O evaluare a dovezilor actuale.

intervențiile

CARACTERISTICI PACIENTULUI

Având în vedere definițiile PPM, cele mai evidente caracteristici care ar putea fi asociate cu o incidență mai mare a PPM includ factorii asociați cu dimensiuni inulare aortice mici care ar dicta dimensiunea protezei, caracteristici inerente ale proiectării supapelor care dictează EOA pentru orice dimensiune inelară dată și un indice de masă corporală mai mare (IMC). Predictorii PPM într-o meta-analiză care a inclus atât pacienții cu SAVR cât și cu TAVR au fost vârsta mai mare, sexul feminin, hipertensiunea arterială, diabetul, insuficiența renală, suprafața corporală mai mare, IMC mai mare și utilizarea unei bioproteze (comparativ cu supapa mecanică). 5 Impactul PPM asupra mortalității pare a fi mai important la pacienții cu vârsta de 28 kg/m 2) comparativ cu cei cu un IMC mai mic. Această din urmă constatare susține utilizarea diferitelor criterii iEOA în funcție de masa corporală (Tabelul 1). Studiile TAVR au confirmat că predictorii PPM sunt de vârstă mai mică, etnie ne-albă/hispanică și proteză mică (6,8

MĂSURĂM PPM CORECT?

Similar practicii obișnuite cu protezele chirurgicale, o evaluare completă a funcției valvei protetice necesită o înțelegere a constructului și aspectului fiecărei valve cardiace transcatheter (THV) și a funcției normale a fiecărui tip și dimensiune a valvei implantate. 9.10 Gradientul normativ așteptat, zona valvei și indicele Doppler al THV-urilor disponibile comercial, după tipul și dimensiunea valvei, au fost raportate 11 pe baza datelor ecodinamice de laborator ecocardiografice evaluate din studiile și registrele randomizate timpurii. 4,12,13 Metodologia precisă pentru evaluarea zonei supapei post-TAVR folosită de diferite laboratoare de bază ecocardiografice a fost delimitată atât pentru valvele BE și SE și a fost foarte similară. 11 Protocolul ideal de măsurare folosește marginea exterioară-exterioară a supapei stentate la vârful ventricular ca măsură a tractului de ieșire ventricular stâng (LVOT), care este în concordanță cu metodologia utilizată pentru supapele chirurgicale protetice. Dopplerul cu unde pulsate este apoi efectuat prin plasarea volumului probei doar apical față de stentul THV, iar volumul cursei de pe supapă este calculat.

Există mai multe capcane la acest protocol de măsurare, cum ar fi (1) obținerea de imagini pe plan sagital pe axă ale unui cadru stent circular sau eliptic (adică, bisectând cea mai mare dimensiune din sistolă); (2) diametrul LVOT prost definit în setarea unui THV poziționat sub inel (adică, cu cadrul stentului care iese în spațiul de ieșire ventricular stâng) care ar putea provoca supraestimarea volumului cursei dacă anatomia nativă este utilizată pentru calcularea supapei zonă; și (3) poziționarea inexactă a volumului probei cu undă pulsată Doppler (adică, fie prea apical, fie în cadrul stentului). Laboratoarele de bază ecocardiografice din diferite studii randomizate oferă date „cele mai exacte” despre zonele supuse așteptate și, prin urmare, ar trebui să ofere cele mai bune zone „supuse” supapelor pentru fiecare tip și dimensiune de supapă. Spre deosebire de o supapă chirurgicală cu dimensiune fixă ​​și inel de cusut, supapele transcatheter sunt dimensionate de zona inelară nativă, 14,15, cu așteptarea extinderii supapei pentru a se potrivi în siguranță în inel. Astfel, datele normative raportate de Hahn și colab.

Măsurarea EOA necesară pentru determinarea PPM ar putea fi teoretic calculată folosind o serie de metode diferite:

  1. Utilizarea numai a măsurării ecocardiografice a gradienților și a zonei supapei
  2. Utilizarea numai a măsurătorilor de cateterizare a gradienților și a zonei supapei (care nu se efectuează de obicei după TAVR sau SAVR)
  3. Diametrul LVOT presupus pentru calcule ecocardiografice utilizând dimensiunea THV sau dimensiunea inelară de bază pre-TAVR
  4. Utilizarea EOA prezisă din manuscrisul normativ de date ecocardiografice pentru dimensiunea THV sau dimensiunea inelară.

Diferențele dintre rezultatele dintre studii ar depinde nu numai de metodele de calcul EOA, ci și de variabilitatea inerentă a măsurătorilor. Datele raportate de site din baza de date STS/ACC TVT utilizează metoda 1, care a introdus probabil o variabilitate semnificativă a măsurătorilor. Reducerea variabilității măsurătorilor prin evaluarea ecocardiografică de laborator de bază ar putea explica de ce niciun studiu randomizat TAVR nu a arătat un semnal de mortalitate pentru PPM. Pentru a reduce variabilitatea calculelor de laborator nonecocardiografice, evaluate, utilizarea EOA prezisă (metoda 4) ar putea furniza o altă metodă de evaluare a prevalenței și rezultatelor PPM. De fapt, incidența raportată a SAVR PPM din baza de date STS se bazează și pe EOA prezisă. 2

Prevalența și impactul PPM pot fi supraestimate după TAVR din cauza stării de debit scăzut (de exemplu, pseudo-PPM), a recuperării presiunii și a obezității. 16 După cum sa menționat, PPM apare atunci când EOA a unei valve protetice care funcționează normal este prea mică în raport cu dimensiunea corpului pacientului; cu toate acestea, cerințele de flux pentru mușchi nu sunt aceleași ca și pentru grăsime. Astfel, utilizarea diferitelor limite de indexare pentru clasificarea severității PPM a fost susținută de documentul consens Valve Academic Research Consortium-2. 17 Multe studii nu au reușit să utilizeze limite diferite pentru severitatea PPM și, prin urmare, nu numai că au supraestimat prevalența PPM, dar ar fi putut subestima impactul PPM la pacienții cu greutate corporală normală.

SUNT DIFERITE TAVR ȘI SAVR PRIVIND PPM?

Studiile anterioare au sugerat că PPM este mai răspândit în SAVR comparativ cu TAVR (Tabelul 2). 16 Acest lucru are un sens anatomic atunci când considerăm că un THV stentat se va extinde la dimensiunea inelului nativ și are un cadru de stent mai subțire decât un inel de cusut chirurgical. Cu toate acestea, în cel mai recent studiu PARTNER 3, au fost utilizate 18 supape SAVR mai mari și s-au efectuat măriri mai mari ale rădăcinii aortice comparativ cu studiile anterioare, care au dus probabil la EOA TAVR mai mici comparativ cu EOA SAVR (1,7 ± 0,02 cm 2 vs 1,8 ± 0,02 cm 2). În ciuda fracției mai mari de ejecție TAVR (84,2% ± 0,71% vs 76,6% ± 0,81%) și a indicelui de volum al cursei (41,9 ± 0,35 ml/m 2 față de 38,0 ± 0,40 ml/m 2), PPM a fost încă mai severă pentru SAVR comparativ cu TAVR (6,3% vs 4,3%). Această constatare contraintuitivă sugerează că SAVR poate fi asociat cu pseudo-PPM cu flux redus, iar impactul clinic al acestei entități este necunoscut. În studiul Evolut cu risc scăzut, PPM sever a apărut la 12 luni la 1,8% dintre pacienții din grupul TAVR și la 8,2% dintre pacienții din grupul chirurgical. 19

Studii multiple și meta-analize au arătat o creștere a mortalității perioperatorii și globale la populația SAVR cu PPM severă. 1,3-5 În plus, PPM este asociat cu o regresie mai lentă și mai puțin completă a hipertrofiei ventriculare stângi și a hipertensiunii pulmonare, a clasei funcționale mai slabe, a capacității de efort reduse și a calității vieții reduse, precum și a mai multor evenimente cardiace. 20.21 PPM poate predispune, de asemenea, pacienții la deteriorarea structurii valvei. 22

CUM IMPACTEAZĂ PROIECTAREA SUPAPEI TRANSCATETERULUI PPM?

Puține comparații directe ale proiectelor THV evaluează diferențele posibile în incidența PPM cu diferite tipuri de supape. Atunci când analizăm incidența raportată a PPM în funcție de tipul de supapă, PPM este mai frecventă cu BE versus SE TAVR (Tabelul 2). 16 Cu toate acestea, rezultatele asociate cu PPM par mai puțin semnificative cu BE comparativ cu SE TAVR (HR, 0,58-1,2 vs aproximativ 1,7, respectiv). Unele dintre aceste diferențe ar putea fi legate de diferențele în proiectarea supapei și recuperarea presiunii.

Recuperarea presiunii în aval de supapa aortică constituie un factor important care afectează calculul gradientului de presiune pe supapă și, prin urmare, zona supapei aortice. 23 Gradientul de presiune măsurat la vena contractă (adică gradientul de presiune măsurat prin ecou Doppler) reprezintă cea mai mare diferență de presiune pe un orificiu stenotic; cu toate acestea, în aval de vena contractă, energia cinetică a sângelui este convertită înapoi la energie potențială (presiune) cu recuperarea presiunii în aorta ascendentă. Deși atât gradientul vena contractă, cât și gradienții recuperați de presiune există in vivo, presiunea recuperată reprezintă presiunea netă observată de ventriculul stâng și poate fi cea mai relevantă măsurare hemodinamică. 9 Cantitatea de recuperare a presiunii este dictată de mai mulți factori, cum ar fi turbulența, viteza 24 a sângelui la orificiu și geometria aortei. 25

Într-un studiu recent in vitro al celor două THV disponibile comercial, Hatoum și colab. Au arătat că, în timp ce gradienții de la vena contractă sunt mai mari cu BE THV, parțial din cauza unei ușoare creșteri a gradientului în cadrul stentului, gradientul net după presiune recuperarea a fost semnificativ mai mică comparativ cu SE THV. 26 Astfel, eficiența recuperării presiunii depinde în mod semnificativ de tipul supapei, probabil din cauza interferenței stentului cu fluxul sanguin în recuperare, 27 și a EOA calculată utilizând gradienții vena contracta subestimează zona supapei din aval și supraestimează severitatea PPM pentru supapa BE . Aceste constatări ar putea explica de ce PPM sever în studiul PARTNER IA a fost asociat cu un risc crescut de mortalitate în brațul SAVR, dar nu și în brațul TAVR, 1 în timp ce PPM sever a fost asociat cu un risc crescut de mortalitate în ambele brațe în CoreValve pivotal high- încercare de risc. 7

CONTEXT CLINIC

Deși utilizarea iEOA prevăzută pentru un anumit THV poate fi efectuată folosind datele normative care au fost publicate, această discuție ridică probleme semnificative cu valoarea clinică a unui astfel de exercițiu pentru fiecare tip de THV. Pentru valva SE, în care PPM severă este asociată cu creșterea mortalității pe termen scurt și mediu, folosirea tabelelor pentru zona de valvă așteptată prin măsurare inelară sau dimensiunea THV planificată va prezice apariția PPM. În plus, o prezentare recentă a datelor bazate pe pivotul CoreValve și datele din studiul SURTAVI au arătat că un indice de viteză Doppler (DVI) ≤ 0,5 a apărut la 32% dintre pacienții cu TAVR și 50% dintre pacienții cu SAVR și a fost asociat cu o perioadă mai mare de 3 ani. rata mortalității în TAVR (20% vs. 18,5%; P = 0,025). 28 Astfel, folosirea tabelelor valorilor normale așteptate pentru supapa SE 11 pentru a estima EOA, iEOA și DVI așteptate ar fi adecvată.

Pentru valva BE, asocierea PPM cu mortalitatea este mai slabă, cu studii randomizate care nu sugerează o mortalitate semnificativă și datele non-randomizate care arată un risc de mortalitate crescută. Diferențele hemodinamice dintre supapele SE și BE continuă să fie studiate, dar pot fi în parte rezultatul subestimării BE THV EOA datorită recuperării presiunii. Tabelele valorilor normale așteptate pentru supapa BE 11 pot fi importante pentru urmărire, în special în absența datelor post-TAVR specifice pacientului, dar pot să nu fie utile pentru prezicerea rezultatelor înainte de implantarea valvei.

CONCLUZIE

Măsurarea PPM este nuanțată, cu multiple variabile hemodinamice care afectează cuantificarea EOA protetică. Clasificarea PPM ar trebui să utilizeze EOA indexată la suprafața corpului, cu limite diferite în funcție de IMC. Alte substanțe de confundare (pseudo-PPM datorate debitului scăzut, recuperării presiunii) necesită studii suplimentare. TAVR este asociat cu mai puțin PPM decât SAVR, iar PPM sever în SAVR este în mod constant asociat cu creșterea mortalității. Rezultatele adverse ale PPM asociate cu SE THV nu au fost observate cu BE THV, iar diferențele în construcția valvei și hemodinamica pot ajuta la explicarea acestor rezultate discordante. Astfel, trebuie făcută întotdeauna o abordare individualizată a alegerii valvei, luând în considerare aceste diferențe în rezultatele legate de PPM, precum și diferențele de incidență și rezultatele asociate cu alte complicații, cum ar fi insuficiența paravalvulară și accidentul vascular cerebral.

1. Pibarot P, Weissman NJ, Stewart WJ și colab. Incidența și sechelele nepotrivirii protezei-pacient în transcatheter versus înlocuirea valvei chirurgicale la pacienții cu risc ridicat cu stenoză aortică severă: o analiză a cohortei de studiu PARTNER-A. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 1323-1334.

2. Fallon JM, DeSimone JP, Brennan JM și colab. Incidența și consecința nepotrivirii protezei-pacient după înlocuirea valvei aortice chirurgicale. Ann Thorac Surg. 2018; 106: 14-22.

3. Capul S, Mokhles M, Osnabrugge R și colab. Impactul nepotrivirii protezei-pacient asupra supraviețuirii pe termen lung după înlocuirea valvei aortice: o revizuire sistematică și meta-analiză a 34 de studii observaționale cuprinzând 27.186 de pacienți cu 133.141 de pacienți-ani. Eur Heart J. 2012; 33: 1518-1529.

4. Hahn RT, Pibarot P, Stewart WJ și colab. Comparația transcatheterului și a înlocuirii valvei aortice chirurgicale în stenoza aortică severă: un studiu longitudinal al parametrilor ecocardiografiei în cohorta A a studiului PARTNER (plasarea valvei transcortetice aortice). J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 2514-2521.

5. Dayan V, Vignolo G, Soca G și colab. Predictori și rezultate ale nepotrivirii protezei-pacient după înlocuirea valvei aortice. JACC Cardiovasc Imaging. 2016; 9: 924-933.

6. Herrmann HC, Daneshvar SA, Fonarow GC și colab. Nepotrivire proteză-pacient la pacienții supuși înlocuirii valvei aortice transcath-eterice: din registrul TVS STS/ACC. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2701-2711.

7. Zorn GL 3rd, Little SH, Tadros P și colab. Nepotrivirea pacientului cu proteză la pacienții cu risc crescut cu stenoză aortică severă: un studiu randomizat al unei proteze cu autoexpansiune. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151: 1014-1022, 1023.e1-3.

8. Stamou SC, Chen K, James TM și colab. Predictori și rezultate ale nepotrivirii pacientului-proteză după înlocuirea valvei aortice transcatheter. J Cardiac Surg. 2020; 35: 360-366.

9. Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, și colab. Recomandări pentru evaluarea imagistică a valvelor cardiace protetice: un raport al Asociației Europene a Imagisticii Cardiovasculare aprobat de Societatea Chineză de Ecocardiografie, Societatea Interamericana de Ecocardiografie și Departamentul brazilian de imagistică cardiovasculară. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016; 17: 589-590.

10. Doherty JU, Kort S, Mehran R și colab. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2017 criterii de utilizare adecvate pentru imagistica multimodală în bolile cardiace valvulare: un raport al American College of Cardiology Criterii de utilizare adecvate Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2017; 70: 1647-1672.

11. Hahn RT, Leipsic J, Douglas PS și colab. Evaluare ecocardiografică cuprinzătoare a funcției normale a valvului transcateter. J Am Coll Cardiol Imag. 2019; 12: 25-34.

12. Douglas PS, Hahn RT, Pibarot P și colab. Rezultatele hemodinamice ale înlocuirii valvei aortice transcatheter și managementul medical în stenoza aortică severă, inoperabilă: un studiu ecocardiografic longitudinal al cohortei B din studiul PARTNER. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 28: 210-7.e1-9.

13. Oh JK, Little SH, Abdelmoneyim SS și colab. Regresia regurgitării aortice paravalvulare și remodelarea valvei aortice transcatheter autoexpandibile: o observație din CoreValve S.U.A. proces pivot. JACC Cardiovasc Imaging. 2015; 8: 1364-1375.

14. Willson AB, Webb JG, Labounty ™ și colab. Evaluarea inelară aortică tridimensională prin tomografie computerizată multidetectoră prezice regurgitația paravalvulară moderată sau severă după înlocuirea valvei aortice transcateterice: o analiză retrospectivă multicentrică. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 1287-1294.

15. Hahn RT, Khalique O, Williams MR, și colab. Predicția regurgitației paravalvulare după înlocuirea valvei transcateterice: utilitatea unei metode noi pentru măsurători ecocardiografice tridimensionale ale inelului aortic. J Am Soc Echocardiogr. 2013; 26: 1043-1052.

16. Pibarot P, Clavel MA. Nepotrivire pacient-proteză după înlocuirea valvei aortice transcateterice: nu este nici rară, nici benignă. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 2712-2716.

17. Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, și colab. Definiții standardizate actualizate ale punctelor finale pentru implantarea valvei aortice transcateterice: documentul de consens Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2). Eur J Cardiothoracic Surg. 2012; 42: S45-S60.

18. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH și colab. Înlocuirea valvei aortice transcatheter cu o valvă expandabilă cu balon la pacienții cu risc scăzut. N Engl J Med. 2019; 380: 1695-1705.

19. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ și colab. Înlocuirea valvei aortice transcatheter cu o supapă cu autoexpansiune la pacienții cu risc scăzut. N Engl J Med. 2019; 380: 1706-1715.

20. Pibarot P, Dumesnil JG. Impactul hemodinamic și clinic al nepotrivirii protezei-pacient în poziția valvei aortice și prevenirea acesteia. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1131-1141.

21. Pibarot P, Dumesnil JG. Nepotrivire proteză-pacient: definiție, impact clinic și prevenire. Inima. 2006; 92: 1022-1029.

22. Urso S, Calderon P, Sadaba R și colab. Nepotrivirea pacientului-proteză la pacienții supuși implantării de valvă aortică bioprotetică crește riscul de reintervenție pentru deteriorarea structurii valvei. J Cardiac Surg. 2014; 29: 439-444.

23. Bahlmann E, Cramariuc D, Gerdts E, și colab. Impactul recuperării presiunii asupra evaluării ecocardiografice a stenozei aortice asimptomatice: un substudiu SEAS. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3: 555-562.

24. Bach DS. Evaluarea Echo/Doppler a hemodinamicii după înlocuirea valvei aortice: principiile interogării și evaluarea gradienților înalți. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3: 296-304.

25. Chambers J. Este recuperarea presiunii o cauză importantă a „stenozei aortice Doppler” fără gradient la cateterizarea cardiacă? Inima. 1996; 76: 381.

26. Hatoum H, Hahn RT, Lilly S, Dasi LP. Diferențe în recuperarea presiunii între valvele aortice transcatheter expandabile și autoexpandabile cu balon. Ann Biomedical Engin. 2020; 48: 860-867.

27. Hatoum H, Lilly S, Maureira P și colab. Hemodinamica valvelor aortice transcatheter în valvele aortice transcatheter [publicat online 31 octombrie 2019]. J Thorac Cardiovasc Surg.

28. Van Mieghem N, Popma J, Søndergaard L, și colab. CRT-600.06 rezultate clinice și hemodinamică valvulară după înlocuirea valvei aortice transcateretice și chirurgicale. JACC Cardiovasc Interv. 2020; 13: S48.