Abstract

Clapetele perforatoare devin din ce în ce mai frecvente și, pe măsură ce se dezvoltă tehnici de subțiere primare, nevoia de conturare secundară a clapelor scade. Cu toate acestea, multe proceduri reconstructive de clapetă încorporează încă dezvăluiri secundare pentru a îmbunătăți rezultatele funcționale și estetice. Excizia directă, liposucția, rasul țesutului cu un aparat de ras artroscopic al cartilajului și altoirea pielii sunt cele patru metode majore utilizate pentru debulkingul secundar. Excizia directă se aplică în principal în clapete în care pielea este redundantă, chiar dacă volumul nu este excesiv. Cu toate acestea, datorită intervalului limitat de excizie, se recomandă efectuarea unei excizii etapizate. Liposucția poate reduce cantitatea de țesut subcutanat al lamboului și poate proteja pediculii vasculari. Cu toate acestea, principalul dezavantaj al acestei metode este capacitatea sa limitată de a îndepărta țesuturile fibrotice, pentru care utilizarea unui aparat de ras poate fi mai convenabilă. Principalul dezavantaj al utilizării unui aparat de ras este că este dificil să îndepărtați simultan excesul de piele. Grefarea pielii permite îndepărtarea unui exces de țesut suficient pentru a recupera conturul membrului normal și pentru a îmbunătăți potrivirea culorii, facilitând rezultate estetice excelente.

INTRODUCERE

EXCIZIE DIRECTĂ

Excizia directă poate fi aplicată în principal în clapete unde volumul nu este excesiv, dar pielea este redundantă. În astfel de cazuri, liposucția se efectuează în general, dar grăsimea sau mușchii pot fi, de asemenea, parțial excizați dacă lamboul are țesut subcutanat sau țesut muscular excesiv. Dacă țesutul lamboului este excizat prea devreme după operație, riscul de necroză al lamboului crește. Excizia pediculelor sau perforatoarelor trebuie făcută cu atenție, deoarece acest lucru poate provoca și necroza lamboului. Autorii recomandă excizia directă a țesutului lamboului redundant cu incizia lamboului de-a lungul axei lungi. Nu se recomandă efectuarea inciziei pe tipul clapetei sub formă de U sau V. Dacă este necesară excizia în mai multe direcții, se recomandă o excizie etapizată, cu un interval de cel puțin 6 luni între fiecare procedură (Fig. 1).

secundară

Un pacient a fost supus unei operații de clapă anterolaterală (ALT) pentru a acoperi o rană deschisă cauzată de excizia melanomului malign pe călcâiul drept. (A) Imagine brută la 6 luni după efectuarea operației de clapetă fără ALT. Pacientul s-a plâns de disconfortul purtării pantofilor din cauza clapei voluminoase, precum și de nemulțumirea estetică. (B) Excizia directă a fost efectuată pentru dezvăluirea secundară. Clapeta a fost excizată de-a lungul axei lungi și țesutul subcutanat a fost direct excizat. (C) A fost îndepărtat un țesut subcutanat suficient pentru a îmbunătăți conturul lamboului, lăsând 5 mm de țesut chiar sub lambou pentru a preveni necroza și depresia pielii. (D) Imagine brută la 1,5 luni după dezvăluirea secundară. Pacientul nu s-a mai plâns de dificultăți funcționale, iar zona părea estetic satisfăcătoare.

LIPOSUCȚIE

Un pacient a fost supus unei operații cu clapă anterolaterală (ALT) liberă pentru a acoperi o fractură deschisă pe tibia dreaptă. (A) Imagine brută la 6 luni după efectuarea operației de clapetă ALT. Clapeta voluminoasă nu îndeplinea standardele estetice. (B) Imagine făcută după injectarea de lichid tumescent în jurul clapei pentru dezvelire secundară utilizând liposucție. Lichidul trebuie injectat uniform pe tot stratul de grăsime subcutanat al clapetei, până când conturul clapei începe să se întărească și culoarea pielii începe să se înmoaie. (C) A fost realizată o imagine grosieră după dezvăluirea secundară, arătând un rezultat estetic excelent.

Un pacient a suferit o operație de lambou liber cu perforator circumflex superficial al arterei iliace (SCIP) pentru a acoperi o plagă deschisă pe dorsul piciorului drept cauzată de o arsură. (A) Imagine brută făcută la 6 luni de la operația de clapetă SCIP free. Clapeta voluminoasă a limitat dorsiflexia și a cauzat disconfort la purtarea pantofilor. (B) Imagine brută făcută la 6 luni de la dezvăluirea secundară utilizând liposucția asistată electric. Necroza parțială a pielii a fost observată după procedura de dezmembrare, dar a fost recuperată fără o procedură suplimentară.

Un pacient a fost supus unei intervenții chirurgicale de lambou fără coapsă anterolaterală (ALT) pentru a acoperi o rană deschisă care a apărut din cauza necrozei pielii de pe dorsul piciorului drept după celulită. (A) Imagine brută făcută la 6 luni de la intervenția chirurgicală cu lambou liber ALT. Pacientul s-a plâns de disconfort la purtarea pantofilor din cauza clapei voluminoase. (B) Imagine brută la 15 zile după dezvăluirea secundară utilizând liposucție asistată cu ultrasunete. A fost sigur să se excizeze doar o parte a axei lungi după liposucție.

RASAT DE ȚESUTURI CU RASAT DE CARTILAJ ARTROSCOPIC

Rasul țesutului cu un aparat de bărbierit artroscopic poate fi mai convenabil decât liposucția pentru îndepărtarea țesuturilor fibrotice [11,12]. Această metodă este utilă în special în zonele capului și gâtului tratate cu radioterapie. La conturarea lamboului cu un aparat de ras, trebuie lăsați 3-5 mm de țesut subcutanat pentru a preveni sângerarea, necroza pielii și depresiile [11]. Funcționarea în modul oscilant este mai convenabilă decât în ​​modul rotativ, iar tipul aparatului de bărbierit ar trebui să fie orientat în jos în timpul operației [3]. Tăierea zonei pediculului trebuie evitată pentru a preveni hemoragia. Dezavantajul acestei metode este că este dificil de îndepărtat pielea excesivă în același timp. Îndepărtarea simultană a pielii este foarte probabil să ducă la necroză a pielii, deoarece microvasele hipodermice sunt îndepărtate împreună. Pielea excesivă se poate contracta în timpul procesului de vindecare, deci se recomandă excizia dacă pielea redundantă este încă vizibilă la 3 săptămâni după bărbierire (Fig. 5) [11,12].

Imaginea unui aparat de ras artroscopic pentru cartilaj utilizat în procedurile de dezmembrare secundară. (A) Piesa de mână a aparatului de bărbierit artroscopic. (B) Imagine mărită a vârfului.

PREZENTAREA PIELEI

Complicațiile frecvente după operațiile de lambou liber includ volumul excesiv de lambou, culoarea inconsistentă a pielii, flexibilitatea redusă a suprafeței pielii și senzația redusă a pielii. În teorie, un clapet liber poate fi subțire de 3-4 mm, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil. Măsurile secundare, cum ar fi excizia în etape și liposucția, pot rezolva aceste complicații într-un anumit grad, dar rezultatele reușite pot să nu fie posibile într-o operație într-o singură etapă. Liposucția și excizia necesită lăsarea a cel puțin 5 mm de țesut pentru a evita necroza lamboului, care poate părea groasă în zone precum capul, gleznele și dorsul piciorului. O altă modalitate de a reduce excesul din lambou este de a îndepărta toate straturile de piele din lambou, urmată de îndepărtarea grăsimii sau a țesuturilor musculare de sub lambou și re-altoirea pielii lamboului, care se poate face într-o singură etapă [13.14].

Excizia directă a țesutului subcutanat și a grăsimii din stratul fascial trebuie efectuată după aplicarea unui garou și recoltarea pielii cu grosime completă din lambou. Excizia tangențială se efectuează pe partea musculară a lamboului miocutanat, dacă este necesar. Turnichetul este slăbit pentru a confirma vascularizația patului primitor prin prezența a numeroase pete de sângerare punctiformă în zona lamboului decolorat. Pediculii vasculari pot fi bine conservați dacă stratul fascial este inclus în lambou atunci când este ridicat și dacă fascia este lăsată pe loc după îndepărtarea țesuturilor subcutanate [15]. Altoirea pielii recoltate cu grosime completă pe suprafața brută a fasciei se efectuează după hemostază. Procedura de altoire a pielii cu grosime completă permite îndepărtarea suficientă a excesului de țesut pentru a recupera conturul membrului normal și pentru a îmbunătăți potrivirea culorii, permițând rezultate estetice excelente. Pielea își menține, de asemenea, moliciunea și flexibilitatea, deoarece clapa păstrează stratul fascial [16]. Rezultatele senzoriale, verificate prin discriminarea în 2 puncte, au fost, de asemenea, raportate a fi îmbunătățite (Fig. 6).

Un pacient a fost supus unei proceduri de lambou fără coapse anterolaterale (ALT) pentru a acoperi o rană deschisă cauzată de necroză cutanată pe dorsul piciorului drept după traumatism. (A) Imagine brută făcută la 6 luni de la intervenția chirurgicală cu lambou liber ALT. Pacientul s-a plâns de disconfort la purtarea pantofilor din cauza clapei voluminoase. (B) Dezvelirea a fost efectuată după recoltarea pielii cu grosime completă din clapetă. Vascularizația patului primitor a fost confirmată prin verificarea prezenței a numeroase pete de sângerare cu precizie pe zona lamboului decolorat. (C) Imagine brută făcută la 6 luni după dezvelirea secundară folosind o grefă de piele cu grosime totală. Se poate observa că conturarea s-a îmbunătățit, iar pacientul nu s-a mai plâns de disconfort funcțional.

CONCLUZII

Probleme funcționale și estetice pot apărea din cauza grosimii lamboului după o intervenție chirurgicală reconstructivă a lamboului, iar dezvăluirea secundară poate contribui la îmbunătățirea rezultatelor. Această lucrare a sugerat utilizarea a patru dintre numeroasele metode de conturare secundară (Tabelul 1). Folosirea unei clape subțiri poate fi ideală pentru operație, dar când este imposibilă, dezactivarea clapetei secundare poate îmbunătăți atât rezultatele funcționale, cât și cele estetice.

tabelul 1.

Avantajele și dezavantajele metodelor utilizate pentru conturarea secundară

MethodAdvantage Dezavantaj
Excizia directăUtil când volumul nu este excesiv și pielea este redundantăRiscul de necroză a lamboului
LiposucțiaReduce cantitatea de țesut subcutanat de-a lungul lamboului și protejează pediculii vasculariCapacitate limitată de a îndepărta țesuturile puternic fibroase
Ras de tesut cu un aparat de ras artroscopic pentru cartilajMai convenabil decât liposucția pentru îndepărtarea țesuturilor fibroticeGreu de îndepărtat pielea excesivă în același timp
Altoirea pieliiPermite îndepărtarea țesutului excesiv într-o operație într-o singură etapăNecroza pielii

Note de subsol

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.

Aprobare etică

Studiul a fost realizat în conformitate cu principiile Declarației de la Helsinki.

Consimțământul pacientului

Pacienții au acordat consimțământul scris în scris pentru publicarea și utilizarea imaginilor lor.