Această coloană în curs este scrisă de membrii Societății internaționale pentru îngrijirea perioperatorie a pacientului obez (ISPCOP), o organizație dedicată pacientului bariatric.

fluidelor

Editor coloană: Stephanie B. Jones, MD

Dr. Jones este profesor asociat, Harvard Medical School și vicepreședinte pentru educație, Departamentul
Anestezie, îngrijiri critice și medicamente pentru durere, Beth Israel
Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts.

Traseul din această lună de: de Konstantin Balonov, MD
Dr. Balonov este profesor asistent de anestezie, Facultatea de Medicină a Universității Tufts, Departamentul de Anestezie, Centrul Medical Tufts, Boston, Massachusetts.

Finanțare: Nu a fost furnizată nicio finanțare.
Dezvăluiri: Autorii nu au conflicte de interese relevante pentru conținutul acestui articol.

ABSTRACT
Managementul intraoperator al fluidelor la pacienții obezi morbid rămâne un subiect controversat și sub cercetare. Minimizarea riscului de complicații intraoperatorii necesită o evaluare precisă a stării volumului pacientului. Acest articol trece în revistă punctele de vedere științifice și conceptele actuale privind gestionarea fluidelor în obezitatea morbidă. Terapia orientată spre obiective pare a fi cea mai precisă abordare în ghidarea managementului fluidelor. Parametrii dinamici, cum ar fi variația presiunii pulsului, sunt considerați a fi cei mai fiabili în evaluarea stării volumului și a reacției la fluid a pacientului.

Bariatric Times. 2013; 10 (5): 26-27.

Introducere
Estimarea volumului intravascular este una dintre cele mai importante abilități clinice ale anestezistului. Gestionarea echilibrului fluidelor la pacienții cu obezitate morbidă rămâne controversată, care, într-o mare măsură, poate fi atribuită lipsei studiilor controlate randomizate. Paradigmele actuale pentru gestionarea fluidelor în această populație de pacienți se bazează pe studii care au comparat în mare parte abordările liberale cu cele restrictive într-o populație non-obeză.

Abordări de gestionare a fluidelor: beneficii și riscuri
Gestionarea fluidelor liberale poate produce un echilibru pozitiv al fluidelor, creșterea în greutate și insuficiență cardiacă congestivă, în timp ce o abordare mai restrictivă poate crește riscul de necroză tubulară acută și rabdomioliză. Beneficiile abordării liberale, demonstrate în studiile realizate de Ettinger și colab., [1] Schuster și colab., [2] și Oggunnaike și colab. [3] includ prevenirea rabdomiolizei și o scădere a greaței și vărsăturilor postoperatorii. Pacienții cu un control mai liberal al fluidelor (40 mL/kg vs. 15 mL/kg greutate corporală totală [TBW]) au produs, de asemenea, o cantitate de urină semnificativ mai mare în sala de operație, în unitatea de îngrijire postanestezică (PACU) și în zilele postoperatorii 0 și 1, așa cum a demonstrat Wool și colab. [4] Cu toate acestea, același studiu nu a reușit să demonstreze nicio modificare a incidenței rabdomiolizei. [4]

Pe de altă parte, Brandstrup și colab. Au susținut o abordare restrictivă a managementului fluidelor intra și postoperator. [5] Pacienții chirurgicali al căror echilibru fluidic a fost gestionat într-un mod mai restrictiv au demonstrat recuperarea mai rapidă a funcției gastrointestinale (GI), o mai bună vindecare a rănilor și îmbunătățirea funcției pulmonare și a oxigenării țesuturilor. În contextul bariatric, așa cum a propus McGlinch și colab., [6] limitarea fluidelor intravenoase a redus incidența disfuncției pulmonare postoperatorii și a hipoxiei și a scurtat șederea în spital.

Recent, producția de urină ca ghid pentru gestionarea lichidelor perioperatorii a fost contestată. Un studiu realizat de Matot și colab. [7] a demonstrat scăderea cantității de urină la pacienții bariatrici, indiferent de terapia cu lichide cu volum relativ mare. Autorii au ajuns la concluzia că rezultatele lor au potențial dezactivat producția de urină ca indicator fiabil al stării fluidelor la pacienții cu obezitate și este necesară o investigație suplimentară.

Poziția abruptă cu capul sus (inversă Trendelenburg) în prezența pneumoperitoneului reprezintă o altă provocare pentru evaluarea intraoperatorie a echilibrului fluidelor. Sub anestezie generală, această poziție este asociată cu o deplasare a volumului de sânge indusă de gravitație în partea inferioară a corpului, ceea ce duce frecvent la o scădere semnificativă a debitului cardiac și a tensiunii arteriale. [8,9]

Parametri orientativi pentru administrarea fluidelor la pacienții cu obezitate
În timp ce se administrează fluide la pacienții cu obezitate morbidă supuși procedurilor bariatrice sau oricărui alt tip de intervenții chirurgicale, o tehnică promițătoare este de a evalua capacitatea de reacție la fluide și de a include acest parametru în conceptul de terapie orientată spre obiective (GDT), așa cum a propus mulți autori. [ 10,11] GDT cuprinde o tehnică care implică monitorizarea intensivă și gestionarea agresivă a hemodinamicii intraoperatorii. Se bazează mai degrabă pe realizarea anumitor valori decât pe estimarea stării fluidelor și pe calcularea intervențiilor. Răspunsul la fluid este definit ca o capacitate a inimii de a crește volumul accident vascular cerebral ca răspuns la expansiunea volumului.

Parametrii dinamici precum variația presiunii pulsului (PPV) și variația volumului accident vascular cerebral (SVV), derivați din analiza formelor de undă arterială, au fost sugerați ca fiind cei mai fiabili indicatori de reacție la fluid la pacienții ventilați mecanic, atâta timp cât se menține ritmul sinusal. Un studiu recent realizat de Jain și Dutta [12] a demonstrat valoarea SVV în populația bariatrică. Valorile PPV sau SVV mai mari de 13% indică o reacție fluidă, în timp ce pacienții cu PPV sub nouă procente ar trebui considerați fără răspuns. [12] Douăzeci și cinci la sută dintre pacienții cu valoare PPV cuprinsă între 9 și 13 la sută reprezintă așa-numita „zonă gri”, atunci când reacția la fluid nu poate fi prezisă în mod fiabil. [13]

Variația formei de undă pletismografice (PWV) obținută din forma de undă a pulsoximetriei este un parametru dinamic complet neinvaziv care poate fi, de asemenea, utilizat pentru a evalua capacitatea de reacție a fluidelor, așa cum este descris de Pizov și colab. [14] Natura sa neinvazivă, costul suplimentar minim și disponibilitatea practic universală reprezintă un beneficiu major pentru utilizarea sa. Cu toate acestea, comparativ cu analiza formei de undă arterială, autorii au constatat o oarecare întârziere în detectarea hipovolemiei. Cu alte cuvinte, PWV poate fi util la niveluri de hipovolemie mai profundă. Există alte tehnologii noi pentru evaluarea neinvazivă a debitului cardiac, PPV și SVV, cum ar fi ccNexfin (Edwards Lifesciences, Amsterdam, Olanda) care folosește o manșetă pentru degetele pentru evaluarea tensiunii arteriale și a variabilelor derivate. Pe baza unei publicații recente a lui Fischer și colab., [16] această tehnologie nu a fost suficient de utilă într-o populație chirurgicală cardiacă postoperatorie. Pe de altă parte, rezultatele timpurii ale utilizării intraoperatorii la o populație bariatrică sugerează că ccNexfin poate fi comparabil cu determinarea PPV invazivă. [17]

FloTrac (Edwards Lifesciences) este un sistem minim invaziv care calculează tonusul vascular și debitul cardiac analizând forma de undă derivată din linia arterială. Împreună cu SVV, asigură CO continuă și saturația venoasă centrală a oxigenului (ScvO2) dacă este conectat la o linie venoasă centrală. Parametrii suplimentari furnizați de FloTrac pot fi utilizați la pacienții bariatric cu comorbidități cardiace semnificative.

Tehnicile bazate pe analiza conturului pulsului, cum ar fi PiCCO (Pulsion Medical Systems SE, München, Germania) sunt o modalitate cuprinzătoare pentru evaluarea cardiovasculară perioperatorie, deoarece oferă nu numai măsurarea în timp real a PPV, SVV și a debitului cardiac, ci și utile parametri mai noi, cum ar fi indicele end-diastolic global, volumul sanguin intratoracic și apa pulmonară extravasculară. Această tehnologie poate fi utilizată la pacienți atunci când anumite afecțiuni (de exemplu, aritmie semnificativă) limitează utilizarea PPV sau la pacienții cu risc ridicat cu obezitate morbidă supuși procedurilor chirurgicale cu risc ridicat. Datorită costului ridicat și a invazivității, aceste dispozitive sunt adesea rezervate celor mai bolnavi pacienți supuși intervențiilor chirurgicale majore.

Concluzie
Atunci când se iau decizii pentru gestionarea fluidelor intraoperatorii la pacienții cu obezitate morbidă, ar trebui să se ia în considerare următoarele:
1. Incidența potențial ridicată de rabdomioliză și necroză tubulară acută
2. Efectul benefic al limitării fluidelor perioperatorii asupra recuperării GI și a spitalizării
3. În procedurile bariatrice laparoscopice, debitul de urină este un indicator nesigur
4. Pneumoperitoneul și poziția capului în sus au un efect negativ semnificativ asupra revenirii venoase
5. La pacienții cu risc scăzut până la moderat supuși procedurilor bariatrice laparoscopice, PWV poate fi utilizat pentru a estima capacitatea de reacție la lichide
6. Monitorizarea minim invazivă, cum ar fi PPV, este un indicator fiabil al reacției la lichide și ar trebui utilizată pe scară largă la pacienții bariatric cu comorbidități cardiace semnificative sau supuși unei intervenții chirurgicale mai invazive.
7. La pacienții cu risc ridicat cu obezitate morbidă supuși unor proceduri chirurgicale cu risc ridicat, luați în considerare utilizarea unei monitorizări avansate, invazive, cum ar fi FloTrack sau PiCCO

Abonati-va

Dacă ți-a plăcut acest articol, abonează-te pentru a primi mai multe ca acesta.