Controverse, principii și elemente esențiale ale nutriției enterale și parenterale la pacienții cu boli critice

Sukhminder Jit Singh Bajwa, Sachin Gupta
Departamentul de Anestezie și Terapie Intensivă, Colegiul și Spitalul de Medicină Gian Sagar, Banur, Punjab, India

Data publicării web6-Iul-2013

adresa de corespondenta:
Sukhminder Jit Singh Bajwa
Departamentul de Anestezie și Terapie Intensivă, Colegiul și Spitalul de Medicină Gian Sagar, Ram Nagar, Banur, Casa No-27-A, Ratan Nagar, Tripuri, Patiala - 147 001, Punjab
India

Sursa de asistență: Nici unul, Conflict de interese: Nici unul

DOI: 10.4103/2278-019X.114731

Managementul nutrițional la bolnavii critici este întotdeauna o sarcină dificilă, deoarece malnutriția poate avea un impact direct asupra prognosticului. Pe lângă evaluarea necesității nutriționale, trebuie să se acorde atenția cuvenită bolii grave și comorbidităților de bază. Evaluarea nutrițională trebuie individualizată, iar un plan nutrițional ar trebui formulat prin implicarea unui nutriționist dedicat. Inițierea timpurie a nutriției îmbunătățește cu siguranță rezultatul la pacienții cu boli critice. Faptele și principiile nutriției enterale și parenterale trebuie diseminate în rândul tuturor medicilor și personalului medical care lucrează în unitățile de terapie intensivă. Majoritatea controverselor vechi legate de nutriția parenterală și enterală au fost soluționate cu intervenția diferitelor comitete naționale și internaționale, cum ar fi Alliance și Espen. Tulburările nutriționale, cum ar fi malnutriția, supraalimentarea și echilibrul energetic negativ sunt puternic asociate cu creșterea morbidității și mortalității. Nutriția enterală, deși este întotdeauna preferată, poate fi întotdeauna completată cu nutriție parenterală, astfel încât să se optimizeze nutriția și starea energetică la pacienții cu boli critice.

Cuvinte cheie: Pacienți grav bolnavi, nutriție enterală, nutriție parenterală


Cum se citează acest articol:
Bajwa SJ, Gupta S. Controverse, principii și elemente esențiale ale nutriției enterale și parenterale la pacienții cu boli critice. J Med Nutr Nutraceut 2013; 2: 77-83

Cum se citează această adresă URL:
Bajwa SJ, Gupta S. Controverse, principii și elemente esențiale ale nutriției enterale și parenterale la pacienții cu boli critice. J Med Nutr Nutraceut [serial online] 2013 [citat 19 decembrie 2020]; 2: 77-83. Disponibil de la: https://www.jmnn.org/text.asp?2013/2/2/77/114731

O alimentație bună este esența supraviețuirii și a bunăstării la pacienții cu probleme critice. În țările în curs de dezvoltare precum India, multe boli apar din cauza consecinței directe a malnutriției. Acest scenariu clinic se accentuează la bolnavii critici. Malnutriția este prevalentă la adulții spitalizați de toate vârstele în intervalul 20-69%, prevalența crescând la 40% la pacienții cu boli critice. [1], [2], [3], [4] Malnutriția nu se limitează doar la tipul și gravitatea bolii, timpul în care pacientul rămâne în spital are un impact direct asupra riscului de malnutriție. [1], [2], [3], [4] Infecția, leziunile și sepsisul conduc la o stare hipercatabolică la pacienții cu probleme critice. Situația clinică este înrăutățită de o insuficiență organică specifică sau multiplă care duce la creșterea necesarului de energie. [3], [4], [5], [6] Problema este agravată de faptul că pacienții nu sunt capabili să utilizeze substraturile energetice oferite acestora din cauza anomaliilor metabolice care duc la pierderea rapidă a greutății corporale în general și la pierderea slabei masa corporală în special. [7]

De fapt, rolul sprijinului nutrițional la bolnavii critici nu ar trebui să fie subestimat. Din diferite studii clinice s-a dedus că pierderea masei musculare slabe de 10% este considerată semnificativă, pierderea de 20% este critică, iar pierderea de 30% este invariabil letală. [8] Lipsa sau alimentația inadecvată duce la o stare de foame. Insulta nutrițională majoră este suportată de mușchii scheletici, deoarece aceștia sunt primii care sunt catabolizați pentru ca gluconeogeneza să genereze energia atât de necesară. Țesutul activ din punct de vedere metabolic sintetizează proteine ​​importante, cum ar fi proteinele enzimei hepatice, enzimele tubulare renale și proteinele din mucoasa gastro-intestinală, care ajută la furnizarea unui sprijin nutrițional suplimentar. [8] Acest mecanism endogen ajută la trecerea peste criza ușoară până la moderată în partea inițială a bolii critice, dar în cazul bolilor debilitante severe, acest mecanism devine contraproductiv și poate contribui, de fapt, la creșterea morbidității și mortalității. [9]

Metodologia de întreținere nutrițională a bolnavilor cu probleme critice s-a schimbat în ultimele două decenii, conceptul de hiper-alimentație s-a estompat treptat și a cedat locul unui concept de hrană mai pragmatic și restrâns. Abordările nutriționale actuale sunt ghidate de principii bazate pe dovezi și pot fi rezumate pe scurt după cum urmează:

Malnutriția poate avea un impact drastic asupra stării fiziologice și clinice generale a bolnavilor critici. Cu toate acestea, morbiditatea malnutriției poate fi descrisă în termeni de efecte specifice și nespecifice asupra sănătății unui pacient grav. [2], [13], [14], [15] Aceste fapte includ, dar nu se limitează la:

  • Dehiscența plăgii
  • Slabă vindecare
  • Defalcarea anastomozei chirurgicale
  • Răspuns imun slab la infecție.

  • Efecte nespecifice
    • Sistemul nervos central: apatie, somnolență, incapacitate de a elimina secrețiile. Acest lucru s-ar putea datora alterării compoziției aminoacizilor care rezultă din lipsa nutrițională.
    • Masa musculară slabă: Datorită neo-glucogenezei, apare o pierdere substanțială a masei musculare, ceea ce duce la creșterea muncii de respirație. Poate duce la o situație clinică dificilă de dependență a ventilatorului.
    • Sepsis: Privarea nutrițională în setarea sepsisului poate duce la sindromul disfuncției multi-organe și la eșec, iar greutatea maximă este suportată de ficat și rinichi.

    • principiile

    O stare hipercatabolică predomină în perioadele de stres, cum ar fi sepsis, traume și boli critice. Pentru a contracara aceste stări fiziopatologice, apare o secreție crescută de catecolamine și glucagon care duce la o stare relativă de rezistență la insulină. [16] Intoleranța la glucoză rezultată duce la o absorbție și utilizare slabă a substratului de glucoză. Organismul răspunde derivând energie din descompunerea proteinelor, mai degrabă decât din carbohidrați și grăsimi. În cele din urmă, gluconeogeneza și lipoliza se instalează pentru a furniza glucoza din defalcarea musculară. Corpurile cetonice se formează și în această perioadă, deoarece sunt derivate din acizi grași liberi. Un alt factor important care contribuie la descompunerea masei corporale slabe este eșecul ficatului de a produce corpuri cetonice și de a utiliza acizi grași pentru producerea de calorii. [17], [18]

    Momentul potrivit pentru inițierea sprijinului nutrițional în Unitatea de terapie intensivă (UTI) este foarte important în menținerea mediului fiziologic. Următoarele recomandări se bazează pe suport științific, care determină momentul potrivit pentru a începe suplimentarea nutrițională la pacienții cu boli critice. [19], [20]

    • Conform recomandărilor actuale, susținerea nutrițională precoce este susținută la pacienții cu boli critice.
    • Stabilizarea hemodinamicii, corectarea fluidelor, electroliților și anomaliilor bazei acide ar trebui să aibă prioritate față de nutriție
    • În mod normal, un adult mediu [21], [22] Acesta cuprinde în principal o combinație de evaluări clinice și constatări de laborator, cum ar fi:

    • Istoric și examen clinic
      1. Istoricul medical și chirurgical al bolilor actuale și anterioare.
      2. Dovezi de malnutriție energetică proteică, anemie, deficiențe de vitamine etc.
    • Măsurători antropometrice
      1. Include măsurarea înălțimii și a greutății corporale.
      2. Pacienții cu afecțiuni critice pot avea greutate normală, în ciuda pierderii semnificative de masă musculară slabă din cauza retenției de apă.
    • Date biochimice
      1. Albumina serică-indicator al depozitelor de proteine ​​viscerale și somatice. Amintiți-vă, S. albumina poate scădea din cauza i.v. rapidă, perfuzie/suprahidratare. În al doilea rând, nivelul plasmatic nu crește timp de 4-5 săptămâni după înlocuirea nutrițională, astfel încât albumina nu este un bun marker pentru o stare nutrițională îmbunătățită după inițierea sprijinului nutrițional.

    Necesarul de calorii poate crește în condiții stresante și catabolice. Factorii de stres Calvin Long sunt necesari pentru a calcula cerința exactă în aceste condiții, ca în stările clinice, cum ar fi sepsisul și chirurgia majoră, necesarul de calorii este de 1,3 ori HB, în timp ce este de 1,5 ori HB pentru sepsisul complicat și arsurile [23], [24]

    Calorimetre indirecte

    Acest lucru necesită măsurarea consumului de oxigen al pacientului (VO 2), a producției de dioxid de carbon (VCO 2) și a ventilării minuscule. Cheltuielile de energie de repaus sunt astfel calculate ca REE (kcal/min) = 3,94 (VO 2) + 1,1 (VCO 2) și REE (kcal/zi) = REE × 1440.

    Oferă o metodă destul de precisă pentru măsurarea necesităților de calorii, deși este costisitoare și consumă mult timp. La FiO 2 ridicat (0,6), această metodă poate fi nesigură. În practica actuală, se începe inițial cu 25 kcal/kg/zi din care 20% sunt proteine, 30% sunt grăsimi și 50% sunt carbohidrați. Proteinele și carbohidrații furnizează 4 kcal/g, iar grăsimile oferă 9 kcal/g.

    Metodele de nutriție enterală și parenterală au fost utilizate pe scară largă de când a început conceptul de sprijin nutrițional în UCI. Ambele metode pot satisface nevoia de nutriție a unui pacient, dar este preferat în general modul enteral. [24], [25] Unele puncte cheie decisive care trebuie luate în considerare la inițierea nutriției pacientului sunt:

    • Nutriția parenterală modifică compoziția corpului și crește fluxul de sânge în intestin.
    • Steatoza este destul de frecventă în cazul nutriției parenterale.
    • Datorită lipsei de stimulare a intestinului, pot exista leziuni ale integrității funcționale și structurale și ale funcției imune reduse. IgA este, de asemenea, scăzută la pacienții hrăniți parenteral.
    • Alimentarea parenterală trebuie oprită de îndată ce pacientul acceptă alimentarea enterală.

    Hrănirea enterală este metoda preferată de sprijin nutrițional la pacienții cu boli critice. Cu toate acestea, în unele circumstanțe, nutriția enterală poate să nu fie fezabilă și pacienții trebuie să fie susținuți cu nutriție parenterală. Câteva indicații comune de nutriție enterală pot fi enumerate ca mai jos.

    În linii mari, principalele indicații ale nutriției enterale pot fi enumerate ca: [26], [27]

    • Pacient adult adecvat hrănit, cu aport oral slab timp de 7-10 zile.
    • Pacienți subnutriți cu aport oral slab timp de 3-5 zile.
    • Pacientul nu este capabil să ia hrană adecvată pe cale orală.
    • Fistula enterocutanată cu ieșire [27], [28], [29]

    Hrănirea gastrică

    Hrănirea gastrică este destul de benefică, deoarece stomacul este organul principal care ajută la inițierea digestiei. Pe lângă faptul că ajută la sterilizarea conținutului gastric, secrețiile gastrice ajută și la diluarea încărcăturii gastrice pentru ao face izo-osmolar. Cu toate acestea, atonia gastrică și un risc mai mare de a dezvolta pneumonită de aspirație sunt câteva dezavantaje asociate hrănirii gastrice.

    Hrănirea duodenală

    Această metodă de hrănire este foarte confortabilă pentru pacient și, de asemenea, reduce riscul de pneumonie de reflux și aspirație. Posibila deplasare a tuburilor noi și înguste utilizate în aceste zile cu ușurință în arborele traheo-bronșic este una dintre limitările sale principale.

    Hrănirea jejunală

    Este cea mai des utilizată metodă de hrănire enterală din întreaga lume. Permite utilizarea completă a intestinului în ciuda ileusului care implică stomacul și intestinul gros. Principalul dezavantaj în stabilirea accesului de hrănire jejunală este dificultatea de a ghida tuburile cu alezaj fin prin pilor în intestinul subțire. Această limitare poate fi depășită cu ușurință prin efectuarea de preferință a procedurii sub îndrumare fluoroscopică.

    Inițierea nutriției enterale

    Pentru început, perfuzați ser fiziologic echivalent cu hrana orară care se propune să fie administrată peste 1 oră. Apoi fixați tubul NG timp de 30 de minute, după care faceți aspirația. Dacă aspiratul este [30], [31]

    Furaje lichefiate sau blenderizate

    Acest tip de hrană enterală conține lapte, zer, caș, suc de fructe, proteine ​​praf, glucoză și cartofi lichidați, orez și legume. Se adaugă apă pentru a face volumul dorit și pacientul este hrănit cu 200 ml la fiecare două ore. Diareea poate fi o problemă, dar poate fi ușor controlată.

    Hrana enterală nu este gratuită fără complicațiile asociate, care trebuie ținute în considerare în timpul fazei de inițiere și întreținere a hrănirii la pacienții cu boli critice. [32 ] Acestea includ:

    • Pneumonie de retenție gastrică, vărsături și aspirație.
    • Diaree; cu toate acestea, poate fi controlat prin reducerea cantității la jumătate și, de asemenea, prin reducerea la minimum a lactozei din furaje, evitând alimentarea în bolus și utilizarea furajelor izotonice. Hrănirea nu trebuie niciodată oprită complet, ci mai degrabă trebuie continuată, oferind cantități mici.
    • Probleme mecanice - tuburile cu alezaj mic se pot obstrucționa cu ușurință și sunt greu de asigurat la pacienții obezi. [33]

    Nutriția parenterală a fost utilizată foarte selectiv din cauza multor mituri, controverse și complicații asociate cu utilizarea sa. Cu toate acestea, datele științifice au înăbușit majoritatea acestor preocupări și, ca atare, au devenit o parte inseparabilă a practicilor nutriționale moderne de îngrijire intensivă din zilele noastre. Utilizarea judicioasă a nutriției parenterale este asociată cu un rezultat bun la pacienții cu afecțiuni critice, dar indicațiile nutriției parenterale trebuie urmate în mod strict.

    Nutriția parenterală este preferată în următoarele stări clinice: [20], [34], [35]

    • Când intestinul nu funcționează
    • Chirurgie la nivelul intestinului care previne hrănirea enterală
    • Sindromul intestinului scurt
    • Fistula enterocutanată> 500 ml
    • Pancreatită necrotizantă/supurativă
    • Ileus prelungit
    • Arsuri majore.

    Nutriția parenterală este dată în general prin vena centrală. Este întotdeauna mai bine să păstrați o linie dedicată nutriției parenterale totale (TPN). Venele periferice pot fi utilizate pentru administrarea TPN, dar prezintă un risc mai mare de trombo-flebită datorită hiperosmolarității soluțiilor de TPN.

    • Dextroza furnizează 4 kcal/g. Formează componenta glucidică a TPN.
    • Soluția lipidică furnizează 9 kcal/g. Sursa principală de acizi grași este boabele de soia. Este disponibil sub formă de emulsie de 10% sau 20% grăsime.
    • Soluțiile de aminoacizi (AA) conțin 40-50% din AA esențiale și 50-60% din AA neesențiale. Conținutul de proteine ​​este calculat prin înmulțirea conținutului de azot în g cu 6,2. Pacienților cu encefalopatie hepatică li se administrează concentrația mare de AA cu lanț ramificat. Pacienților cu insuficiență renală li se administrează soluții bogate în AA concentrată și L-Histidină.

    Toate cele trei componente pot fi administrate separat sau toate într-o singură soluție. De asemenea, este disponibilă o soluție două în unu cu grăsime perfuzată separat. Osmolaritatea 3-în-unu este foarte mare și este de aproximativ 980 mosmol/l.

    Este obligatoriu să se monitorizeze pacientul în timpul administrării TPN deoarece poate duce la diverse complicații potențiale. Prin urmare, monitorizarea următorilor parametri este extrem de esențială în timpul administrării TPN la pacienții cu afecțiuni critice.

    • Semnele vitale.
    • Profil biochimic bazal, număr total de sânge, număr de trombocite.
    • S. calciu, fosfor, fosfat alcalin, pH și analiza gazelor arteriale din sânge (ABG).
    • O dată pe săptămână nivelul seric al transferinei, prealbuminei și proteinei de legare a retinolului.

    Trebuie luate măsuri de precauție adecvate în timpul administrării TPN, deoarece este, de asemenea, asociat cu unele complicații potențiale, cum ar fi: [36]

    1. Complicație metabolică
      • Hiperglicemie - este cea mai frecventă complicație. Este mai frecvent atunci când se utilizează soluții de dextroză 50%. Este mai bine să începeți perfuzia cu insulină într-o linie separată pentru a menține glicemia între 150 mg/dl și 200 mg/dl. Hiperglicemia necontrolată poate duce la comă hiperosmolară necetotică sub formă de obtundare mentală fără acidoză și niveluri de zahăr din sânge cuprinse între 450 mg/dl și 1000 mg/dl.
      • Hipoglicemia poate apărea dacă TPN este oprit brusc. Ca rezultat, ar trebui întotdeauna modificat încet.
      • Hipomagneziemie
      • Hipofosfatemie - poate duce la obtundare mentală și comă. De asemenea, poate provoca hemoliză, rabdomioliză și insuficiență cardiacă.
    2. Disfuncție hepatică

    Invariabil apare creșterea transaminazei serice și a fosfatazei alcaline. Disfuncția hepatică poate fi atribuită produselor de descompunere a AA și endotoxinelor bacteriene, administrării excesive de carbohidrați, prezenței sepsisului complicat. Infecție legată de cateter

    Sepsisul legat de cateter este cea mai dezastruoasă complicație care poate fi bacteriană, fungică sau ambele. De asemenea, poate apărea tromboza venei subclavii, care are o incidență de 2-5%. Soluția hipertonică poate agrava situația clinică. Cateterele polivinilice sunt mai susceptibile de a provoca tromboză decât cateterul cu siliciu. Bolile coexistente precum sepsisul sau malignitatea pot duce la o stare hipercoagulabilă care favorizează tromboza.

    Sprijinul nutrițional în terapia intensivă este extrem de dificil, deoarece există o variabilitate ridicată în fiziopatologii și comorbidități ale pacienților cu afecțiuni critice. Pe lângă examinarea indicațiilor pentru nutriția enterală sau parenterală, trebuie luați în considerare și alți factori, în funcție de starea funcțională a organului. Conceptele nutriționale în diferite patologii ale bolii pot fi rezumate după cum urmează:

    Problemele nutriționale sunt de primă importanță la bolnavii critici, deoarece influențează direct și indirect rezultatul într-un astfel de subgrup al populației. Nutriția enterală este întotdeauna metoda preferată de nutriție la bolnavii critici, dar poate să nu atingă obiectivele nutriționale dorite. Deoarece o astfel de suplimentare cu nutriție parenterală devine o necesitate gravă în majoritatea bolnavilor critici. Evaluarea consumului de energie și de calorii este, de asemenea, extrem de esențială pentru a preveni orice supraalimentare sau subalimentare la pacienții cu boli critice, care poate avea, de asemenea, un impact asupra morbidității și mortalității.