Data depunerii: 2020-04-19
Data revizuirii: 2020-04-30
Data publicării: 14.05.2020

terapiei

Abstract:

Scop

Pentru a evalua beneficiile și daunele terapiei manipulative a coloanei vertebrale (SMT) pentru a ameliora durerea, pentru a îmbunătăți funcția și pentru a diminua dizabilitatea la pacienții cu dureri lombare nespecifice și, totuși, pentru a oferi un „instrument” pentru a ajuta fizioterapeuții în decizia lor clinică- procese de realizare.

Surse de date

Medline, PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Index to Chiropractic Literature și registre de studii până în 2020.

Metodă

O revizuire sistematică și o cercetare bibliografică a celor mai înalte studii clinice randomizate și controlate. Focusul a fost îndreptat în principal asupra studiilor Societății Nord-Americane a Coloanei vertebrale (NASS) cu criterii mai stricte de admisibilitate bazată pe dovezi, pentru a izola efectul terapiei manipulative a coloanei vertebrale SMT.

fundal

Durerea lombară este definită ca durerea de origine musculo-scheletică care se extinde de la coasta inferioară până la faldul gluteal care uneori se poate extinde ca durere somatică menționată în coapsă (deasupra genunchiului).

În zilele noastre durerile de spate reprezintă o problemă în creștere în îngrijirea sănătății. LBP este una dintre cele mai frecvente și adesea tulburări invalidante. Este de obicei cauza consultărilor medicale care se transformă frecvent în terapii medicamentoase.

Cel puțin 80% dintre persoanele din întreaga lume vor suferi de dureri de spate o dată în viață. O revizuire sistematică recentă a evoluției clinice a durerii lombare nespecifice a constatat că în primele 3 luni, 33% dintre pacienți au prezentat recuperare, dar la 1 an de la debut, 65% au raportat încă durere.

Este probabil cea mai frecventă cauză a dizabilității legate de locul de muncă și a înrăutățirii calității vieții unei singure persoane, ceea ce se transformă într-o creștere semnificativă a costurilor sistemului de sănătate și a societății.

În ciuda frecvenței ridicate a durerii lombare, găsirea cauzelor reale și a programelor terapeutice eficiente rămân extrem de problematice. O parte din această problemă se datorează naturii durerii lombare. Există multe cauze diferite ale durerii lombare și nu sunt întotdeauna evidente. De fapt, cu excepția sciaticii (rezultată din prinderea rădăcinii nervului spinal prin modificări degenerative sau prin hernie de disc) cele mai multe cauze ale durerii lombare lipsesc semne clinice obiective.

Aceste cauze obscure sunt responsabile pentru majoritatea durerilor de spate observate în practica clinică. Este important să ne amintim că mai puțin de 10% din durerile lombare se datorează herniei discului intervertebral sau prin prinderea nervilor spinali prin boala degenerativă a discului.

În consecință, diagnosticarea durerii lombare este o problemă dificilă și, din moment ce majoritatea durerilor lombare sunt nespecifice, efectele reale ale multor terapii aplicate frecvent rămân greu de demonstrat.

În prezent, statisticile spun că o pătrime până la jumătate din toți pacienții tratați în clinicile de kinetoterapie suferă de dureri de spate nespecifice.

Cele mai frecvente cauze sunt tulpini ale mușchilor și ligamentelor din spate datorită excesului de activitate cu producție de durere și rigiditate în partea inferioară a spatelui, precum și spasme musculare, leziuni ale discului (știm că discurile din spate sunt de obicei predispuse la leziuni, și acest risc crește odată cu înaintarea în vârstă), sciatică, ca rezultat al herniei de disc care apasă pe nervul sciatic producând durere la nivelul picioarelor și picioarelor, de obicei ca arsuri și alte simptome precum amorțeală, crampe sau slăbiciune, stenoza coloanei coloană se îngustează, exercită presiune asupra măduvei spinării și a nervilor spinali), curburile anormale ale coloanei vertebrale, de obicei diagnosticate în timpul copilăriei sau adolescenței, cum ar fi Scolioza, cifoza sau lordoza care provoacă durere și o postură slabă prin punerea presiunii asupra mușchilor, tendoanelor, ligamentelor, vertebrelor.

Mai rar avem o durere de spate specifică cauzată de o serie de alte afecțiuni, cum ar fi tumorile, afecțiunile inflamatorii, cum ar fi spondiloartrita, artrita sau fibromialgia.

În acest tip de LBP este crucial să se identifice în scurt timp indicii clinice sau „steaguri roșii” și să se determine o evaluare sau imagistică ulterioară. Semnele roșii includ cancerul, scăderea inexplicabilă a greutății, imunosupresia, consumul de droguri intravenoase, infecția tractului urinar, febra și traumatisme semnificative în raport cu incontinența vezicii urinare sau a intestinului retenția urinară cu incontinență de revărsare.

În majoritatea cazurilor de dureri lombare, nu sunt necesare teste de diagnostic, cum ar fi studii cu raze X, scanare osoasă, tomografie computerizată (CT) și imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). Imagistica cu raze X sau alte teste de diagnostic pot fi recomandate în cazurile de durere asociată cu traume severe, antecedente de cancer, febră sau alte probleme medicale.

Imagistica la prezentarea inițială trebuie rezervată atunci când există suspiciune de sindrom cauda equina, malignitate, fractură sau infecție. Radiografia simplă a coloanei lombare este adecvată pentru a evalua fractura și anomalia osoasă, în timp ce imagistica prin rezonanță magnetică este mai bună pentru identificarea sursei de anomalii neurologice sau ale țesuturilor moi.

Oricum este important să ne dăm seama că diagnosticul se bazează pe o combinație de istoric, examinare fizică și teste de diagnostic, nu doar teste imagistice.

Durerea lombară este definită acută atunci când durerea este prezentă timp de câteva zile până la șase săptămâni. Poate fi experimentat ca dureros, ars, înjunghiat, ascuțit sau plictisitor, bine definit sau vag. Intensitatea poate varia de la ușoară la severă și poate fluctua. Durerea poate iradia într-una sau ambele fese sau chiar în zona coapsei/șoldului. Indiferent ce țesut este inițial iritat, apare o cascadă de evenimente care contribuie la experiența durerii. De obicei durerea acută dispare spontan în timp și țesutul iritat inițial se vindecă. Cincizeci la sută din episoade se rezolvă aproape complet în decurs de două săptămâni și 80% după șase săptămâni.

În schimb, durerea lombară este considerată cronică dacă este prezentă de mai mult de trei luni. Tipul durerii poate varia foarte mult și poate fi resimțit ca durere osoasă, durere nervoasă sau durere musculară. Senzația de durere poate varia, de asemenea, iar intensitatea poate varia de la ușoară la severă. Durerea cronică de spate este, în cele din urmă, mai invalidantă și mai descurajantă din cauza impedimentului fizic de durată care provoacă în plus efecte psihologice.

Criterii de selecție a studiului

O serie de studii au fost revizuite de mai multe ori în urma indicațiilor NASS și, apropo, este esențial să ne amintim cum a selectat NASS studiile și practicienii. În primul rând, dezvoltatorii completează un program preliminar de instruire în medicină bazată pe dovezi, incluzând o serie de lecturi și exerciții pentru a fi pregătiți pentru evaluarea sistematică a literaturii și elaborarea de orientări bazate pe dovezi. Au fost adoptate niveluri standardizate de dovezi și grade de recomandare pentru a ajuta practicienii să înțeleagă cu ușurință puterea reală a dovezilor și recomandărilor în cadrul liniilor directoare.

Nivelurile dovezilor variază de la nivelul I (studiu controlat randomizat de înaltă calitate) la nivelul V (consensul experților). Gradele de recomandare indică puterea recomandărilor făcute în ghid pe baza calității literaturii. (introduceți tabelul 1 aici)

Gradele recomandării pentru sau împotriva intervenției sunt următoarele:

A: Dovezi bune (studii de nivel I cu rezultate consistente)

B: Dovezi corecte (studii de nivel II sau III cu rezultate consistente)

C: Dovezi de calitate slabă (studii de nivel IV sau V)

Eu: Dovezi insuficiente sau conflictuale care nu permit o recomandare

Practic, recomandările „A” indică faptul că un test sau o intervenție este „recomandată”;

Recomandările „B” „sugerează” un test sau intervenție și recomandările „C” indică faptul că un test sau o intervenție „poate fi luat în considerare” sau „este o opțiune”; Afirmațiile „Eu” sau „Dovezi insuficiente” indică în mod clar că „nu există dovezi suficiente pentru a face o recomandare pro sau contra” unui test sau intervenție. (introduceți tabelul 2 aici)

Procesul de elaborare a ghidului NASS a indicat, de asemenea, criterii de incluziune/excludere și a urmat 15 pași de lucru diferiți.

Criteriile de incluziune sunt: ​​Pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste, pacienții cu dureri de spate limitate la dureri somatice/dureri non-radiculare limitate la mai sus.

(persoanele cu dureri de picioare au fost excluse deoarece ar putea depinde de cauze specifice, inclusiv hernia de disc care necesită o evaluare separată a dovezilor).

Criteriile de excludere sunt: ​​pacienții cu vârsta sub 18 ani și/sau cu steaguri roșii, cum ar fi tumora, infecția, boala metabolică, artrita inflamatorie, fractura sau pacienții cu o deformare diagnosticată, inclusiv spondilolisteză, spondiloliză și scolioză, pacienți cu extra-coloanei vertebrale afecțiuni precum viscerale, vasculare, genito-urinare, prezența deficitului neurologic, sarcină.

Etapele de lucru au fost următoarele: Pasul 1) Recrutarea membrilor de orientare și implicarea reprezentanților părților interesate Pasul 2) Identificarea grupurilor de lucru. Pasul 3) Inspecția pacienților. Pasul 4) Identificarea întrebărilor clinice. Pasul 5) Revizuirea externă a protocolului de întrebări clinice. Pasul 6) Identificarea termenilor și parametrilor de căutare. Pasul 7) Finalizarea căutării literaturii. Pasul 8) Revizuirea rezultatelor căutării/Identificarea literaturii de examinat. Pasul 9) Analiza dovezilor. Pasul 10) Formularea recomandărilor bazate pe dovezi și încorporarea consensului expertului. Pasul 11) Revizuirea internă a proiectului de Ghid. Pasul 12) Revizuirea externă a proiectului de orientare. Pasul 13) Trimiterea pentru aprobarea consiliului. Pasul 14) Trimiterea spre publicare. Pasul 15) Procesul de revizuire și revizuire.

Rezultatul a fost un „panou de orientare” foarte fiabil format din șapte secțiuni: Diagnostic, imagistică, tratament medical și psihologic, tratament intervențional, ca medicină fizică și reabilitare, tratament chirurgical și cost-utilitate.

Ca Fizioterapeut Cert. SMT, accentul meu a fost pus pe panoul „Medicină fizică și reabilitare”, dar sugerez tuturor fizioterapeuților care practică SMT să citească întregul document NASS.

Studii selectate

O atenție specială a fost acordată studiilor care, mai mult decât altele, au încercat să evalueze efectul manipulării coloanei vertebrale SMT în comparație cu alte tipuri de terapii .

Apropo, din ultimul document produs de NASS, au fost identificate 6 studii controlate randomizate (cu dovezi terapeutice de nivel I sau II) cu rezultate în care am putea pune oarecare încredere. În aceste studii, tratamentele au fost oferite de o varietate de practicanți, inclusiv chiropracticieni, terapeuți manuali și osteopați.

Cele mai importante studii analizate sunt următoarele:

Concluzii

Deși terapia manipulativă a coloanei vertebrale este practicată pe scară largă pentru a trata pacienții cu LBP, deseori lipsesc dovezi puternice ale beneficiilor.

La început, această revizuire pare să demonstreze că SMT pare a fi la fel de eficientă ca alte terapii obișnuite prescrise pentru durerile lombare nespecifice, cum ar fi, terapia exercițiilor fizice, masajul, îngrijirea medicală standard sau fizioterapia standard, dar o sinteză mai bună a datelor sugerează că există dovezi moderate că SMT poate produce o reducere corectă a intensității durerii și creșterea moderată a funcției, astfel încât „recomandările” privind utilizarea SMT pot fi făcute cu o anumită încredere ca opțiune viabilă pentru tratamentul durerii lombare.

În ciuda eterogenității studiilor, rezultatul a fost foarte mare, toate studiile arătate există o dovadă moderată că SMT în durerea lombară acută oferă o ameliorare a durerii pe termen scurt mai mult decât strategiile de tratament de terapie fizică utilizate în mod obișnuit. În aceste cazuri, terapia manipulativă a coloanei vertebrale a fost asociată cu îmbunătățiri modeste, deși semnificative statistic ale durerii și funcției până la 6 săptămâni.

Oricum, unul dintre cele mai bune sfaturi pentru durerile lombare acute este să rămâneți activ așa cum este tolerat. Inclinația naturală poate fi să rămâneți în pat pentru a evita activitatea, dar activitatea menține sângele și substanțele nutritive care curg către zona afectată, inhibând inflamația și reducând tensiunea musculară. În schimb, aplicarea locală de căldură sau gheață poate reduce doar temporar durerea.

La pacienții cu dureri lombare cronice, există dovezi limitate la moderate că SMT combinat cu exerciții de spate este mai eficient decât exercițiul fizic sau terapia fizică clasică. În aceste cazuri, programele multimodale pot fi opțiuni promițătoare. Înseamnă că este important să includeți un program de educație pentru pacienți. Pacientul ar trebui să învețe o varietate de exerciții de întindere și întărire pentru a-și continua singur acasă. De obicei, un program de exerciții la domiciliu combinat cu SMT oferă efecte permanente și de lungă durată asupra durerii și handicapului și crește stabilitatea și forța în jurul structurilor stresate.

Atât în ​​durerea lombară acută, cât și în cea cronică, există o dovadă limitată că SMT a dus la un tratament superior față de placebo (placebo).

În plus, în toate studiile nu au fost observate complicații grave și vătămări cu SMT.

NIVELUL DE STUDII TERAPEUTICE INVESTIGĂ REZULTATELE TRATAMENTULUI