autorul corespunzator

Adresa pentru solicitări de corespondență și reeditare: Benjamin Wertheimer, MD, 550 First Ave., Tisch Hospital, Room 1803, New York, NY 10016; Telefon: 646-501-6939; Fax: 212-263-6022; E-mail: [e-mail protejat]

înainte

Abstract

FUNDAL

Descărcările de spital după-amiaza târziu se consideră că contribuie la blocajele de admitere, la supraaglomerare și la creșterea duratei de ședere (LOS). În ianuarie 2012, procentul de externare înainte de prânz (DBN) pe 2 unități medicale a fost de 7%, sub obiectivul organizațional de 30%.

OBIECTIV

Pentru a atinge în mod durabil o rată DBN de 30% și pentru a evalua efectul acestei intervenții asupra LOS observat-la-așteptat (O/E) și rata de readmisie de 30 de zile.

PROIECTA

Analiza retrospectivă pre/post-intervenție.

SETARE

Două unități medicale de îngrijire acută într-un centru medical urban.

PACIENTI

Toți pacienții internați externați din unități.

INTERVENŢIE

Toți angajații au contribuit la crearea unei liste de verificare a responsabilităților zilnice la un eveniment inițial DBN. Am inițiat runde interdisciplinare de după-amiază pentru a identifica DBN-urile de a doua zi și am creat un site web pentru o comunicare îmbunătățită. Am oferit feedback zilnic cu privire la procentajul DBN, recompense pentru succes și oportunități în timp real pentru examinarea cazurilor.

MĂSURĂRI

Procentajul lunii calendaristice DBN, O/E LOS și rata de readmisie de 30 de zile.

REZULTATE

Procentul DBN a crescut de la 11% în perioada inițială de 8 luni la o medie de 38% în timpul intervenției de 13 luni (P = 0,0002). Timpul mediu de descărcare sa mutat cu 1 oră și 31 de minute mai devreme în timpul zilei. O/E LOS a scăzut de la 1,06 la 0,96 (P = 0,0001), iar rata de readmisie de 30 de zile a scăzut de la 14,3% la 13,1% (P = 0,1902).

CONCLUZII

Descărcările de spital după-amiaza târziu sunt considerate a crea blocaje de admitere în secția de urgență (DE). [1] Supraaglomerarea ED crește durata șederii (LOS) a pacienților [2] și este o nemulțumire majoră atât pentru pacienți, cât și pentru personal. [3] În centrul nostru medical, pacienții cu ED care sunt internați după ora 13:00 au o durată cu 0,6 zile mai lungă ajustată a riscului decât cei admiși înainte de ora 13:00 (M. Radford, MD, comunicare scrisă, martie 2012).

Există multe bariere potențiale în calea externării pacienților la începutul zilei. [4] Cu toate acestea, planificarea cuprinzătoare a descărcării are un impact favorabil asupra timpilor de descărcare. [5] Există date publicate limitate cu privire la externarea pacienților la începutul zilei. Studiile s-au concentrat pe o coordonare îmbunătățită a îngrijirii externate, [6, 7] afișarea în cameră a timpului planificat de externare [8] și un brunch de externare. [9] În ianuarie 2012, procentul de externare în luna calendaristică înainte de prânz (DBN) pentru 2 unități medicale internate în instituția noastră a fost de aproximativ 7%, mult sub obiectivul organizațional de 30%. Descriem o intervenție pentru creșterea durabilă a procentului DBN.

METODE

Setare

Intervenția a avut loc la etajul 17 al Spitalului Tisch Langone Medical Center al Universității din New York (NYU), un centru medical urban, academic. Toți pacienții de la etajul 17 au primit intervenția.

Etajul 17 este compus din 2 unități medicale de îngrijire acută 17E și 17W. Fiecare unitate are 35 de paturi medicale, inclusiv o unitate medicală cu 16 paturi (SDU). Echipele medicale de la etaj sunt formate din 4 echipe de personal, o echipă de asistent medical (NP) și o echipă SDU. Fiecare echipă de personal și de echipă NP este condusă de un spitalist, care este un număr record pentru majoritatea pacienților, deși unii pacienți din aceste echipe sunt îngrijiți de participări private. Echipele medicale admit pacienții în orice unitate în funcție de disponibilitatea patului. Asistenții medicali sunt repartizați pacienților prin acuitate, nu de către echipa medicală.

Intervenţie

Eveniment de lansare, definirea responsabilităților și listă de verificare

Toate părțile interesate și personalul din prima linie au fost invitați la un eveniment inițial pe 5 martie 2012. Acest eveniment a inclus educație și discuții despre importanța unei evacuări sigure și timpurii din perspectiva pacientului și a personalului. Rolurile în procesul de descărcare de gestiune au fost clar definite și a fost creată o listă de verificare corespunzătoare (Tabelul 1). Lista de verificare a fost utilizată cel puțin o dată pe zi în cursul după-amiezii interdisciplinare în pregătirea DBN-urilor de a doua zi. Data și ora externării sunt comunicate de către echipa medicală pacienților individuali și familiilor în ziua în care un pacient este identificat pentru DBN. Pacienții și familiile nu au primit orientări suplimentare față de inițiativa DBN.

NOTĂ: Abrevieri: DME, echipament medical durabil; HA, însoțitor la domiciliu; HHA, asistent pentru sănătate la domiciliu; MD, medic; NP, asistent medical practicant; O2, oxigen; RN, asistent medical înregistrat.

Runde interdisciplinare și site-ul web DBN

În trecut, rundele interdisciplinare, la care participau asistentul medical al fiecărei unități (CN), rezidentul medical sau NP, spitalistul, asistența socială în echipă (SW) și managementul îngrijirii (CM) au avut loc dimineața între orele 9:00 am și 10:00. Cu inițiativa DBN, runde interdisciplinare suplimentare de după-amiază au avut loc la ora 15:00. Aceste runde au fost concepute pentru a identifica DBN-urile de a doua zi. Membrii echipei multidisciplinare au fost rugați să finalizeze responsabilitățile listei de verificare în aceeași zi în care au fost identificate DBN-uri, mai degrabă decât să aștepte până în ziua externării. A fost creat un site web DBN, iar CM-urilor li s-a solicitat să înregistreze DBN anticipate pe acest site după rundele de la 15:00. Site-ul web generează zilnic un e-mail automat la ora 16:30 către lista de serviciu DBN cu o listă a DBN-urilor anticipate pentru a doua zi. Serviciul listă include toți spitalizatorii, rezidenții, CN, CN, managerii de asistenți medicali (NM), directorii medicali, managementul paturilor, serviciile de construcții, SW și CM. Au fost adăugate ulterior departamente suplimentare, deoarece inițiativa DBN a devenit standard de îngrijire.

Asistentul NM actualizează site-ul web DBN peste noapte, adăugând pacienți identificați de personalul medical ca posibil DBN și evidențiind modificările în starea pacienților identificați anterior. La ora 19:00, un e-mail automat de actualizare este trimis de site-ul web către listserv. E-mailurile automate includ lista de verificare DBN, numerele de telefon cheie și link-uri utile.

Întâlnire zilnică de conducere, îmbunătățire continuă a proceselor și feedback în timp real

În zilele săptămânii, la ora 11:00, are loc o întâlnire de conducere interdisciplinară cu directorii medicali, asistenți NM, CN și reprezentanți din SW, CM și administrația spitalului. La această întâlnire, toate descărcările din ziua precedentă sunt revizuite pentru a identifica domeniile de îmbunătățire și tendințele în barierele din calea DBN. DBN-urile preconizate ale zilei actuale sunt, de asemenea, revizuite pentru a aborda blocajele de descărcare în timp real. Feedbackul zilnic a fost furnizat printr-un afiș afișat în zonele personalului cu statistici zilnice DBN.

Recompensă și recunoaștere

La lansare, a fost anunțat un sistem de premii pentru încheierea primei luni de intervenție dacă pragurile DBN au fost îndeplinite. Recompensele au inclus o petrecere pentru pizza și tombole certificate de cadouri. Pentru a conecta procesul, aceste recompense au fost repetate la încheierea fiecăreia din primele 3 luni ale intervenției.

Modificări la etaj

Au existat schimbări notabile la nivelul etajului în timpul acestei intervenții. În perioada 25 octombrie 2012 - 1 ianuarie 2013, spitalul a fost închis după evacuare din cauza uraganului Sandy. Unitățile 17E și 17W s-au redeschis pe 14 ianuarie 2013. Echipa NP nu a fost repornită odată cu redeschiderea. Toate celelalte procese de etaj, inclusiv intervențiile DBN, au fost reluate. Perioada de închidere a podelei a fost exclusă în această analiză. Obiectivul inițial al centrului medical a fost de 30% DBN. În perioada de intervenție, obiectivul a crescut la 40%.

Colectarea și analiza datelor

Rezultatul principal: Procentajul lunii calendaristice DBN

Data și ora externării sunt înregistrate de asistentul medical extern sau de asistentul pacientului în dosarul nostru medical electronic (Epic, Madison WI) în momentul în care pacientul părăsește unitatea. Utilizând sistemul de contabilitate a costurilor NYU (Enterprise Performance Systems Inc., Chicago, IL), am obținut data și ora externării în rândul pacienților internați externi din unitățile 17E și 17W între 1 iunie 2011 și 4 martie 2012 (perioada de referință) și 5 martie, 2012 și 31 iunie 2013 (perioada de intervenție). Datele din 25 octombrie 2012 până la sfârșitul lunii ianuarie 2013 au fost excluse din cauza închiderii spitalului din uraganul Sandy. Analiza include date de bază de 8 luni și date de intervenție de 13 luni (fără a lua în considerare lunile excluse de la închiderea spitalului), măsurând măsura în care îmbunătățirea a fost susținută. Pentru a se potrivi cu criteriile organizaționale pentru DBN, am exclus pacienții din unitățile din clasa de observare a pacienților, decese și hospice.

Pacienții au fost identificați ca DBN dacă timpul de externare a fost înainte de 12:01 pm, în conformitate cu definiția DBN a administrației centrului nostru medical. Procentul lunii calendaristice de DBN a fost calculat prin împărțirea numărului de pacienți cu DBN în luna calendaristică la numărul total de pacienți externi în cursul lunii calendaristice. Proporția DBN în populația inițială a fost comparată cu proporția DBN în populația de intervenție. Semnificația statistică pentru modificarea DBN a fost evaluată prin utilizarea unui test z cu 2 cozi.

Rezultate secundare: observate - la - așteptate LOS și rata de readmisie de 30 de zile

LOS așteptat a fost furnizat de Consorțiul universitar de sănătate (UHC). UHC calculează un LOS ajustat la risc pentru fiecare pacient prin atribuirea unei severități a bolii, selectarea unei populații de pacienți pentru a servi drept bază a modelului și utilizarea regresiei statistice pentru a atribui un LOS așteptat în zile. LOS observat - la-așteptat (O/E) pentru fiecare pacient este calculat prin împărțirea LOS așteptată în zile la LOS observată (reală) în zile. Media O/E LOS pentru toți pacienții din perioada inițială a fost comparată cu media O/E LOS pentru toți pacienții din perioada de intervenție. Această medie a fost calculată prin însumarea O/E LOS a tuturor pacienților în fiecare perioadă de timp și împărțirea la numărul total de pacienți. În conformitate cu standardele de raportare ale administrației centrului nostru medical, raportăm media O/E LOS. Pentru evaluarea statistică a acestei variabile continue care nu sunt distribuite în mod normal, raportăm, de asemenea, mediana LOS/O pentru linia de bază și perioada de timp de intervenție și folosim testul de sumă Wilcoxon pentru a evalua semnificația statistică.

Cazurile de readmisie sunt identificate de către departamentul de calitate și eficacitate clinică din centrul nostru medical, utilizând definiția UHC a tuturor pacienților care sunt readmise la spital în termen de 30 de zile de la externare de la admiterea indexului. Rata de readmisie de 30 de zile este calculată prin împărțirea numărului total de cazuri identificate ca readmisii în termen de 30 de zile la numărul total de admitere pe aceeași perioadă de timp. Această rată a fost obținută pe bază de lună calendaristică pentru pacienții externați din admiterea indexului înainte de prânz, după prânz și în total. Aceste rate au fost calculate în medie pe perioada inițială și de intervenție. Proporția de readmisii de 30 de zile în populația de bază a fost comparată cu proporția de readmisii de 30 de zile în populația de intervenție. Semnificația statistică pentru modificarea readmisiunilor de 30 de zile a fost evaluată prin utilizarea unui test z cu 2 cozi.

REZULTATE

Rezultatul principal: Procentajul lunii calendaristice DBN

Procentul lunar calendaristic DBN a crescut în prima lună a intervenției, de la 16% la 42% (Figura 1). Această îmbunătățire a fost susținută pe tot parcursul intervenției, cu un procent mediu DBN lunar calendaristic de 38% pe parcursul perioadei de intervenție de 13 luni. Utilizarea unui test z cu 2 cozi pentru a compara proporția de pre-intervenție (11%) a pacienților care au fost DBN cu proporția post-intervenție (38%) care au fost DBN au prezentat o modificare semnificativă statistic (scor z 23,6, P = 0,0002 ). Unitățile 17E și 17W au avut un total de 2536 descărcări totale în perioada inițială, cu 265 pacienți externați înainte de prânz. În perioada de intervenție, s-au produs 3277 externări totale, cu 1236 pacienți externați înainte de prânz. Timpul mediu de descărcare sa mutat cu 1 oră și 31 de minute, de la 15:43 în perioada de bază până la 14:13 în perioada de intervenție.

Procentul de descărcare în luna calendaristică înainte de prânz (DBN), unitățile 17E și 17W combinate. Obiectivul este obiectivul DBN al centrului medical, așa cum este definit de administrație. * - Închiderea spitalului exclusă din 25 octombrie 2012 până în 31 ianuarie 2013.

Rezultate secundare: O/E LOS și rata de readmisie de 30 de zile

Media O/E LOS în perioada inițială a fost de 1,06 și aceasta a scăzut în perioada de intervenție la 0,96 [Tabelul 2]. Folosind testul sumei de rang Wilcoxon, am găsit o diferență semnificativă statistic între O/E LOS în perioadele inițiale (mediană 0,82) și intervenție (mediană 0,76) (P = 0,0001). Rata medie de readmisie de 30 de zile a scăzut de la 14,3% în perioada inițială la 13,1% în perioada de intervenție. Modificarea ratei de readmisie de 30 de zile nu a fost semnificativă statistic (scor z = 1.3132, P = 0.1902). Schimbarea ratei de readmisie a fost similară și nu semnificativă statistic dacă pacientul a fost externat înainte (intervenția inițială de 13,6% față de 12,6% intervenție, P = 0,66) sau după amiază (intervenția inițială de 14,4% față de 13,4% intervenție, P = 0,35) (Figura 2).

NOTĂ: Abrevieri: O/E LOS, durata de ședere observată - la - așteptată.

Comparația statistică O/E LOS pentru această variabilă continuă care nu este distribuită în mod normal s-a făcut cu testul sumelor de rang Wilcoxon ale valorii mediane în cele 2 perioade de timp.

Rata de readmisie de 30 de zile, unitățile 17E și 17W combinate. Procentul înainte de prânz este media tuturor pacienților externați înainte de prânz, procentul după prânz este media tuturor pacienților externați după prânz și procentul total este media tuturor pacienților.

DISCUŢIE

Debitul și descărcările de gestiune târziu sunt provocări cu care se confruntă toate centrele medicale. Demonstrăm că sunt posibile îmbunătățiri de succes și durabile în DBN. Am reușit să creștem procentul DBN de la 11% în perioada inițială la o medie de 38% în cele 13 luni de la intervenția noastră. Succesul nostru ne-a permis să depășim obiectivul inițial al centrului nostru medical de 30% DBN.

Intervenția a avut loc pe 2 unități medicale internate într-un centru medical urban. Această intervenție este probabil generalizată la centre medicale comparabile. Studiul este limitat de punerea în aplicare a mai multor intervenții ca parte a inițiativei DBN în același timp. Nu suntem în măsură să izolăm efectul modificărilor individuale. Dacă alte centre medicale doresc să utilizeze o intervenție similară, credem că cele mai importante 3 părți ale intervenției noastre sunt: ​​(1) eveniment inițial pentru a angaja tot personalul cu o definiție clară a rolurilor; (2) feedback zilnic în timp real, utilizând instrumente cum ar fi plăcile de unitate care urmăresc procentul DBN; și (3) o formă standardizată de comunicare pentru DBN-urile așteptate. Din experiența noastră, pentru ca un DBN să aibă succes, echipa, pacientul și membrii familiei trebuie să fie avertizați, iar planurile de externare trebuie inițiate cu cel puțin 1 zi înainte de externarea preconizată. Încercarea de a descărca un pacient înainte de prânz, când a fost identificat în ziua externării, este o propunere de pierdere, atât pentru a obține o externare coordonată, sigură, cât și pentru satisfacția personalului și a pacientului.

O/E LOS și rata de readmisie de 30 de zile au scăzut pe parcursul perioadei de intervenție, sugerând că nu există niciun efect negativ asupra acestor valori. A existat îngrijorarea că personalul ar alege să păstreze pacienții o noapte în plus pentru a permite un DBN suplimentar în ziua următoare. Acest lucru a fost descurajat activ în timpul evenimentului inițial și pe tot parcursul perioadei de intervenție la runde interdisciplinare și prin comunicări informale. Pe baza scăderii O/E LOS, acest lucru nu a avut loc. De asemenea, a existat îngrijorarea că rata de readmisie de 30 de zile poate crește dacă pacienții au fost externați mai devreme în zi decât în ​​mod obișnuit. Am observat o scădere reală, dar nu semnificativă din punct de vedere statistic, a ratei de readmisie de 30 de zile, posibil datorită comunicării îmbunătățite între membrii echipei și identificării anterioare a descărcărilor așteptate în rundele DBN din ziua anterioară. Nu se cunoaște dacă scăderea O/E LOS și rata de readmisie de 30 de zile a fost efectuată de inițiativa DBN. Multe alte inițiative erau în curs de desfășurare în cadrul centrului medical care ar putea afecta aceste variabile. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a înțelege mai bine efectul adevărat al DBN asupra LOS și rata de readmisie de 30 de zile.

Există o literatură limitată privind descărcarea de gestiune la începutul zilei. Un studiu anterior a arătat îmbunătățirea procentului de DBN pe un etaj obstetric prin instituirea unui brunch de descărcare de gestiune. [9] Un alt raport a arătat o creștere modestă (de la 19,6% la 26%) a DBN-urilor cu utilizarea descărcărilor programate. [6] Acest studiu a avut o durată neclară și nu a fost specific unităților medicale. Un alt studiu s-a concentrat pe utilizarea panourilor de afișare în cameră pentru a documenta ziua și ora preconizată a externării pacientului. [8] Raportul respectiv s-a axat pe capacitatea de a planifica și atinge data și ora de descărcare programate. Autorii descriu o tendință către mai multe descărcări de gestiune la începutul zilei, dar nu furnizează date specifice despre acest efect. Singurul studiu care a analizat în mod specific externarea la începutul zilei pe o unitate medicală a arătat o îmbunătățire a externării înainte de ora 13:00, dar a fost de dimensiuni mici (81 pacienți în total) și de scurtă durată (1 lună). [7] Studiul nostru are o dimensiune mai mare și o durată mai mare, este axat pe implementarea unui serviciu medical și oferă un sistem cuprinzător care ar trebui să fie reproductibil.

Există câțiva pași următori pentru munca noastră. Vom continua să monitorizăm procentul DBN și durabilitatea continuă a proiectului. Ne propunem să investigăm efectul acestei creșteri rapide și notabile a procentului de DBN asupra diversității rezultatelor pacienților și a valorilor spitalicești, incluzând satisfacția pacientului, oportunitatea admiterilor la ED, transferurile unităților de terapie intensivă la etajul medical și internările directe.

Studiul nostru demonstrează că creșterea externării la timp este un obiectiv realizabil și durabil pentru centrele medicale. Munca viitoare va permite o mai bună înțelegere a efectelor complete ale unei astfel de intervenții asupra rezultatelor pacienților și a valorilor spitalicești.

Referințe