Lileth Mondok, MD

Dr. Mondok este profesor asistent, Departamentul de Neurologie, Divizia de Neurologie a Copilului, Spitalul de Copii din Wisconsin, Colegiul Medical din Wisconsin, Milwaukee.

oculare

Sudeshna Mitra, MD

Dr. Mitra este medic personal, neurologie pediatrică, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio.

O fetiță de 12 ani este trimisă la cabinet după ce un examen ocular dilatat de rutină prezintă leziuni neobișnuite ale retinei. Copilul are dureri de cap în ultimii 2 ani, care sunt descriși ca fiind în cea mai mare parte la vârf, fără alte simptome asociate de vărsături. Durerile de cap sunt intermitente și de obicei ameliorate cu ibuprofen.

CAZUL

O fetiță de 12 ani este trimisă la cabinet după ce un examen ocular dilatat de rutină prezintă leziuni neobișnuite ale retinei (Figura 1). Copilul are dureri de cap în ultimii 2 ani, care sunt descriși ca fiind în cea mai mare parte la vârf, fără alte simptome de vărsătură asociate. Durerile de cap sunt intermitente și de obicei ameliorate cu ibuprofen.

Istorie de familie

Mama fetei are antecedente de tumoare cerebelară și criză hipertensivă, care au fost diagnosticate după ce au prezentat o criză la sfârșitul anilor '20. Bunica maternă a avut o moarte subită, la sfârșitul anilor '20, de hernie transforaminală din cauza unei mase cerebeloase.

Mamei pacientei i s-a diagnosticat o tulburare genetică prin teste genetice specifice, având în vedere constelația ei de simptome. Din cauza acestui istoric familial, pacientul a fost atent monitorizat pentru a vedea dacă va dezvolta semne și simptome ale bolii pe măsură ce crește.

Examen fizic

La examinarea fizică, tensiunea arterială a pacientului a fost de 122/64 mmHg. Nu avea nici un stigmat neurocutanat. Examenul ei neurologic nu a fost remarcabil cu acuitatea vizuală normală.

Pe baza istoricului familial semnificativ, a fost realizată imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului, ceea ce era normal. Revizuirea RMN-ului creierului mamei sale dezvăluie indicii pentru diagnostic (Figura 2).

Diagnostic diferentiat

Ochii sunt denumiți în mod obișnuit „ferestre” ale creierului. În acest caz, acestea oferă un indiciu important pentru diagnosticul pacientului. Leziunea retiniană prezentată în Figura 1 prezintă o tumoare vasculară a ochiului cu vase proeminente de hrănire. Această descriere este în concordanță cu un hemangioblastom retinal, cunoscut și sub numele de angiom retinal.

RMN-ul creierului mamei sale ilustrează o leziune chistică în emisfera cerebeloasă dreaptă cu un mic nodul mural în periferie. Leziunile cerebrale cu această descriere pot fi fie un astrocitom pilocitar, fie un hemangioblastom. Tumorile de fosă posterioară sunt frecvente în copilărie și au caracteristici distincte în neuroimagistică pentru a ajuta la diagnostic. Anumite tumori sunt uneori asociate cu boli sistemice sau sindroame neurologice care necesită diagnostic precoce nu numai pentru gestionarea adecvată a tumorii, ci și pentru supravegherea și anticiparea altor manifestări potențiale (Tabelul 1 1).

Complicațiile tumorilor foselor posterioare depind în mare măsură de localizarea lor. Hidrocefalia acută din blocarea fluxului de lichid cefalorahidian este o complicație importantă care necesită recunoaștere promptă. Neuropatiile craniene și alte deficite ale trunchiului cerebral sunt, de asemenea, manifestări frecvente pentru tumorile care comprimă sau se infiltrează în aceste structuri. Ataxia și instabilitatea mersului sunt proeminente în cazul leziunilor cerebeloase.

Prezența hemangioblastoamelor în ochi și sistemul nervos central ridică suspiciunea pentru boala Hippel-Lindau (vHL). Diagnosticul este susținut în continuare de tiparul de moștenire autosomal dominant. Pacienta a fost supusă testării genetice pentru gena vHL, care a arătat mutații compatibile cu diagnosticul și mutații genetice similare cu cele ale mamei sale.

Discuţie

Boala Von Hippel-Lindau este o tulburare autosomală dominantă cauzată de o mutație a genei supresoare tumorale vHL de pe cromozomul 3, rezultând tumori benigne și maligne. O anomalie a genei vHL este prezentă la 1 din 36.000 de persoane. 2 Persoanele afectate se pot manifesta la orice vârstă, dar cel mai frecvent între 18 și 30 de ani.

Boala a fost descrisă inițial de Eugen von Hippel și Arvid Lindau la începutul anilor 1900. 3 Gena vHL codifică o proteină numită pVHL, care joacă un rol în suprimarea tumorii. În cazul pVHL anormal sau absent, pot exista angiogeneza necontrolată și creșterea tumorii în țesutul sensibil care duce la tumorile distinctive ale bolii. 4

Manifestările clinice ale bolii vHL includ hemangioblastoamele creierului și ale coloanei vertebrale; angioame retiniene; carcinoame cu celule renale cu celule limpezi; feocromocitoame; tumori ale sacului endolimfatic al urechii medii; tumori pancreatice; și cistadenomele papilare ale epididimului și ale ligamentului larg (Tabelul 2 2.5). Diagnosticul clinic se poate face dacă există 1 manifestare majoră a bolii VHL la pacienții cu antecedente familiale pozitive sau cel puțin 2 manifestări majore, inclusiv 1 hemangioblastom în cazuri sporadice. În prezent, testarea genetică este ușor disponibilă în cazurile cu boală suspectată de vHL.

Testarea genei pentru vHL poate fi trimisă ca probă de sânge pentru secvențierea unei singure gene sau analiza de ștergere/duplicare. De asemenea, vHL poate fi clasificat în subtipuri pe baza mutației prezente. Aceste subtipuri de tip II vHL sunt asociate cu mutații cu sens greșit și prezintă un risc mai mare de feocromocitom. 6

Diagnosticul precoce este esențial, deoarece pacienții se confruntă cu o viață de manifestări posibile. Există instrucțiuni de supraveghere, astfel încât îngrijitorii pot fi proactivi în diagnosticarea acestor tumori cel mai devreme.

Deși această tulburare se manifestă clinic la vârsta adultă timpurie, copiii au fost, de asemenea, raportați cu simptome/semne. Cele mai frecvente caracteristici care apar în grupa de vârstă pediatrică sunt angiomele retiniene, feocromocitoamele și hemangioblastoamele sistemului nervos central. Orientarea și supravegherea anticipate de către medicul pediatru general și recomandarea adecvată a subspecialității pentru intervenție sunt cheia managementului.

În copilăria timpurie (5 ani

Tratament și management

Pacienții cu vHL necesită o abordare multidisciplinară. Deocamdată nu există un tratament orientat către mutația genetică. Managementul este îndreptat în mare parte spre identificarea precoce a tumorilor și efectuarea rezecției chirurgicale pentru leziunile simptomatice. În cazul feocromocitomului în mod specific, trebuie realizată o blocare alfa-adrenergică adecvată și un control al tensiunii arteriale înainte de operație. Pentru angioamele retiniene simptomatice, fotocoagularea cu laser sau crioterapia sunt opțiuni de tratament. 7 Pacienții și familiile acestora ar trebui să fie supuși screening-ului genetic și consiliere pentru membrii cu risc.

Rezultatul pacientului

Pacientul primește în prezent monitorizare de supraveghere conform recomandărilor. Testul recent de screening al metanefrinei în sânge a fost negativ. Durerile ei de cap sunt ușor de gestionat cu ibuprofenul de salvare. A fost supusă crioterapiei pentru angiom de retină la ochiul drept. Ea a dezvoltat un alt angiom retinal în ochiul stâng și a fost tratată cu ablație cu laser.

Referințe

1. Raybaud C, Ramaswamy V, Taylor MD, Laughlin S. Tumori de fosă posterioară la copii: anatomie de dezvoltare și imagistică de diagnostic. Childs Nerv Syst. 2015; 31 (10): 1661-1676.

2. Lonser RR, Glenn GM, Walther M și colab. boala von Hippel-Lindau. Lancet. 2003; 36 (9374): 2059-2067.

3. Richard S, Graff J, Lindau J, Resche F. Von Hippel-Lindau boala. Lancet. 2004; 363 (9416): 1231-1234.

4. Kim WY, Kaelin WG. Rolul mutației genei VHL în cancerul uman. J Clin Oncol. 2004; 22 (24): 4991-5004.

6. Zbar B, Kishida T, Chen F și colab. Mutații germinale în gena bolii Von Hippel-Lindau (VHL) la familiile din America de Nord, Europa și Japonia. Hum Mutat. 1996; 8 (4): 348-357.

5. Alianța VHL. Ce trebuie să știți despre VHL. A 5-a ed. Disponibil la: https://www.vhl.org/patients/vhl-handbook/. Publicat 1993. Actualizat 2015. Accesat la 17 ianuarie 2018.

7. Singh AD, Nouri M, Shields CL, Shields JA, Perez N. Tratamentul hemangiomului capilar retinian. Oftalmologie. 2002; 109 (10): 1799-1806.