Anat Rabinovich, MD, al Centrului Medical al Universității Soroka de la Universitatea Ben-Gurion din Negev din Israel și Susan R. Kahn, MD, MSc, al Centrului de Epidemiologie Clinică și al Departamentului de Medicină de la Universitatea McGill din Montreal, au discutat despre modul de gestionare a sindromului post-trombotic, o complicație cronică a trombozei venoase profunde. Mai jos, rezumăm abordarea lor.

Acest material a fost refăcut din „Cum tratez sindromul post-trombotic”, publicat în numărul din 17 mai 2018 al Sângelui.

Fapte rapide

  • Sindromul post-trombotic (PTS) este o formă de insuficiență venoasă cronică care se dezvoltă la aproximativ 20 până la 50% dintre persoanele care au suferit o tromboză venoasă profundă (TVP).
  • Principalii factori de risc pentru STP sunt TVP anatomic extins, TVP ipsilaterală recurentă, obezitate și vârsta mai înaintată.
  • Simptomele PTS variază și includ greutate, oboseală, umflături, mâncărime, crampe, parestezie și claudicație venoasă. Simptomele se înrăutățesc odată cu activitatea și se îmbunătățesc odată cu odihna, dar cresc în intensitate pe parcursul unei zile.
  • Diagnosticul PTS trebuie amânat până la 3 până la 6 luni după TVP, odată ce durerea și umflăturile inițiale s-au rezolvat.
  • Pentru pacienții cu STP stabilită, opțiunile de tratament includ ciorapi de compresie elastici (ECS), exerciții fizice și modificări ale stilului de viață; cu toate acestea, eficacitatea ECS este controversată. Pacienții cu forme refractare sau severe de PTS pot suferi intervenții chirurgicale sau endovasculare.

Sindromul post-trombotic (STP) este o formă de insuficiență venoasă cronică (CVI) cu manifestări clinice variate, de la disconfort minim la durere cronică. PTS este recunoscută din ce în ce mai mult ca o consecință frecventă a trombozei venoase profunde (TVP), care afectează între 20 și 50% dintre pacienți.

PTS prezintă o povară economică și morbidă substanțială. Costurile totale ale tratamentului asociate cu PTS (inclusiv studii imagistice, teste de laborator și patologie, reclamații la farmacie și internări în spital - care sunt principalul factor de cost) sunt mult mai mari în rândul pacienților cu TVP care dezvoltă PTS, comparativ cu cei care nu. Sondajele au arătat, de asemenea, că calitatea vieții auto-raportate, legate de sănătate, a fost la fel cu persoanele care trăiesc cu diabet cronic sever sau insuficiență cardiacă congestivă.

Având în vedere această povară, diagnosticul precoce și tratamentul PTS sunt esențiale pentru păstrarea calității vieții legate de sănătate a pacienților.

Ce cauzează PTS?

PTS se crede că se dezvoltă după TVP din cauza apariției hipertensiunii venoase ambulatorii, care duce la reducerea perfuziei musculare a gambei și la permeabilitatea crescută a țesuturilor, provocând edem cronic, hipoxie tisulară, disfuncție progresivă a pompei gambei, fibroză subcutanată și, în cele din urmă, ulcerare a pielii.

TVP duce la hipertensiune venoasă cronică prin două mecanisme principale: refluxul valvular și obstrucția venoasă reziduală. TVP declanșează, de asemenea, leziuni valvulare induse de inflamație în segmentele implicate.

Semne și simptome ale PTS

Semnele, simptomele și severitatea PTS variază de la pacient la pacient, variind de la disconfort minim până la durere cronică severă, edem intratabil și ulcerații la picioare (TABELUL 1). Ei tind să se înrăutățească cu activitatea și să se îmbunătățească cu odihna. Intensitatea simptomelor crește în general pe parcursul zilei și poate crește și scădea în timp.

Simptomele PTS includ greutatea picioarelor, oboseala, umflarea, mâncărimea, crampele, parestezia și claudicarea venoasă (șchiopătarea și/sau durerea din cauza drenajului venos inadecvat din picioare). Semnele PTS includ manifestări dermatologice, cum ar fi roșeață, hiperpigmentare și îngroșarea pielii.

tratez
Fiecare simptom este autoevaluat de pacient și fiecare semn clinic este evaluat de către clinician ca 0 (absent), 1 (ușor), 2 (moderat) sau 3 (sever), cu excepția ulcerului, care este marcat ca prezent sau absent. Un scor total de la 0 la 4 indică absența PTS, iar un scor de> 4 indică PTS: ușoară = 5-9; moderat = 10-14; severă> 14 sau prezența unui ulcer.

Diagnosticarea PTS

Nu există un test de diagnostic obiectiv pentru STP, care este diagnosticat în principal din motive clinice la un pacient cu manifestări de CVI și un episod anterior de TVP în ultimele trei luni. Însă

Societatea internațională privind tromboza și hemostaza recomandă efectuarea a două evaluări consecutive folosind scara Villalta, o scară clinică dezvoltată special pentru PTS: prima este suficientă pentru a pune un diagnostic, iar a doua evaluare, trei luni mai târziu, măsoară gradul și severitatea (MASA 2).

De asemenea, nu există o limită specifică de timp recomandată după TVP pentru diagnosticarea PTS. Deoarece durerea și umflăturile inițiale asociate cu TVP acută pot dura câteva luni, rezolvarea diagnosticului de TEP trebuie amânată cel puțin până după faza acută (aproximativ 3 până la 6 luni) după TVP.

Fiecare simptom este auto-evaluat de pacient și fiecare semn clinic este evaluat de către medic ca 0 (absent), 1 (ușor), 2 (moderat) sau 3 (sever), cu excepția ulcerului, care este marcat ca prezent sau absent. Un scor total de la 0 la 4 indică absența PTS, iar un scor de> 4 indică PTS: ușoară = 5-9; moderat = 10-14; severă> 14 sau prezența unui ulcer.

Prezicerea PTS

Factorii de risc pentru PTS nu sunt pe deplin înțelese, ceea ce face dificilă prezicerea pacienților care vor dezvolta PTS. Cu toate acestea, studii recente ne-au îmbunătățit înțelegerea epidemiologiei, a factorilor de risc și a prevenirii PTS și am identificat mai mulți factori clinici și biologici care influențează riscul.

Factorii de risc aparenți la momentul diagnosticului TVP

Riscul de STP este de două până la trei ori mai mare la pacienții care dezvoltă TVP proximală (în special cu implicarea venei iliace sau comune a femurei), comparativ cu cei care dezvoltă TVP distală. Insuficiența venoasă primară preexistentă crește, de asemenea, riscul de STP până la dublu. Alți factori de risc includ un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 30 kg/m 2 și vârsta mai mare.

În clinica noastră, utilizăm o regulă de predicție clinică pentru STP la pacienții cu o primă TVP proximală, care include următorii factori de risc ridicat în momentul diagnosticului TVP: indicele TVP în vena iliacă, IMC ≥35 kg/m2 și severă simptome și semne TVP acute.

Factori de risc legați de tratamentul TVP

Anticoagulare insuficientă sau subterapeutică cu agoniști ai vitaminei K (VKA) în primele trei luni după TVP a fost asociată cu un risc crescut de STP. Eparinele cu greutate moleculară mică pot fi mai eficiente decât VKA-urile pentru prevenirea PTS și încă nu este clar dacă tratamentul TVP cu anticoagulante orale mai noi și directe este mai eficient decât VKA-urile pentru prevenirea PTS.

În acest moment, nu există suficiente date disponibile despre capacitatea de protecție a diferitelor anticoagulante, astfel încât o mai bună protecție împotriva PTS nu este în sine un motiv valid pentru a alege un anticoagulant parenteral sau oral disponibil în locul altuia.

Următorii factori au un impact redus sau deloc asupra riscului de apariție a TEP: sex, indiferent dacă TVP a fost provocată sau neprovocată și trombofilia moștenită.

Factori de risc aparenți în timpul urmăririi după TVP acută

Recurența TVP ipsilaterală crește riscul de STP de patru până la șase ori. Simptomele și semnele venoase persistente la o lună după TVP acută cresc, de asemenea, riscul apariției PTS ulterioare.

Markerii de inflamație asociați cu un risc mai mare de PTS includ: proteina C reactivă; interleukină (IL) -6, IL-8 și IL-10; molecula de adeziune intercelulară (ICAM) -1; și niveluri mai ridicate de metaloproteinază matricială (MMP) -1 și MMP-8, măsurate la diferite puncte de timp după diagnosticul TVP. Valoarea predictivă a nivelurilor de dimeri D nu a fost stabilită.

Prevenirea PTS

Pacienții cu mai mulți factori de risc în orice moment al diagnosticului și urmăririi TVP ar trebui să fie monitorizați îndeaproape pentru a observa semnele de STP. Pentru pacienții tratați cu VKA, se recomandă o monitorizare riguroasă a raportului normalizat internațional, în special în primele trei luni post-TVP.

Deoarece TVP ipsilaterală recurentă este un factor de risc important pentru STP, prevenirea TVP recurentă prin furnizarea de anticoagulare optimă, cu durată adecvată pentru TVP inițială este un obiectiv important al managementului.

Ciorapii cu compresie elastică (ECS) ar putea juca în mod plauzibil un rol în prevenirea PTS, dar datele sunt contradictorii. Având în vedere dovezile disponibile și orientările consensuale internaționale, nu prescriem în mod obișnuit ECS tuturor pacienților cu TVP, în schimb, prescriem un studiu de 20 până la 30 mm Hg sau 30 până la 40 mm Hg sub genunchi ECS pacienților cu umflături reziduale ale piciorului sau disconfort după TVP proximală sau distală. Monitorizăm simptomele și continuăm ECS atâta timp cât pacientul obține beneficii simptomatice sau este capabil să le tolereze. Pentru a maximiza beneficiile, pacienții ar trebui să fie educați cu privire la modul de aplicare și utilizarea ECS și cu privire la importanța conformității.

Deoarece inflamația poate contribui la dezvoltarea PTS, medicamentele cu proprietăți antiinflamatorii ar putea avea un efect preventiv asupra PTS, dar acest lucru necesită investigații în studii randomizate controlate.

În plus față de anticoagulare optimă, îndepărtarea precoce a cheagurilor, cum ar fi tromboliza dirijată prin cateter (CDT) sau CDT farmacomecanică, poate fi luată în considerare pentru anumiți pacienți, inclusiv pentru cei cu TVP severă în care circulația arterială este compromisă, deoarece CDT este probabil asociată cu un risc mai mic de sângerare majoră decât tromboliza sistemică. CDT ar putea fi, de asemenea, luată în considerare, de la caz la caz, la pacienții cu vârsta sub 65 de ani, cu TVP proximală acută extinsă, care au un statut funcțional bun și un risc scăzut de sângerare.

Tratarea PTS

Puține strategii de tratament pentru PTS stabilite au fost studiate în studii clinice bine concepute, astfel încât există o lipsă de opțiuni de management bazate pe dovezi.

Este o practică clinică obișnuită prelungirea anticoagulării la pacienții cu STP, dar nu există un consens cu privire la valoarea extinderii anticoagulării dincolo de durata recomandată pentru tratamentul TVP la pacienții cu STP stabilită. De asemenea, nu este sigur dacă prezența PTS crește riscul de tromboembolism venos recurent ipsilateral după oprirea anticoagulării.

Exercițiu și stil de viață

Dovezile din studiile mici sugerează că antrenamentul la exerciții (axat pe creșterea puterii picioarelor, a flexibilității picioarelor și a capacității cardiovasculare generale) a redus severitatea PTS și a îmbunătățit calitatea vieții.

Alte modificări ale stilului de viață includ:

  • promovarea revenirii venoase prin evitarea unui stil de viață sedentar
  • ridicarea picioarelor când stai așezat sau în pat când stai culcat
  • evitând expunerea prelungită la căldură
  • menținerea unei greutăți corporale neobeze
  • folosirea unei creme hidratante pentru a evita uscarea pielii și deteriorarea ulterioară a pielii

După cum sa menționat anterior, ECS sunt o piatră de temelie a managementului PTS, deși utilizarea lor se bazează în primul rând pe extrapolare din experiențele pacienților cu CVI primar. Un studiu terapeutic inițial cu ECS de 20 până la 30 mm Hg până la genunchi poate fi urmat de ciorapi cu presiune mai puternică (30-40 sau 40-50 mm Hg) dacă ciorapii cu presiune mai mică sunt ineficienți. Pentru pacienții cu simptome severe care nu răspund la ECS, se recomandă o încercare a unui dispozitiv de asistare a revenirii venoase (cum ar fi Venowave). Compresia pneumatică intermitentă este, de asemenea, o opțiune pentru pacienții cu simptome moderate până la severe.

Medicamentele venoactive care au fost luate în considerare pentru tratamentul PTS includ rutozidele, defibrotidele și hidrosmina. Cu toate acestea, o meta-analiză care evaluează eficacitatea acestor medicamente pentru PTS a găsit dovezi de calitate scăzută care să susțină utilizarea acestora. Mai mult, nu există dovezi că utilizarea diureticelor este eficientă pentru tratamentul edemului legat de PTS.

Managementul ulcerului venos

Pacienții care dezvoltă PTS severă și ulcere venoase la nivelul picioarelor ar trebui să fie gestionați de o echipă multidisciplinară, incluzând un internist, dermatolog, chirurg vascular și asistentă medicală. Ulcerele legate de PTS sunt de obicei tratate cu terapie de compresie; ridicarea piciorului; pansamente topice; și pentoxifilina, un agent farmacologic considerat a îmbunătăți fluxul sanguin tisular și livrarea de oxigen. Pentru ulcerele recurente sau cele care sunt refractare la terapie, trebuie avute în vedere intervenții chirurgicale sau proceduri endovasculare.

Opțiuni endovasculare și chirurgicale

Dacă managementul conservator nu reușește să amelioreze simptomele, tratamentele endovasculare sau chirurgicale (cum ar fi plasarea stentului pentru obstrucția cronică a venei iliace sau operația de by-pass venos) pot fi considerate ca ameliorare a simptomelor la pacienții selectați cu STP severă. Cu toate acestea, lipsa unor dovezi de bună calitate împiedică recomandări solide cu privire la aceste proceduri.

Nevoi de cercetare

PTS este cunoscut a fi o complicație frecventă a TVP, totuși există mai multe lacune în înțelegerea noastră despre prevenirea și gestionarea PTS. O înțelegere îmbunătățită a fiziopatologiei PTS, de exemplu, ar ajuta cercetătorii să identifice viitoarele ținte terapeutice. Regulile de predicție clinică validate pentru a prezice riscul de STP ne-ar permite să selectăm mai precis pacienții pentru tratament preventiv.