Întrebare clinică

Cât de eficientă este clomifenul pentru inducerea sarcinii la femeile cu sindromul ovarului polichistic (SOP) care se prezintă ca oligomenoree sau anovulație?

clomifen

Linia de fund

Trei studii mici arată că clomifenul induce sarcina la femeile cu SOP. Pentru fiecare 6 femei tratate, încă 1 vor rămâne însărcinate. Studii recente mai mari care compară agenții mai noi cu clomifenul sugerează că complicațiile sunt rare. Clomifenul ar putea fi mai benefic la cei cu indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 kg/m 2 .

Dovezi

Revizuirea sistematică a ECA ale antiestrogenilor în PCOS 1:

-În 3 ECA (N = 133) care au examinat clomifen (50 până la 250 mg/zi, 1 până la 5 cicluri) versus placebo, rata sarcinii a fost mai mare cu clomifen (20% vs 3%); numărul necesar pentru a trata (NNT) a fost de 6. Nu s-au raportat nașteri vii și avorturi spontane.

-Limitări: eșantion mic, dozare variabilă și număr de cicluri, rată ridicată de abandon, raportare slabă a evenimentelor adverse.

Revizuirea sistematică a medicamentelor sensibilizante la insulină în PCOS 2:

-Într-o analiză de subgrup a clomifenului versus metformină, pentru cei cu IMC ≥ 30 kg/m 2 (2 ECA, N = 500), clomifenul a fost superior metforminei pentru rata sarcinii (NNT = 7) și a nașterilor vii (NNT = 5); pentru cei cu IMC 2 (3 ECA, N = 349), metformina a fost superioară clomifenului pentru sarcină (NNT = 8); efectul asupra nașterilor vii a fost neclar.

-A existat o eterogenitate substanțială în raportarea studiilor despre sarcină și nașteri vii.

-Adăugarea metforminei la clomifen a îmbunătățit ratele de sarcină (NNT = 13; 11 ECA) fără niciun efect asupra natalității.

Context

Majoritatea liniilor directoare recomandă clomifenul ca terapie de primă linie în SOP. 3 - 5

O revizuire sistematică a inhibitorilor de aromatază în SOP (26 ECA, N = 5560) a constatat că letrozolul a îmbunătățit nașterile vii peste clomifen (29% față de 18%, NNT = 10). Întrebări despre raportarea selectivă și cererea de limitare a prejudecății publicării. 4, 6 Letrozolul nu este aprobat pentru infertilitate în Canada.

O revizuire sistematică a 7 ECA nu a demonstrat niciun beneficiu al clomifenului în infertilitatea inexplicabilă. 7

O revizuire sistematică a raportat sindromul de hiperstimulare ovariană a apărut la 2 din 1095 pacienți tratați cu clomifen cu sau fără terapie adjuvantă. 2

Un ECA de 626 femei a raportat 6% sarcini multiple cu clomifen, 0% cu metformină și 3% cu ambele. 8

Metformin singur 2 îmbunătățește ratele de sarcină în comparație cu placebo (NNT = 9).

Implementare

Clomifenul este ieftin, bine tolerat, sigur și eficient. Contraindicațiile includ boli sau disfuncții hepatice, carcinom endometrial, chisturi ovariene (nu PCOS), sângerări uterine nediagnosticate și sarcină. 9, 10 Tratamentul trebuie inițiat la 50 mg zilnic în zilele 2-5 ale ciclului (faza foliculară) și continuat timp de 5 zile consecutive, cu creșteri de 50 mg în ciclurile următoare, dacă persista anovulația. Societatea obstetricienilor și ginecologilor din Canada 3 și Food and Drug Administration 10 recomandă 100 mg sau mai puțin, dar până la 250 mg este utilizat în unele practici de specialitate. 11 Ovulația poate fi confirmată cu un nivel de progesteron seric luteal> 25 nmol/L. La femeile care ovulează, 52% fac acest lucru luând 50 mg, 22% luând 100 mg și mai puține cu creșteri ulterioare. 11 Femeile anovulatoare trebuie tratate timp de 6 cicluri înainte de a lua în considerare metode alternative de inducție a ovulației. 12

Note

Instrumente pentru practică

Instrumente pentru practică articolele din Canadian Family Physician (CFP) sunt adaptate din articolele publicate pe site-ul web al Colegiului Medicilor de Familie din Alberta (ACFP), care rezumă dovezile medicale cu accent pe probleme de actualitate și informații care modifică practica. Rezumatele ACFP și seriile din PCP sunt coordonate de Dr. domnul Michael Allan, iar rezumatele sunt coautorate de cel puțin un medic de familie practicant și sunt evaluate de colegi. Feedbackul este binevenit și poate fi trimis la ac.cpfc@ecitcarprofsloot. Articolele arhivate sunt disponibile pe site-ul ACFP: www.acfp.ca.

Note de subsol

Opiniile exprimate articolele din Instrumente pentru practică sunt cele ale autorilor și nu reflectă neapărat perspectiva și politica Colegiului medicilor de familie din Alberta.