Marc R. Matrana

1 Medicină internă, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana

boală diverticulară

David A. Margolin

2 Departamentul de Chirurgie Colon și Rectală, Fundația Clinicii Ochsner, New Orleans, Louisiana

Abstract

Boala diverticulară este frecventă și se crede că rezultă din anomalii structurale ale peretelui colonic, tulburări de motilitate intestinală sau deficiențe ale fibrelor alimentare. Semnele și simptomele inflamației includ febră, dureri abdominale și leucocitoză.

Boala diverticulară include diverticuloză sau prezența diverticulilor care ies din peretele colonic și diverticulită, o inflamație acută a diverticulului asociată cu febră, leucocitoză și durere. Condițiile reprezintă anual 312.000 de internări și 1,5 milioane de zile de îngrijire internă în Statele Unite. 1 Costurile anuale de tratament în Statele Unite depășesc 2,6 miliarde de dolari. 2

ISTORIE

Deși boala diverticulară este în principal o afecțiune care sa răspândit în secolele XX și XXI, Alexis Littre, chirurg francez, a descris-o pentru prima dată la sfârșitul anilor 1700. 3 În 1815, Fleischman 4 a inventat termenul, divertikel, iar Jean Cruveilheir 5 a descris hernii prin stratul muscular al colonului în 1849. În 1869, 6 Klebs a fost primul care a legat dezvoltarea diverticulilor de constipație. Graser 7 a descris inflamația diverticulilor, cunoscută sub numele de diverticulită în 1899. Mayo și colegii săi au descris mai întâi managementul chirurgical al diverticulozei, dar au menționat că majoritatea cazurilor nu au necesitat proceduri invazive. 8 Berea 9 a corelat rezultatele clinice și histologice ale tulburării în 1904; în 1914, Cazul 10 a prezentat descoperiri radiografice. În 1971, Painter și Burkitt au publicat un articol important care definește rolul fibrelor alimentare în prevenirea diverticulozei. 11

EPIDEMIOLOGIE

Boala diverticulară a colonului este frecventă în țările dezvoltate. Națiunile occidentalizate au rate de prevalență ridicate ale diverticulozei din stânga. Diverticuloză pe partea dreaptă, deși rară la populațiile occidentale, este mai frecventă în Asia, unde ratele generale de diverticuli sunt mult mai mici. Cu toate acestea, diverticuloza din partea stângă este încă mai frecventă în Asia. Prezența diverticulilor din partea dreaptă este considerată o boală distinctă de diverticuloză din partea stângă și se crede că se datorează în mare parte predispozițiilor genetice. 12

Industrializarea și dezvoltarea s-au dovedit a crește ratele de diverticuloză. În Singapore 13 și în Africa 14 urbanizarea a dus la o prevalență mai mare a afecțiunii. Ratele de diverticulită sunt, de asemenea, în creștere. În Finlanda, incidența diverticulitei a crescut cu 50% în ultimele două decenii, în mare parte datorită reducerii fibrelor alimentare și a îmbătrânirii populației. 15

Prevalența diverticulilor în colon crește substanțial odată cu vârsta. Sub vârsta de 30 de ani, doar 1 până la 2% dintre pacienți au diverticuloză. 16 În studiile timpurii de autopsie din anii 1920 până în anii 1940, prevalența generală a fost raportată între 2 și 10%. 17 Prevalența crește la 50 până la 66% la pacienții cu vârsta peste 80 de ani. 18 Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită. 19, 20

Prevalența bolii la bărbați este aproximativ egală cu cea a femeilor. McConnell și colab. Au raportat că sângerările diverticulare apar mai frecvent la bărbați și stricturile și obstrucțiile apar mai des la femei. 21

PATOFIZIOLOGIE

Dezvoltarea diverticulilor în colon apare de obicei în rânduri paralele între taenia coli. Patogeneza tulburării implică trei domenii majore: (1) anomalii structurale ale peretelui colonic, (2) motilitate intestinală dezordonată și (3) deficiențe ale fibrelor alimentare. Factori suplimentari au fost, de asemenea, legați de boala diverticulară.

Anomalii structurale

Colonul, spre deosebire de intestinul subțire și rectul, conține doar un singur strat muscular complet, stratul circular interior. Stratul longitudinal exterior este concentrat în cele trei taeniae coli. Împreună aceste două straturi formează muscularis propria. Una dintre taeniae coli se află pe aspectul mezenteric (taenia mesentericus), iar celelalte două sunt situate pe aspectele mediale și laterale ale peretelui intestinal (taeniae omentalis și balanță). Vasa recta, vasele de sânge din mezenter, alimentează mucoasa și țesuturile submucoase. 22

Peretele colonic este cel mai slab în punctele dintre mezenteric și antimesenteric teniae unde vasa recta pătrunde în mușchi. Studiile microscopice au relevat atrofia musculară în aceste locuri, care sunt în mod natural susceptibile la hernie. 18 Diverticulele se formează adesea în aceste zone de slăbiciune, bombate prin mușchiul circular, dar rar prin taenii.

Comparativ cu controalele sănătoase, anatomia grosieră și microscopică a peretelui colonic la pacienții cu boală diverticulară prezintă diferențe izbitoare. La pacienții cu boală diverticulară se observă îngroșarea marcată a mușchiului circular, scurtarea tenului și îngustarea lumenului. 23

Îngroșarea mușchiului circular nu se datorează hipertrofiei sau hiperplaziei musculare, ci în schimb depunerii anormale a elastinei. Whiteway și Morson au demonstrat că conținutul de elastină din taeniae coli crește cu mai mult de 200% la pacienții cu boală diverticulară comparativ cu martorii. 24 Acest lucru duce la scurtarea caracteristică a stratului muscular și un efect asemănător acordeonului cunoscut sub numele de concertina; se găsește în cele două treimi ale intestinului între taenele mezenterice și antimesenterice unde diverticulii se găsesc în mod vizibil. 25

S-a observat o reticulare anormală a colagenului pe pereții colonului pacienților cu boală diverticulară. Niveluri crescute de colagen reticulat se observă la îmbătrânirea normală, mai ales după vârsta de 40 de ani, când ratele de diverticuloză cresc. Comparativ cu controalele adaptate la vârstă, studiile au arătat că pacienții cu boală diverticulară au rate mai mari de reticulare a colagenului. 26

Asocierea creșterii reticulării colagenului și dezvoltarea diverticulilor colonici este susținută de observația că pacienții cu boală a țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers - Danlos sau Marfan, care prezintă anomalii similare ale reticulării colagenului, dezvoltă și diverticuloză mai devreme în viață. Se presupune că creșterea reticulării colagenului scade conformitatea, ceea ce duce la un țesut mai rigid, mai susceptibil la rupere, în special în condiții de presiune luminală crescută.

În ciuda anomaliilor structurale ale peretelui colonic, un studiu recent nu a arătat nicio diferență în transportul de ioni la pacienții cu diverticuloză. 27

Motilitatea intestinală dezordonată

În anii 1960, Arfwidsson și colab. Au efectuat manometrie la subiecți cu și fără diverticuli sigmoizi și au prezentat presiuni luminale mai mari la cei cu boală diverticulară. 28 Painter și colegii au confirmat aceste rezultate și au efectuat simultan cineradiografie. Au descoperit că, în circumstanțe normale, contracțiile haustrale apar simultan creând compartimente izolate sau „vezici mici” care pot genera presiuni locale ridicate. 29, 30 Acest proces se numește segmentare. Cercetătorii au sugerat că fiziologic, segmentarea ajută la reabsorbția apei și la echilibrarea electroliților, dar ar putea provoca și presiuni crescute la nivel local care ar putea duce la hernie și la formarea de diverticuli. Acest efect poate fi crescut de lipsa de fibre dietetice. 31

Painter a arătat că presiunea bazală a sigmoidului este cu câțiva milimetri de mercur peste presiunea atmosferică atât la pacienții cu, cât și fără boala diverticulară. Cu toate acestea, undele de presiune ridicată care au în mod normal o amplitudine de 10 mm Hg pot avea amplitudini de până la 90 mm Hg la pacienții cu boală diverticulară simptomatică. 30 Presiunile ridicate pe partea dreaptă sunt, de asemenea, asociate cu boala diverticulară pe partea dreaptă. 32 Deși asociațiile sunt clare, cercetătorilor le-a fost dificil să lege direct presiunile intraluminale ridicate de dezvoltarea diverticulilor din cauza dificultăților metodologice inerente. 33

Studiile au arătat că modelele mioelectrice diferă la pacienții cu boală diverticulară în comparație cu subiecții sănătoși. Mai exact, pacienții cu diverticuloză prezintă modele de motilitate a undelor lente de 12 până la 18 cicluri pe minut, diferit în mod distinct de modelul de 3 cicluri pe minut observat în sindromul intestinului iritabil. 33, 34 Aportul de tărâțe normalizează tiparele de motilitate la pacienții cu boală diverticulară, dar tiparele anormale persistă după administrarea tărâțelor la pacienții cu sindrom de colon iritabil. 35

În plus față de aberațiile mioelectrice, studiile arată hipermotilitate în colonul descendent și sigmoid al pacienților cu boală diverticulară. 36 În 2001, Bassotti și colegii săi au efectuat manometrie 24 de ore la pacienții cu boală diverticulară și controale normale. Ei au descoperit că pacienții cu boală diverticulară au prezentat cantități semnificativ crescute de motilitate în segmentele afectate, comparativ cu subiecții de control; în grupul bolii diverticulare, răspunsul la un stimul fiziologic (masă) a fost, de asemenea, anormal. De asemenea, au observat cantități crescute de dezorganizare și propagare retrogradă a propulsiilor în grupul bolii diverticulare. 37

Deficiențe de fibre dietetice

În 1969, Painter și Burkitt au popularizat teoria conform căreia boala diverticulară se datorează unui deficit alimentar de fibre și că riscurile și ratele diverticulozei ar putea fi reduse prin modificări dietetice. Au studiat peste 1.200 de indivizi în Regatul Unit și în Uganda și au observat diferențe vaste în dietă, cel mai izbitor în aportul de fibre. La populația din Marea Britanie s-au observat timpi mai lungi de tranzit a scaunului și greutăți scăzute ale scaunului, corelându-se cu rate crescute de boli diverticulare. 11

A apărut un corp larg de dovezi care susțin această teorie. Se crede că fibrele scad presiunile intracolonice, accelerează timpul de tranzit, cresc greutatea și volumul scaunelor și contribuie la mișcările intestinale mai frecvente. Consumul crescut de zahăr rafinat și făină albă, începând cu Revoluția Industrială, a coincis cu scăderea aportului de fibre dietetice. A apărut o creștere accentuată a bolii diverticulare la populațiile occidentale

40 de ani mai târziu, când copiii au crescut pentru prima dată cu noua dietă „industrializată”, au devenit de vârstă mijlocie. 41 Mendeloff a criticat această teorie ca simplificată excesiv, 42 și cercetările ulterioare nu au reușit să arate diferențe în timpul și volumul de tranzit al scaunului între occidentalii care au boală diverticulară și cei care nu. Cercetătorii au descoperit, totuși, o asociere negativă între consumul de fibre și dezvoltarea bolilor diverticulare. 43, 44

Studiile la animale efectuate de Fisher și colegii săi au arătat că doar 9% dintre șobolani hrăniți cu diete bogate în fibre au dezvoltat diverticuloză în comparație cu 45% dintre cei hrăniți cu o dietă săracă în fibre. 45, 46 Un alt model animal a menționat că șobolanii hrăniți cu diete bogate în fibre nu numai că prezentau rate mai mici de diverticuloză, dar erau protejați împotriva reticulării colagenului în peretele colonic. 47 Același grup a menționat că dietele materne bogate în fibre erau asociate și la rate mai mici de diverticuloză la descendenții șobolanilor. 47

Studiile au arătat că la pacienții cu boală diverticulară implementarea unei diete bogate în fibre îmbunătățește timpul de tranzit în doar 1 lună. 48 Taylor și Duthie au raportat că după completarea pacienților cu boli diverticulare cu tablete de tărâțe, greutatea scaunelor a crescut, ritmurile electrice s-au îmbunătățit, hipermotilitatea a scăzut și simptomele s-au îmbunătățit. 38

Factori suplimentari

S-au sugerat câțiva alți factori care joacă un rol în patogeneza diverticulilor.

INFLAMAŢIE

Deși inflamația este cu siguranță componenta majoră a bolii diverticulare complicate, inclusiv diverticulita, noi dovezi sugerează că inflamația poate juca, de asemenea, un rol în patogeneza timpurie a bolii. Examinarea atentă a diverticulelor asimptomatice a evidențiat inflamația, fără dovezi clinice de diverticulită, 49 și ratele de răspuns pozitive la tratamentele cu medicamente antiinflamatorii precum mesalazina și 5-ASA sugerează că inflamația poate juca un rol mai mare în patogeneză decât se credea anterior. 50

MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt asociate cu complicații gastro-intestinale, în special sângerări în tractul gastro-intestinal superior. Studiile sugerează că AINS sunt, de asemenea, legate de dezvoltarea bolii diverticulare și de complicațiile bolii diverticulare. Studiile au arătat că utilizarea AINS la pacienții cu boli diverticulare complicate este aproape dublă față de utilizarea AINS la pacienții cu colon normal și sănătos. În plus, mai multe studii au arătat o legătură clară între utilizarea AINS și un risc crescut de hemoragie diverticulară.

FUMAT

Studiul Consorțiului Profesioniștilor din Sănătate nu a găsit o relație între fumat și dezvoltarea bolii diverticulare. 52 Cu toate acestea, sa sugerat că fumatul poate crește riscul de complicații ale bolilor diverticulare. Papagrigoriadis a publicat date în care au fumat 53% dintre pacienții cu boală diverticulară complicată, în timp ce doar 29% dintre pacienții cu boală necomplicată au fumat. 53 Cu toate acestea, două studii recente nu au reușit să arate o legătură între fumat și sângerarea diverticulară. 54, 55

ACTIVITATE/OBEZITATE FIZICĂ

S-a demonstrat că lipsa activității fizice și prezența obezității cresc riscul bolilor diverticulare. Aldoori și colegii săi au examinat o cohortă potențială de 47.678 de bărbați americani, cu vârsta cuprinsă între 40 și 75 de ani, pentru o perioadă de 4 ani și au concluzionat că activitatea fizică este invers legată de dezvoltarea bolilor diverticulare, chiar și atunci când sunt controlați alți factori, cum ar fi aportul de fibre. 56 Strate și colab. Au urmat 47.228 de profesioniști din domeniul sănătății bărbați cu vârste cuprinse între 40 și 75 de ani și au constatat că obezitatea crește semnificativ riscurile de diverticulită și sângerări diverticulare. 57

INGESTIA DE CAFEINĂ ȘI ALCOL

Deoarece cofeina stimulează secrețiile intestinului subțire și poate afecta timpul de tranzit al colonului, s-a sugerat să joace un rol în dezvoltarea bolilor diverticulare. De asemenea, a fost propusă o legătură între alcool și diverticuli. Într-un studiu prospectiv de cohortă cu 47.678 de bărbați americani, Aldoori și colegii săi nu au arătat o legătură între consumul de cofeină sau ingestia de alcool și boala diverticulară. 58

ROLUL FLOREI COLONICE

S-a postulat că fibra influențează microflora colonică. Recent, rolul microflorei joacă în dezvoltarea și progresia bolii diverticulare a fost subiectul dezbaterii. S-a sugerat că microflora modificată poate predispune pacienții la microperforare și inflamație la nivel scăzut prin afectarea funcției barierei mucoasei și reglarea în sus a eliberării citokinelor inflamatorii. 59 Un studiu realizat de Tursei și colab. A randomizat 90 de pacienți cu boală diverticulară simptomatică în trei brațe: mesalazină, Lactobacillus casei sau ambele. Studiul a constatat că tratamentul combinat este superior în prevenirea reapariției simptomelor. 60 Un studiu similar care a comparat balsalazida, un alt compus aminosalicilat și un complex de probiotice, a constatat că combinația de balsalazidă și probiotice a fost asociată cu rate crescute de remisiune la 12 luni. 61

DEZVOLTAREA SIMPTOMELOR

Aproximativ 10-25% dintre pacienții cu boală diverticulară dezvoltă simptome, variind de la diverticulită acută la episoade de durere abdominală scurtă sau modificări ale mișcărilor intestinale. Deși fiziopatologia bolii diverticulare simptomatice este neclară, cercetările și teoriile s-au concentrat asupra proceselor corelate, inclusiv inflamația și hipersensibilitatea viscerală.

Inflamaţie

Rolul inflamației în dezvoltarea bolilor diverticulare și progresia simptomelor a fost un subiect din ce în ce mai mare de discuție. Este clar că inflamația peritoneală evidentă asociată cu durerea, leucocitoza și febra este semnul distinctiv al diverticulitei acute, dar nivelurile mai scăzute de inflamație cronică pot juca, de asemenea, un rol în patogeneza tulburării.

Horgan și colegii săi au analizat 47 de cazuri de colectomie sigmoidă cu anastomoză primară pentru boala diverticulară cronică simptomatică sau „diverticulita mocnită”. 62 Dovezi ale modificărilor inflamatorii acute sau cronice au fost prezente la 76% din exemplarele rezecate. Rezoluția completă a simptomelor a apărut la 76,5%, 88% fiind fără durere.

Rareori, modificările inflamatorii ale mucoasei luminale pot fi asociate cu diverticuloză, împărtășind caracteristicile bolii inflamatorii intestinale. Această tulburare a fost denumită sigmoidită, colită segmentară și colită diverticulară. 63, 64 de imperiali și colegi au înregistrat 5.457 de colonoscopii consecutive la cinci instituții participante și au găsit 20 de pacienți (0,36%) cu criterii endoscopice pentru colita segmentară asociată cu diverticuli. Au observat că hematochezia era principala caracteristică clinică, chimia sângelui era în general normală, iar rectul era cruțat. 65

Hipersensibilitate viscerală

Hipersensibilitatea viscerală se referă la o percepție sau un răspuns excesiv la stimuli. S-a sugerat că o astfel de hipersensibilitate poate fi responsabilă pentru simptomele bolii diverticulare, în special pentru durerea episodică acută pe care pacienții o descriu adesea. 66

Studiile au arătat că pacienții cu diverticulită acută au colorat nervos crescut în muscularis propria, mucoasă și submucoasă în comparație cu martorii. 67 Deteriorarea nervilor în timpul inflamației, cu regenerare ulterioară, proliferare și hiperinnervare, a fost propusă ca mecanism de hipersensibilitate. 68

Mecanismul exact dintre inflamație, hipersensibilitate și mediatori chimici în dezvoltarea simptomelor bolii diverticulare este destul de complex și este în prezent slab înțeles. Cercetările viitoare ar trebui să urmărească elucidarea acestui proces biologic multifacetic pentru a facilita mai bune alternative de prevenire și tratament.