecol 2002 iulie; 100 (1): 3-7.

Descargues G, Lemercier E, David C, Genevois A, Lemoine JP, Marpeau L. [Ce teste inițiale ar trebui efectuate pentru a evalua meno-metrorrhagias? O comparație a histerografiei, a soi histerografiei transvaginale și a histeroscopiei]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 februarie; 30 (1): 59-64.

Muzaffar M, Akhtar KA, Yasmin S, Mahmood Ur R, Iqbal W, Khan MA. Iregularități menstruale cu pierderi excesive de sânge: o corelație clinico-patologică. J Pak Med Conf. Univ. 2005; 55 (11): 486-9.

DO Selo-Ojeme, Dayoub N, Patel A, Metha M. Un studiu clinico-patologic al sângerărilor postcoitale. Arch Gynecol Obstet 2004; 270 (1): 34-6.

Rackow BW, Jorgensen E, Taylor HS. Polipii endometriali afectează receptivitatea uterină. Fertil Steril. 2011; 95 (8): 2690-2.

Jovanovic AS, Boynton KA, Mutter GL. Uterele femeilor cu carcinom endometrial conțin un spectru histopatologic de precanceri putoși monoclonali, unii cu instabilitate microsatelită. Cancer Res 1996 15 aprilie; 56 (8): 1917–21.

Maia H, Jr., Pimentel K, Silva TM, Freitas LA, Zausner B, Athayde C, și colab. Expresia aromatazei și ciclooxigenazei-2 în polipii endometriali în timpul ciclului menstrual. Gynecol Endocrinol 2006 apr; 22 (4): 219-24.

Pal L, Niklaus AL, Kim M, Pollack S, Santoro N. Eterogenitate în expresia endometrială a aromatazei în uterii care poartă polipi. Hum Reprod 2008 ianuarie; 23 (1): 80-4.

Tallini G, Vanni R, Manfioletti G, Kazmierczak B, Faa G, Pauwels P, și colab. Imunoreactivitatea HMGI-C și HMGI (Y) se corelează cu anomaliile citogenetice ale lipoamelor, hamartomelor condroide pulmonare, polipilor endometriali și leiomioamelor uterine și este compatibilă cu rearanjarea genelor HMGI-C și HMGI (Y). Lab Invest 2000 mar; 80 (3): 359-69.

Dal Cin P, Wanschura S, Kazmierczak B, Tallini G, Dei Tos A, Bullerdiek J, și colab. Amplificarea și exprimarea genei HMGIC într-un polip endometrial benign. Gene Cromozomi Cancer. 1998; 22 (2): 95-9.

Tritsch GS. Ecografie în ginecologie. A 2-a ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2007.

Bingol B, Gunenc Z, Gedikbasi A, Guner H, Tasdemir S, Tiras B. Comparația preciziei diagnostice a soi histerografiei perfuziei saline, a sonografiei transvaginale și a histeroscopiei. J Obstet Gynaecol 2011; 31 (1): 54-8.

Goldstein SR, Monteagudo A, Popiolek D, Mayberry P, Timor-Tritsch I. Evaluarea polipilor endometriali. Am J Obstet Gynecol 2002 apr; 186 (4): 669-74.

Grimbizis GF, Tsolakidis D, Mikos T, Anagnostou E, Asimakopoulos E, Stamatopoulos P, și colab. O comparație prospectivă a ultrasunetelor transvaginale, a soi histerografiei cu infuzie salină și a histeroscopiei diagnostice în evaluarea patologiei endometriale. Fertil Steril 2010 Dec; 94 (7): 2720-5.

Tanriverdi HA, Barut A, Gun BD, Kaya E. Este biopsia pipelei cu adevărat adecvată pentru diagnosticarea bolii endometriale? Med Sci Monit 2004 iunie; 10 (6): CR271-4.

Cravello L, D'Ercole C, Roge P, Boubli L, Blanc B. Managementul histeroscopic al tulburărilor menstruale: o revizuire a 395 de pacienți. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 Aug; 67 (2): 163-7.

Gebauer G, Hafner A, Siebzehnrubl E, Lang N. Rolul histeroscopiei în detectarea și extragerea polipilor endometriali: rezultatele unui studiu prospectiv. Am J Obstet Gynecol 2001 ianuarie; 184 (2): 59-63.

Makris N, Skartados N, Kalmantis K, Mantzaris G, Papadimitriou A, Antsaklis A. Evaluarea sângerărilor uterine anormale prin histerosonografie 3-D transvaginală și histeroscopie diagnostică. Eur J Gynaecol Oncol 2007; 28 (1): 39-42.

Birinyi L, Darago P, Torok P, Csiszar P, Major T, Borsos A și colab. Valoarea predictivă a examenului histeroscopic în anomaliile intrauterine. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 15 iulie; 115 (1): 75-9.

Lo KW, Yuen PM. Rolul histeroscopiei de diagnostic ambulatoriu în identificarea patologiei anatomice și a histopatologiei în cavitatea endometrială. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 Aug; 7 (3): 381-5.

Pasqualotto EB, Margossian H, Price LL, Bradley LD. Acuratețea instrumentelor de diagnostic preoperator și rezultatul managementului histeroscopic al disfuncției menstruale. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 mai; 7 (2): 201-9.

Munro MG, Brooks PG. Utilizarea anesteziei locale pentru diagnosticul de cabinet și histeroscopia operativă. J Minim Invasive Gynecol 2010 noiembrie-decembrie; 17 (6): 709-18.

Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K, Hermans J, Trimbos JB, Trimbos-Kemper TC. Complicațiile histeroscopiei: un studiu prospectiv, multicentric. Obstet Gynecol 2000 aug; 96 (2): 266-70.

Bradley LD. Complicații în histeroscopie: prevenire, tratament și risc legal. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 aug; 14 (4): 409-15.

Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Tratamentul polipilor endometriali: o revizuire sistematică. Acta Obstet Gynecol Scand Aug; 89 (8): 992–1002.

Propst AM, Lieberman RF, Harlow BL, Ginsburg ES. Complicații ale chirurgiei histeroscopice: prezicerea pacienților cu risc. Obstet Gynecol 2000 oct; 96 (4): 517-20.

Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M și colab. Potențialul malign al polipilor endometriali. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 10 august; 115 (2): 206-10.

• Lee SC, Kaunitz AM, Sanchez-Ramos L, Rhatigan RM. Potențialul oncogen al polipilor endometriali: o revizuire sistematică și meta-analiză. Obstet Gynecol Nov; 116 (5): 1197-205. Aceasta este singura meta-analiză publicată până în prezent care estimează riscul de malignitate a polipilor endometriali.

Perez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, Redondo T, Sanfrutos L, Alvarez P, și colab. Polipii endometriali și implicația acestora în ratele de sarcină ale pacienților supuși inseminării intrauterine: un studiu prospectiv randomizat. Hum Reprod 2005 iunie; 20 (6): 1632–5.

Moghal N. Valoarea diagnostică a chiuretajului endometrial în sângerările uterine anormale - un studiu histopatologic. J Pak Med Assoc 1997 Dec; 47 (12): 295-9.

Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, Sagiv R, Feingold M, Halperin R și colab. Ne putem baza pe biopsia endometrială oarbă pentru detectarea patologiei focale intrauterine? Am J Obstet Gynecol 2008 aug; 199 (2): 115 e1-3.

Emanuel MH, Wamsteker K. Morcelatorul intrauterin: o nouă tehnică de operare histeroscopică pentru îndepărtarea polipilor și miomilor intrauterini. J Minec Ginecol invaziv. 2005; 12 (1): 62-6.

Muzii L, Bellati F, Pernice M, Manci N, Angioli R, Panici PB. Resectoscopic versus excizia electrodului bipolar a polipilor endometriali: un studiu randomizat. Fertil Steril 2007 apr; 87 (4): 909-17.

Preutthipan S, Herabutya Y. Polipectomie histeroscopică la 240 de femei premenopauzale și postmenopauzale. Fertil Steril 2005 Mar; 83 (3): 705-9.