Anton Tedja Christensen *, Torben Østergård, Vibeke Andersen

Departamentul Medical, Spitalul Regional Viborg. Viborg, Danemarca

* Autor corespondent: Anton Tedja Christensen
Departamentul medical; Spitalul Regional Viborg; 8800 Viborg;
Danemarca
Telefon: +45-2282.1187 (ziua); + 45-8883.5782 (seara)
Fax: +45-7844.1190
E-mail: [e-mail protejat]; [e-mail protejat]; [e-mail protejat]

Primit 24 mai 2011 - Admis 24 iulie 2011

Abstract

Context Slăbiciunea mușchilor scheletici și funcția de mers afectată sunt factori de risc obișnuiți pentru boli și chiar deces. Prin urmare, identificarea cauzelor modificabile ale slăbiciunii mușchilor scheletici ar trebui să aibă prioritate. Cunoștințele privind tratamentul optim cu vitamina D în cazurile de insuficiență pancreatică sunt rare. Raport de caz Raportăm un caz de scădere lentă a capacității de a merge pe distanțe mai mari de 100 m în ultimele 6 luni. S-a constatat o funcție pancreatică exocrină scăzută care duce la deficit de fosfor, magneziu și vitamina D. Tratament medical cu enzime pancreatice orale, fosfor, magneziu și i.m. au fost inițiate injecții cu ergocalciferol (vitamina D2). Funcția mersului a crescut treptat la o distanță de mers pe jos de 1.500-3.000 m, împreună cu normalizarea nivelului de vitamina D și minerale din sânge. Concluzii Ar trebui să se țină cont de deficiența de vitamina D cauzată de insuficiența pancreatică exocrină, fiind unul dintre motivele afectării mersului și slăbiciunii musculaturii scheletice.

Cuvinte cheie

Limitarea mobilității; Slabiciune musculara; Pancreas; Fosfor; Deficitul de vitamina D

INTRODUCERE

Slăbiciunea mușchilor scheletici este o problemă majoră de sănătate [1] și până la 40% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani pot fi afectate [1]. Persoanele afectate prezintă un risc ridicat de cădere și imobilizare, ceea ce poate duce la fracturi osoase, infecție și moarte. Într-adevăr, viteza de mers mică și echilibrul slab s-au dovedit a fi asociate cu mortalitate ridicată [2]. Astfel, slăbiciunea mușchilor scheletici are un impact ridicat asupra calității vieții individului afectat și asupra cheltuielilor de sănătate din comunitate.

Slăbiciunea musculară scheletică este o caracteristică majoră a mai multor afecțiuni. Acestea includ boli musculare primare, cum ar fi distrofia musculară, sau boli endocrine, cum ar fi hipotiroidismul, dar și sarcopenia, declinul agerelat al mușchilor. Mai multe tulburări neurologice (de exemplu, Guillain Barre) sau scleroza laterală amiotrofică dau naștere la slăbiciune musculară. Boala arterelor periferice este o manifestare obișnuită a arteriosclerozei sistemice, care se poate prezenta ca slăbiciune musculară scheletică și distanță redusă de mers sub formă de claudicație intermitentă. Insuficiența pancreatică exocrină este, de asemenea, asociată cu niveluri scăzute de vitamina D, despre care se știe că provoacă slăbiciune musculară [3].

Identificarea cauzelor modificabile ale slăbiciunii mușchilor scheletici ar trebui să aibă o prioritate ridicată, deoarece acest lucru va duce la un tratament mai bun al pacienților. Prezentăm cazul unui pacient care prezintă o scădere lentă a capacității de mers pe jos asociată cu niveluri scăzute de vitamina D și minerale din cauza insuficienței pancreatice care s-a îmbunătățit pe măsură ce deficiențele au fost corectate.

RAPORT DE CAZ

Un bărbat caucazian în vârstă de 62 de ani, care locuia singur, a contactat ambulatoriul din cauza capacității reduse de distanță de mers pe jos în ultimele 6 luni. Calitatea vieții a fost grav îngreunată și recent și-a scos casa la vânzare, întrucât nu mai putea urca scările până la primul etaj. În aproximativ aceeași perioadă de timp, a existat o pierdere în greutate de 10 kg.

severă

Terapie orală cu enzime pancreatice (Creon®, Solvay Pharma, Herlev, Danemarca) 40.000 UI pentru mesele obișnuite, vitamina A 50.000 UI timp de 5 zile urmată de 50.000 UI săptămânal, magneziu 360 mg tid, zinc 100 mg tid și i.m. lunar au fost inițiate injecții de 300.000 UI ergocalciferol. Cu toate acestea, după o lună, pacientul a fost internat în secția gastroenterologică ca urmare a deficitului de electroliți și a fost tratat cu perfuzii intravenoase de fosfor și magneziu. De mai multe ori, i s-a cerut să-și indice în detaliu dieta și medicamentele. Dieta a fost considerată a fi o „dietă normală” în ceea ce privește conținutul de energie și nutriție, cunoștințele sale despre cum și când să ia medicamentele sale (în special enzimele pancreatice) erau bune și a spus că nu există probleme de conformitate. Injecțiile intramusculare de ergocalciferol au continuat și tratamentul cu enzime pancreatice a crescut la 80.000 UI pentru mesele obișnuite și 40.000 UI pentru gustări.

Două luni mai târziu, valorile vitaminei D, fosforului și magneziului au fost normalizate, în timp ce deficiența vitaminei A a persistat, iar valorile hormonilor de calciu și paratiroizi au rămas suboptim. (figura 1, tabelul 1). Greutatea corporală și distanța de mers pe jos au crescut treptat la aproape normal, cu o distanță de mers de 1.500-3.000 m.

figura 1. Valorile plasmatice ale 25-hidroxi vitaminei D2 + D3 pentru un pacient cu funcții severe de mers pe jos din cauza insuficienței pancreatice. Valoarea inițială a 25-hidroxi a vitaminei D2 + D3 din plasmă sa dovedit a fi mai mică de 10 nmol/L. Tratamentul cu i.m. lunar injecțiile de 300.000 UI de ergocalciferol au fost inițiate în ziua 15. Nivelurile au crescut constant și s-au dovedit a fi în limitele de referință în ziua 79.

DISCUŢIE

Raportăm cazul unui pacient cu deficiență severă a funcției de mers datorită nivelului scăzut de vitamina D și a nivelului de minerale, la care distanța de mers pe jos s-a îmbunătățit la tratarea deficiențelor. Deși mai multe tratamente au fost inițiate simultan, corectarea deficitului de vitamina D a fost creditată cu îmbunătățirea distanței de mers pe jos. În celulele musculare, acțiunea vitaminei D asupra receptorilor săi promovează sinteza proteinelor, absorbția fosfatului anorganic și ajută la reglarea concentrațiilor intracelulare de calciu. Acest lucru afectează un spectru larg de procese chimice (de exemplu, producerea de compuși cu energie bogată, cum ar fi ATP) și procesul de contracție musculară [4]. Deficitul de vitamina D cauzează în primul rând atrofia fibrelor musculare de tip 2 [4], care se contractă rapid și produc o putere mare și, ca urmare a acestui fapt, poate duce la slăbiciune musculară și afectarea deambulării.

Principalul motiv al deficiențelor în cazul nostru s-a dovedit a fi insuficiența pancreatică. Astfel, s-a constatat că elastaza fecală este mai mică de 50 μg/g de scaun (referință: mai mare de 200 μg/g de scaun), care este considerat diagnostic pentru insuficiența pancreatică exocrină. Niveluri scăzute de vitamina D au fost găsite anterior la subiecții cu pancreatită cronică și cu elastază fecală scăzută [5]. O dietă dezechilibrată ar putea contribui la hipovitaminoză; cu toate acestea, dieta raportată de pacient sa dovedit a fi suficientă.

În ciuda faptului că a luat oral și calciu vitamina D pentru anul precedent, pacientul a dezvoltat un deficit sever de vitamina D. Odată i.m. au fost inițiate injecții de ergocalciferol, a existat o creștere constantă a vitaminei D. Acest lucru este în conformitate cu o recentă revizuire Cochrane privind suplimentarea cu vitamina D la copiii cu insuficiență pancreatică exocrină din cauza fibrozei chistice, care a concluzionat că nu a existat un efect semnificativ al vitaminei orale. Tratamentul D [6]. Acest lucru poate fi în contrast cu tratamentul altor grupuri de pacienți. De exemplu, suplimentarea cu vitamina D la vârstnici a fost bine studiată [7, 8, 9], iar tratamentul oral s-a dovedit a fi eficient în ceea ce privește reducerea numărului de căderi comparativ cu grupul placebo [10].

Din câte știm, nu există studii comparative privind utilizarea vitaminei D parenterală sau orală la pacienții cu insuficiență pancreatică. Astfel, clinicienii trebuie să se bazeze pe cunoștințe empirice atunci când decid pentru un regim peroral sau parenteral, în funcție de caz.

În cazul nostru, tratamentul oral cu enzime și minerale pancreatice nu a normalizat inițial insuficiențele de fosfor și magneziu. Nerespectarea nu a fost suspectată, deoarece pacientul ar putea explica în detaliu medicamentul său. Abia după ce pacientul a primit terapie parenterală cu fosfor și magneziu și o creștere a terapiei cu enzime pancreatice, nivelurile au devenit acceptabile. Un studiu realizat de Schubert și colab. sugerează că nu deficitul de vitamină D în sine, ci deficitul simultan de fosfor, cauzează slăbiciunea musculară observată [11]. În cazul nostru, distanța de mers a pacientului părea să se îmbunătățească la normalizarea vitaminei D și a deficitului de fosfor; totuși, nu am reușit să facem diferența între cele două.

În concluzie, insuficiența pancreatică exocrină și deficiența de vitamina D ar trebui să fie luate în considerare ca un posibil motiv pentru tulburări de mers și slăbiciune a mușchilor scheletici; cunoștințele privind tratamentul optim cu vitamina D în cazurile de insuficiență pancreatică rămân rare.

Mulțumiri

Mulțumim personalului din cadrul Departamentului de informații și al Bibliotecii Spitalului Regional Viborg, pentru asistența lor valoroasă.