Roop Singh

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Paraplegie și Reabilitare, Pt. B.D. Sharma PGIMS, Haryana, India

Raghubir Singh

2 Departamentul de Chirurgie Plastică

Rajesh K Rohilla

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Paraplegie și Reabilitare, Pt. B.D. Sharma PGIMS, Haryana, India

Ramchander Siwach

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Paraplegie și Reabilitare, Pt. B.D. Sharma PGIMS, Haryana, India

Vineet Verma

1 Departamentul de Chirurgie Ortopedică, Paraplegie și Reabilitare, Pt. B.D. Sharma PGIMS, Haryana, India

Kiranpreet Kaur

3 Departamentul de anestezie și îngrijire critică, Pt. B.D. Sharma PGIMS, Haryana, India

Abstract

Design de studiu:

Studiu clinic prospectiv.

Fundal:

Ulcerele de presiune interferează cu procesul de reabilitare la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării (SCI) și sunt un factor de descurajare semnificativ la participarea la activități care contribuie la o viață independentă, productivă și satisfăcătoare.

Obiectiv:

Pentru a evalua efectul intervenției chirurgicale pentru ulcerele de presiune asupra sănătății generale și a calității vieții la pacienții cu SCI.

Setare:

Centru de îngrijire terțiară din nordul Indiei.

Metode:

Diferite tipuri de intervenții chirurgicale cu lambou au fost efectuate la 30 de pacienți cu SCI și 32 de ulcere de presiune (stadiile III și IV). Rezultatul a fost evaluat utilizând îmbunătățirea generală a stării de sănătate (hemoglobină, proteine ​​serice și bunăstare generală), satisfacția pacientului și scorurile globale ale calității vieții (conform scalei analogice vizuale).

Rezultate:

La admitere, valorile medii ale calității vieții globale, hemoglobinei, albuminei serice și proteinelor serice totale erau 50,15 (interval, 30-65), 8,75 g/dL (interval, 6-12 g/dL), 3,12 g/dL (interval, 2,9-4,3 g/dL) și, respectiv, 5,21 (interval, 5-6,2 g/dL). La urmărirea la 6 luni, valorile medii ale scorului global al calității vieții, hemoglobinei, albuminei serice și proteinelor serice totale au fost 87,36 (interval, 44-96), 10,85 g/dL (interval, 8,2-13,5 g/dL ), 3,89 g/dL (interval, 3,2–4,5 g/dL) și, respectiv, 6,43 g/dL (interval, 5,85–6,70 g/dL). Creșterea generală a scorurilor calității vieții, a hemoglobinei, a albuminei serice și a proteinelor serice totale a fost semnificativă statistic. Majoritatea pacienților (76,7%) au raportat o îmbunătățire a bunăstării subiective, iar 83,3% au fost mulțumiți de rezultatul final al intervenției chirurgicale.

Concluzie:

Rezultatele sugerează că intervenția chirurgicală pentru ulcerele de presiune în stadiile III și IV oferă cel mai mare beneficiu pacienților în ceea ce privește îmbunătățirea stării generale de sănătate (anemie, hipoproteinemie și bunăstare generală) și a calității vieții.

INTRODUCERE

Deoarece speranța de viață se îmbunătățește constant prin îngrijirea modernă, supraviețuirea crescută la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării (SCI) este asociată cu complicații secundare care continuă să pună probleme de management și să afecteze calitatea vieții (QoL) (1,2). Complicațiile secundare prelungesc durata șederii în spital, îngreunează reabilitarea și măresc costul îngrijirii (2). În ciuda progreselor în îngrijirea medicală, prevenirea și vindecarea ulcerelor de presiune (PrU) rămâne o problemă semnificativă (3). Ulcerele de presiune au fost raportate ca fiind cele mai frecvente complicații medicale secundare din toți anii, într-o analiză a complicațiilor medicale pe termen lung după LSC traumatică (4). Factorii principali includ presiunea, forfecarea, umiditatea secundară la transpirație sau incontinență, anemia și deficiențele nutriționale și pielea îmbătrânită. Pacienții cu PrU suferă adesea de anemie și deficiențe proteice serice (hipoproteinemie totală și hipoalbuminemie) (5,6). Ulcerele de presiune au un impact profund, inclusiv efecte negative asupra stării fizice, sociale și financiare; schimbarea imaginii corpului; și/sau pierderea independenței și controlului (7). Ulcerele de presiune sunt un obstacol major pentru reabilitarea pe termen lung și sunt asociate cu scoruri QoL scăzute (1).

În general, PrU-urile superficiale (stadiile I și II) sunt susceptibile de a răspunde la tratamentul conservator, în timp ce PrU-urile profunde (stadiile III și IV) necesită adesea intervenție chirurgicală (8). Tratamentul conservator este asociat cu imobilizarea prelungită și este însoțit de o incidență mai mare a recurenței. Au fost descrise diverse proceduri operatorii pentru repararea PrU-urilor, inclusiv închiderea directă, altoirea pielii, clapele pielii, clapele musculocutanate, clapele fasciocutane și clapele libere (8). Prezentul studiu a avut ca scop evaluarea efectului intervenției chirurgicale pentru PrUs asupra sănătății generale și a QoL la pacienții cu SCI.

MATERIALE ȘI METODE

Studiul a inclus 30 de pacienți cu PrU (stadiile III și IV) care s-au prezentat la un centru de recomandare la nivel terțiar din aprilie 2005 până în martie 2008. Toți cei 30 de pacienți au îndeplinit următoarele criterii de eligibilitate: (a) apariția unui eveniment traumatic care a rezultat în SCI cu PrU, (b) eșecul tratamentului conservator pentru a vindeca PrU, (c) urmărirea minimă regulată de 6 luni, (d) consimțământul informat semnat, (e) vârsta mai mare de 18 ani, (f) vătămarea sub C4. Pacienții au fost excluși dacă au avut boli medicale cronice înainte de leziuni care ar putea afecta semnificativ rezultatul reabilitării, cum ar fi leziuni la cap, tulburări neuropsihologice și tumori cerebrale.

Pacienților li s-au oferit informații detaliate despre scopul studiului, iar consimțământul scris a fost obținut de la toți participanții. Evaluarea a inclus istoric complet pentru a exclude problemele medicale sau neuropsihologice oculte și examinările fizice și neurologice complete. Datele demografice sunt prezentate în Tabelul 1. Majoritatea pacienților (53,3%) au dezvoltat PrU în decurs de o lună de la accidentare și 33,3% în decurs de 1 până la 3 luni de la rănire; doar 13,3% aveau SCI cronică. În prezentul studiu, PrU-urile au fost prezente de la 20 la 270 de zile, cu o medie de 91,85 zile, înainte de operație. Deficiențele neurologice în conformitate cu Scara ASIA pentru deficiențe au fost după cum urmează: A în 21, B în 6, C în 2, D în 1 și E în 0. Testarea a inclus radiografia locului leziunii, precum și la locul PrU și rutină prelucrarea sângelui (hemoglobină, timp de sângerare, timp de coagulare, uree din sânge, glucoză din sânge, electroliți, proteine ​​serice totale, albumină serică). Escara a fost debridată, iar PrU-urile au fost organizate în conformitate cu Comitetul consultativ european pentru ulcerul de presiune (9).

tabelul 1

chirurgia

Comorbiditățile asociate au fost evaluate și gestionate conform protocolului prezentat în Tabelul 2. Starea nutrițională a fost îmbunătățită cu o dietă bogată în proteine ​​și calorii și completată cu fier și vitamine. Hipoproteinemia severă a fost corectată prin transfuzie de supliment de aminoacizi sau nutriție parenterală totală. Pacienților cu anemie severă și pacienților care necesită debridare majoră li s-au administrat transfuzii de sânge.

masa 2

Comorbidități asociate și gestionarea lor

Locațiile PrU au fost 23 pe sacrum; 11 pe trohanți; 2 pe toc; și 1 fiecare pe tuberozitate ischială, torace și maleolă laterală. Antibioticele sistemice au fost folosite pentru tratarea sepsisului, avansării celulitei sau a osteomielitei și au fost alese pe baza rezultatelor hemoculturii și a culturilor de biopsie a plăgilor. Proeminențele osoase expuse au fost îndepărtate cu un osteotom. Toate țesuturile necrotice au fost îndepărtate și intervenția chirurgicală a fost efectuată pe un total de 32 PrU de stadiu III și IV (23 sacrale, 7 trohanterice, 1 tuberozitate ischială, 1 torace). Dintre PrU-urile tratate chirurgical, 15 au fost în stadiul III și 17 au fost în stadiul IV. Au fost luate următoarele măsuri generale la toți pacienții: (a) schimbarea posturii la fiecare 2 ore; (b) utilizarea paturilor de apă sau aer; (c) evitarea cutelor în cearșafurile de pat ale pacienților; (d) încurajarea utilizării auto-cateterismului intermitent curat pentru a evita umezirea patului și a corpului. Pacienții cu catetere interioare au fost, de asemenea, învățați cateterizarea intermitentă și au fost încurajați să folosească această metodă; (e) o dietă nutritivă bună; (f) pansament sau pansament antiseptic zilnic și debridarea plăgii preoperator; (g) pacienții au fost învățați să fie predispuși pentru perioade prelungite, astfel încât să poată adopta această postură în perioada postoperatorie.

Îngrijire postoperatorie și urmărire

În plus, principiile generale ale îngrijirii preoperatorii, au fost luate următoarele măsuri: (a) inspecția zilnică a lamboului de către chirurg până când pacientul a fost internat la spital și după externare de către pacient și/sau îngrijitor; (b) poziționarea adecvată pentru a evita orice presiune asupra clapetei și schimbarea posturii/rotirii permise cel mai devreme de 2 săptămâni de intervenție chirurgicală sau mai târziu, în funcție de situația de vindecare a lamboului; (c) cateter intern în timpul intervenției chirurgicale și cel puțin 2 săptămâni postoperator sau până când pacientul a fost lăsat să se întoarcă; (d) ședere permisă după 6 săptămâni; (e) scaun cu rotile adecvat/perne/orteză pentru mobilizare și pentru a evita orice presiune asupra clapetei; (f) monitorizare lunară timp de 3 luni și apoi la 6 luni după operația lamboului; (g) consolidarea principiilor generale de îngrijire pentru pacienți și/sau îngrijitori la fiecare monitorizare pentru a evita orice recidivă.

Rezultatele studiului au fost evaluate la urmărirea de 6 luni utilizând (a) îmbunătățirea generală a stării de sănătate (hemoglobina, albumina serică, proteinele serice totale, bunăstarea), (b) satisfacția pacientului și (c) calitatea vieții globale scoruri (conform scalei analogice vizuale) (10). Satisfacția pacientului a fost evaluată prin următoarele întrebări: (a) Chirurgia a dus la îmbunătățirea bunăstării subiective? (b) A fost pacientul mulțumit de rezultatul final de reabilitare după operație? (c) Operația a dus la îmbunătățirea nivelului de calitate? (d) În ce domenii ale vieții QOL s-a îmbunătățit după operație?

Testul t al studentului pentru eșantioane independente a fost utilizat pentru a compara datele între 2 grupuri de valori, adică la momentul admiterii și la urmărirea de 6 luni. Corecția Bonferroni a fost utilizată pentru a testa semnificația statistică, iar P ≤ 0,01 a fost considerat semnificativ.

Declarație de etică

"Certificăm că toate reglementările instituționale și guvernamentale aplicabile referitoare la utilizarea etică a voluntarilor umani au fost respectate pe parcursul acestei cercetări."

REZULTATE

Tabelul 3

Comparația valorilor hemoglobinei, proteinelor serice, albuminei serice și calității vieții la admitere și la urmărirea de 6 luni

La urmărirea de 6 luni, răspunsul la întrebările despre bunăstarea subiectivă și satisfacția pacientului cu rezultatul reabilitării au fost după cum urmează: 76,7% dintre pacienți au raportat îmbunătățirea bunăstării subiective și 83,3% au fost mulțumiți de rezultatul final de reabilitare după operație. A existat o necroză parțială a lamboului și 3 recurențe ale stadiilor I sau II PU în același loc al intervenției chirurgicale a lamboului. Acestea au fost gestionate în mod conservator și niciuna nu a necesitat reapariția.

DISCUŢIE

Persoanele cu SCI sunt vulnerabile de-a lungul duratei de viață la defalcarea țesuturilor care pot interfera cu reabilitarea inițială în faza acută de recuperare post-traumatică și reintegrarea cu succes în comunități, precum și pot duce la complicații medicale mai grave și au consecințe psihologice profunde. Ulcerele de presiune sunt responsabile pentru costurile fizice, sociale, profesionale și economice (11) și afectează QoL (1). Gestionarea operativă a PrU-urilor profunde permite vindecarea rapidă și reduce riscurile de infecție ulterioară și recurență (8). În studiul de față, am evaluat efectul tratamentului operator al PrU-urilor asupra sănătății generale și a QoL la pacienții cu SCI.

Studiul are unele limitări. Rezultatele nu au fost comparate cu un grup de control la care PrU s-a vindecat conservator sau cu pacienții care trăiesc cu PrU la 6 luni după externare. Chirurgia lamboului a condus la ameliorarea anemiei, hipoalbuminemiei și hipoproteinemiei în prezentul studiu, deși îmbunătățirea generală se poate datora unui efect sumar al abordării noastre cuprinzătoare a terapiei dietetice, transfuziei de sânge și chirurgiei lamboului.

Pacienții cu PrU suferă adesea de anemie și deficiențe proteice serice, care complică tratamentul (6). Anemia interferează cu reabilitarea. Diagnosticul corect este important pentru un tratament adecvat, deoarece anemia este rezultatul incapacității de a utiliza depozite de fier în sistemul reticuloendotelial și nu cu deficit de fier (5,6). Factorii asociați cu hipoalbuminemia includ pierderile de proteine ​​și albumină în exsudatele de PrU și prezența unei stări inflamatorii cronice (12). Produsele invaziei bacteriene și ale descompunerii țesuturilor formează o descărcare urât mirositoare, purulentă, care în sine este distructivă a noului epiteliu. Descărcarea continuă de material proteolizat duce la deficiență de proteine, anemie, fluctuații de temperatură, stare generală de rău și scăderea generală a statutului constituțional (13). Sinteza hepatică a albuminei este, de asemenea, inhibată (5,6). Tratamentul modificărilor proteinelor serice ar trebui să se bazeze pe o terapie dietetică bogată în proteine ​​și calorii (6).

Chirurgia permite vindecarea rapidă a PrU și îmbunătățește considerabil QoL la persoanele cu SCI (19). Nu exclude nicio posibilitate de reapariție, dar are mai multe beneficii (19). Există dovezi că intervenția chirurgicală face posibilă vindecarea ulcerelor existente mai rapid la pacienții cu SCI, îmbunătățirea considerabilă a QoL și creșterea supraviețuirii (20). În prezentul studiu, 83,3% dintre pacienți au fost mulțumiți de rezultatul final de reabilitare după operație. Suntem de acord cu concluziile lui Zogovska și colab. (8) că intervenția chirurgicală obține rezultate bune pe termen lung și facilitează reabilitarea.

CONCLUZII

Intervenția chirurgicală pentru PrU-urile din stadiile III și IV beneficiază pacienții cu SCI în ceea ce privește îmbunătățirea stării generale de sănătate (anemie, hipoproteinemie și bunăstare generală) și QoL.