Kristina G. Hobson

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Clinica Lahey, Burlington, Massachusetts

bolii

Patricia L. Roberts

1 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Clinica Lahey, Burlington, Massachusetts

Abstract

Boala diverticulară este răspândită în țările occidentale și totuși patogeneza sa rămâne puțin înțeleasă. Teoriile comune ale cauzei bolii diverticulare s-au concentrat pe motilitatea colonului, aspectele structurale ale peretelui colonic și rolul factorilor alimentari, în special a fibrelor.

Boala diverticulară este în mare parte o boală a secolului al XX-lea. În timp ce diverticulii au fost descriși de Littre la sfârșitul anilor 1700, Graser a fost în 1899 2 cel care a descris de fapt starea diverticulitei și a berii în 1904 3 care a corelat caracteristicile histologice și clinice.

Diverticuloza colonică este frecventă în țările industrializate și prevalența crește dramatic odată cu creșterea vârstei. Sub vârsta de 30 de ani, aproximativ 1 până la 2% dintre pacienți vor avea diverticuloză, în timp ce diverticuloza se găsește la peste 40% din populație după vârsta de 60 de ani. 4 Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită cu o serie de simptome. de la dureri abdominale ușoare până la peritonită fecală sinceră. Studiile asupra populațiilor occidentale demonstrează o tendință de diverticuloză să apară pe partea stângă, în primul rând în colonul sigmoid (55-95%). 5, 6, 7, 8 Odată cu creșterea vârstei, numărul total de diverticuli crește și apar progresiv mai proximal. Ca urmare, boala diverticulară pe partea dreaptă în societățile occidentale este observată în primul rând la pacienții vârstnici în contextul pan-diverticulozei cu răspândire proximală contiguă. 5, 6 În schimb, boala diverticulară în țările asiatice apare mult mai frecvent pe partea dreaptă, cu până la 70% din diverticul izolat în partea dreaptă. 9, 10, 11

În timp ce termenii diverticuloză, diverticulită și boală diverticulară sunt adesea folosiți interschimbabil, diverticuloză se referă la prezența diverticulilor în colon, diverticulita se referă la prezența inflamației și infecției peridiverticulare, iar boala diverticulară se referă la spectrul complet de simptome cauzate de prezența diverticulilor, inclusiv crampe, balonare, durere și febră.

PATOGENEZA

Teoriile comune cu privire la dezvoltarea diverticulozei se concentrează pe trei domenii: anomalii structurale ale peretelui colonic, motilitatea dezordonată și rolul fibrelor alimentare.

Rezistența pereților colonici/Aspecte structurale

Peretele normal al colonului este format din mucoase, submucoase și straturi musculare. Muskularul propriu constă dintr-un strat interior de mușchi circular și un strat exterior care este concentrat în principal în trei benzi înguste cunoscute sub numele de taeniae coli. Două dintre taenii din colonul sigmoid sunt situate pe marginea antimesenterică a colonului și a treia este situată pe marginea mezenterică. Stratul muscular devine progresiv mai gros în colonul mai distal, în special colonul sigmoid, iar taenele se topesc în cele din urmă în rectul proximal, un reper util pentru identificarea extinderii distale a rezecției atunci când se efectuează o colectomie sigmoidă.

Diverticulele apar în zone cu slăbiciune relativă a peretelui colonic care trec prin stratul muscular circular în care vasele de sânge (vasa recta) pătrund pentru a furniza mucoasa. Ele apar în general în rânduri paralele de-a lungul laturii mezenterice a taenelor antimesenterice; cu progresie, un rând suplimentar de diverticuli poate fi găsit între taeniae antimesenterice. 12 Studiile microscopice ale zonelor colonului cu diverticuli mici timpurii demonstrează zone de subțiere din cauza presupusei atrofii musculare microscopice focale. 5 Odată cu progresia, apare un defect clar al mușchiului, de obicei la locul de penetrare a unui vas, deși lacune în stratul muscular circular. 5 Interesant este că diverticulii rămân izolați de mușchiul circular și rareori, dacă vreodată, pătrund prin taenii. 12

Motivul acestei predilecții pentru dezvoltarea diverticulilor de-a lungul părții mezenterice a taenelor antimesenterice a colonului este neclar. Cea mai probabilă explicație se referă la aportul de sânge muscular colonic care apare din partea mezenterică a colonului. Vasele mari circumferențiale trec peste vârful diverticulului, cu mici perforatoare care trec de-a lungul gâtului diverticulului spre lumenul intestinal. 12, 13 Aceste vase mucoase perforante creează un punct slab în învelișul muscular circular, susceptibil la hernie. Deoarece vasele perforante de pe partea mezenterică sunt ramuri mai proximale și sunt de calibru mai mare, aceste vase creează probabil un punct slab potențial mai mare, explicând astfel progresia diverticulilor de la partea mezenterică la cea antimesenterică numai după ani de boală progresivă.

Motilitate colonică

Pe lângă modificările structurale ale peretelui colonic, modificările motilității colonului au fost implicate în dezvoltarea bolii diverticulare.

Pictorul și colegii au efectuat manometrie sigmoidă și cineradiografie la pacienții cu și fără boală diverticulară. Au descoperit că materialul fecal trece în mod normal prin lungimea colonului cu o schimbare minimă a presiunii. Cu toate acestea, atunci când două contracții haustrale apar într-un anumit segment al colonului în același timp, poate provoca izolarea temporară a acelui segment al intestinului, un proces numit segmentare. Acest proces poate fi asemănat cu dezvoltarea unor compartimente mici în colonul sigmoid sau „vezici mici”. Astfel, colonul părea să nu funcționeze ca un tub, ci ca compartimente individuale care generează presiuni ridicate. Contracția peretelui intestinal determină ulterior o creștere locală a presiunii intracolonice, rezultând o obstrucție funcțională. În acest fel, segmentarea creează o forță de pulsiune care determină distensia vizibilă a diverticulului local. 14 Presiunile ridicate rezultate din segmentare conduc la rândul lor la atrofie musculară focală și hernie mucoasă ulterioară. 10 Diverticulii de pulsație apar cel mai frecvent în colonul sigmoid, deoarece lumenul colonului este cel mai îngust, rezultând generarea celor mai mari presiuni.

Pictorul a arătat că colonul sigmoid normal avea o presiune bazală de câțiva milimetri de mercur peste presiunea atmosferică și presiunea bazală era aceeași la pacienții cu și fără boală diverticulară. 21 Apar și unde de înaltă presiune, care sunt independente de undele peristaltice. La subiecții normali aceste unde au o amplitudine de 10 mm Hg; cu toate acestea, la pacienții cu boală diverticulară, amplitudinea acestor unde poate fi de până la 90 mm Hg și poate dura 10 până la 20 de secunde. Segmentele de colon generează, de asemenea, unde de presiune ridicată ca răspuns la administrarea de sulfat de morfină și prostigmină, dar nu la meperedină.

Studiile care investighează presiunile intraluminale în colon și relația cu dezvoltarea bolii diverticulare prezintă multiple dezavantaje. După cum au subliniat Parks și Connell, 22 există diferențe metodologice legate în special de pregătirea intestinului și de diferiții senzori de presiune utilizați. Unele studii au măsurat o perioadă de timp relativ scurtă (de exemplu, 2 ore, deși perioade de timp de până la 24 de ore pot fi necesare pentru a trage concluzii valide) pentru studiu și un număr mic de pacienți din alte studii au concluzii semnificative limitate.

Alți anchetatori s-au concentrat asupra activității mioelectrice în colon pentru a explica dezvoltarea diverticulozei. Studiile mioelectrice au arătat modele distincte de mobilitate a undelor lente la pacienții cu boală diverticulară în comparație cu sindromul intestinului iritabil. 23 Pacienții cu boală diverticulară au modele anormale de motilitate cu undă lentă de 12 până la 18 cicluri pe minut, în timp ce pacienții cu sindrom de colon iritabil au un model de motilitate de 3 cicluri pe minut. 23, 24 Administrarea tărâțelor nu are niciun efect asupra modelului de motilitate la pacienții cu sindrom de colon iritabil 25; cu toate acestea, administrarea tărâțelor la pacienții cu boală diverticulară determină revenirea la normal a modelului de motilitate. De interes, unele dintre aceste contracții puternice au persistat la pacienți, în ciuda rezecției sigmoide. 26

Pe lângă dezvoltarea presiunilor intraluminale ridicate, mai multe studii au demonstrat, de asemenea, o motilitate crescută a colonului în cadrul bolii diverticulare. 27, 28 Hipermotilitatea pare să predomine în colonul descendent și sigmoid, în timp ce motilitatea este normală în colonul transvers. 28 De asemenea, motilitatea este dezorganizată, ducând la propagarea retrogradă frecventă a propulsiilor. 28 Etiologia acestei activități necoordonate și excesive este neclară. Un studiu izolat al activității electrice a colonului în boala diverticulară nu a demonstrat niciun defect în frecvența normală a undelor lente comparativ cu controalele normale. 29 Astfel, o activitate electrică de bază nu pare să fie responsabilă de hiperactivitatea observată în boala diverticulară.

De asemenea, a fost evaluat rolul mediatorilor chimici asupra motilității colonului. Numeroși mediatori chimici ai motilității intestinului se găsesc în corpul celulelor nervoase ale colonului. Un studiu al nivelurilor de polipeptide intestinale vasoactive colonice (VIP) la pacienții cu boală diverticulară a demonstrat niveluri semnificativ mai ridicate de VIP în mucoasa și straturile nemusculare ale peretelui intestinal comparativ cu colonii normali, în timp ce nivelurile din mușchiul circular și taeniae coli au fost normale. Nivelurile neuropeptidei Y și ale substanței P au fost, de asemenea, măsurate în peretele colonic și au fost normale la pacienții cu diverticuloză. Deși nivelurile musculare de VIP par a fi normale, conținutul total crescut de perete poate contribui în continuare la presiunile intracolonice ridicate observate în studiile anterioare de Painter. Există o gamă largă de mediatori chimici ai motilității intestinului care nu au fost încă evaluați în cadrul bolii diverticulare. Studiile viitoare ale acestor diferiți mediatori au un mare potențial pentru a ne îmbunătăți înțelegerea fiziopatologiei bolii diverticulare.

Factorii dietetici și rolul fibrelor

Boala diverticulară a fost numită o boală a civilizației occidentale și un număr mare de dovezi susțin rolul dietei, în special a fibrelor, în patogeneza bolii.

Studiile pe animale au susținut rolul fibrelor alimentare în dezvoltarea bolilor diverticulare. Într-un studiu prospectiv randomizat al efectelor diferitelor cantități de fibre dietetice la șobolani, Fisher și colegii săi au demonstrat o creștere dramatică a numărului de șobolani cu diverticuloză atunci când au fost hrăniți cu diete cu conținut scăzut de fibre, comparativ cu cei hrăniți cu diete bogate în fibre. 33 În acest studiu, 1800 de șobolani au fost hrăniți cu diete cu conținut diferit de fibre. Aproximativ 45% dintre șobolanii din dieta cu cel mai scăzut nivel de fibre au dezvoltat diverticuli, comparativ cu 9% din ratele pentru dieta cu cel mai mare nivel de fibre. Colonul de șobolan este diferit de colonul uman prin faptul că stratul longitudinal înconjoară colonul; în plus, șobolanii au dezvoltat diverticuli pe partea dreaptă a colonului, în punctele de penetrare a vaselor de sânge similare diverticulului uman.

Această dezbatere a stimulat mai multe studii asupra efectelor unei diete bogate în fibre asupra colonului. Findlay și asociații 34 au găsit un timp de tranzit intestinal îmbunătățit după doar o lună de dietă bogată în fibre la pacienții cu boală diverticulară. Cu toate acestea, greutatea scaunului nu s-a schimbat semnificativ. În schimb, Taylor și Duthie 23 au constatat o creștere a greutății scaunelor, scăderea timpului de tranzit și scăderea motilității, precum și îmbunătățirea simptomatică la pacienții cu boală diverticulară după completarea dietei cu tablete de tărâțe.

Factori suplimentari

Mai mulți factori suplimentari pot contribui la dezvoltarea bolii diverticulare.

Activitate fizica. Două studii au analizat efectul exercițiului asupra bolii diverticulare. Aldoori și colegii 36 au evaluat caracteristicile a 382 de bărbați din cohorta profesioniștilor din domeniul sănătății care au dezvoltat boli diverticulare pe o perioadă de 4 ani și le-au comparat cu cele ale celor aproape 48.000 de bărbați fără boală diverticulară simptomatică. Cantitatea de activitate fizică și riscul de a dezvolta boli diverticulare simptomatice au fost invers legate. Această diferență a persistat chiar și atunci când au fost controlate diferențele în aportul de fibre dietetice. Un potențial dezavantaj al studiului este că diferențele ar fi putut apărea doar din faptul că exercițiul ar fi putut fi afectat sau interzis de simptomele bolii diverticulare. 37

Fumat. Studiul consorțiului profesioniștilor din domeniul sănătății nu a putut demonstra nicio relație între utilizarea produselor din tutun și dezvoltarea bolilor diverticulare. Cu toate acestea, odată ce pacienții dezvoltă boli diverticulare, dovezile sugerează că fumatul le poate face mai susceptibile la complicații. Într-un studiu, 53% dintre toți pacienții cu boală diverticulară complicată au fumat, comparativ cu doar 29% dintre pacienții cu boală necomplicată. 39

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost asociate cu multiple complicații gastrointestinale, cum ar fi exacerbarea ulcerelor gastrice și hemoragia. Dovezile sugerează că utilizarea AINS cronică este aproape de două ori mai frecventă la pacienții cu boli diverticulare decât la controalele sănătoase, fără boală colonică cunoscută. 40, 41 Cohorta de urmărire a profesioniștilor din domeniul sănătății a documentat, de asemenea, o incidență crescută a bolii diverticulare necomplicate, dar simptomatice, la pacienții care au utilizat AINS în mod regulat, comparativ cu omologii lor asimptomatici. Utilizarea AINS poate crește, de asemenea, riscul de complicații ale diverticulitei. Un studiu retrospectiv realizat de Corder a documentat un risc cu 23% mai mare de perforare a diverticulitei la pacienții care au luat AINS în mod regulat, comparativ cu pacienții cu boală diverticulară care nu au luat AINS. 43 Un studiu ulterior realizat de Wilson și colegii 44 a constatat că incidența utilizării cronice a AINS la pacienții internați la spital pentru boli diverticulare a fost semnificativ mai mare decât în ​​populația în ansamblu. Mai mult, acești pacienți au fost de peste patru ori mai predispuși să se perforeze de boala lor decât pacienții fără antecedente de utilizare a AINS.

Ingerarea cofeinei. Consumul de cafeină a fost, de asemenea, investigat ca un posibil factor care contribuie la dezvoltarea bolii diverticulare. Deoarece cofeina stimulează secreția intestinului subțire și poate afecta, de asemenea, timpul de tranzit al colonului, 45 s-a postulat o posibilă relație, fie cauzală, fie preventivă, între aportul de cofeină și riscul de boală diverticulară. Cu toate acestea, atunci când consumul de cofeină a fost evaluat la pacienții cu și fără boală diverticulară simptomatică, nu s-a constatat nicio diferență între cele două grupuri. 38

DEZVOLTAREA SIMPTOMELOR

Deși majoritatea pacienților cu diverticuli rămân asimptomatici, aproximativ 10-25% dintre pacienți dezvoltă simptome, care pot varia de la dureri abdominale semnificative asociate cu febră și leucocitoză care necesită spitalizare la o proporție mare de pacienți cu dureri abdominale recurente, de scurtă durată, care pot au un impact semnificativ asupra stilului de viață și sunt asociați cu alterarea mișcărilor intestinale. 46 De ce unii pacienți cu diverticuloză rămân asimptomatici în timp ce alții dezvoltă simptome este necunoscut, dar s-a sugerat că dezvoltarea simptomelor implică mai multe procese legate între ele, inclusiv disfuncție musculară, inflamație și hipersensibilitate viscerală. 47

Inflamaţie

Modificarea inflamatorie asociată cu diverticulita este denumită cel mai adesea „diverticulită acută”, descriind simptomele sistemice asociate cu inflamația peritoneală, inclusiv durerea în cadranul inferior stâng, febră și leucocitoză. Cu toate acestea, se recunoaște, de asemenea, că inflamația mucoasei luminale poate fi asociată cu diverticuli colonici și poate avea unele caracteristici ale bolii inflamatorii intestinale. 48 Această entitate a fost numită colită segmentară, sigmoidită și colită diverticulară. 49, 50, 51 Nu se cunoaște semnificația clinică a acestui tip de inflamație sau colită asociată diverticulului; incidența este scăzută, constatată în aproximativ 0,25-1,5% din colonoscopii efectuate. 48, 52

În mod similar, gradul de inflamație a fost dificil de corelat cu simptomele. Horgan și colegii săi au analizat retrospectiv 47 de pacienți care au suferit rezecție sigmoidă pentru boala diverticulară. 53 Au raportat un sindrom de „diverticulită mocnită” care a apărut la pacienții cu durere cronică a cadranului inferior stâng, dar fără febră sau leucocitoză asociată. Șapte pacienți au avut anterior abcese pericolice nedetectate și 76% au prezentat dovezi ale inflamației acute și cronice a mucoasei (în timp ce doar 13% au detectat-o ​​preoperator). Peste trei sferturi dintre pacienți au prezentat rezolvarea simptomelor după rezecție. Nu a existat nicio corelație între amploarea rezecției, tipul de durată a simptomelor și dovezile endoscopice preoperatorii de inflamație. În mod similar, Morson 14 nu a găsit dovezi de inflamație a colonului la o treime dintre pacienții care au avut o rezecție pentru boala diverticulară. În timp ce unii pacienți ar fi putut rezolva modificarea inflamatorie înainte de rezecția electivă, acest lucru sugerează din nou o corelație slabă, cel mai bine între gradul de inflamație și simptomele bolii diverticulare.

Hipersensibilitate viscerală

Simptomele persistente ale colonului, în special durerea abdominală, au fost raportate după rezolvarea enteritei infecțioase și a bolii inflamatorii intestinale și pot apărea și după un episod de diverticulită acută. S-a sugerat că această durere ascuțită reprezintă o sensibilitate viscerală sporită. 47 Hipersensibilitatea viscerală a fost utilizată pentru a descrie percepția excesivă sau un răspuns aferent excesiv la stimuli. În timp ce majoritatea studiilor au fost făcute în sindromul intestinului iritabil, există o sugestie că această sensibilitate poate contribui la simptomele bolii diverticulare. Mai mult, pacienții cu diverticulită acută au colorat nervos crescut la nivelul muscularis propria comparativ cu pacienții martor, în plus față de colorarea crescută a mucoasei și submucoasei. 54 De asemenea, neuronii au un diametru mai mic sugerând proliferarea ca răspuns la inflamație. Au fost documentate leziunile nervoase la pacienții care au avut diverticulită și se postulează că aceasta poate reprezenta regenerare și hiperinervare și poate contribui la simptome. 54, 55, 56

În timp ce teoriile anterioare au examinat rolul fibrelor și al presiunilor colonului în patogeneza bolii diverticulare, corelarea cu simptomatologia precisă a fost dificilă. Explorarea și investigarea entităților suplimentare, cum ar fi relația dintre inflamație, sensibilitatea viscerală și peptidele enterice, este probabil să ne promoveze înțelegerea bolii diverticulare și, se speră, ghidează diagnosticul și tratamentul.