Abstract

  • fistula arteriovenoasă
  • acces la extremitățile inferioare
  • acces vascular
  • cateter de dializă tunelat
  • grefa arteriovenoasa
  • cateter femural
  • acces dializă
  • Catetere venoase centrale
  • Constricție, patologică
  • Oamenii
  • Extremitatea de jos
  • nefrologie

Introducere

Hemodializa rămâne cea mai comună modalitate de terapie de dializă pentru tratamentul ESRD la nivel mondial (1). Progresele tehnologice și procesul îmbunătățit de îngrijire au dus la supraviețuirea mai lungă a pacienților dializați. Utilizarea pe termen lung a accesului la dializă împreună cu multiple comorbidități, anatomia suboptimală a vaselor de sânge și site-urile convenționale de acces epuizate duc adesea la dificultăți în crearea unui acces arteriovenos adecvat pentru extremitatea superioară.

acces

O fistulă arterio-venoasă a extremității superioare (AVF) care funcționează bine rămâne un acces vascular ideal datorită permeabilității sale superioare pe termen lung și a rezultatelor morbidității/mortalității, comparativ cu o grefă arteriovenosă sintetică (AVG) sau un cateter venos central tunelat (CVC). Liniile directoare ale mai multor societăți renale naționale recomandă (1) evaluarea timpurie a pacienților cu BCR pentru plasamentul AVF și (2) evitarea inițierii hemodializei cu CVC pentru a reduce morbiditatea, mortalitatea și costurile de îngrijire a sănătății. Mai mult, CVC multiple pot provoca pierderea potențială a locurilor de acces la extremitățile superioare din cauza leziunilor endoteliale și stenozei venei centrale. Pacienții cu ESRD care au epuizat site-urile extremităților superioare din cauza plasării eșuate a accesului vascular permanent au opțiuni limitate de a trece la dializa peritoneală sau de a explora și utiliza accesul vascular optim al extremităților inferioare (2).

Un acces vascular permanent pentru dializă la extremitățile inferioare (LE-PDVA) este adesea o opțiune luată în considerare cu reticență din mai multe motive, inclusiv cunoștințe limitate/familiaritate printre furnizorii de dializă, informații inadecvate în literatura de nefrologie, lipsa expertizei chirurgicale disponibile, frica de complicații și preferințele pacientului . Mai mulți factori legați de pacienți, cum ar fi boala arterială periferică, diabetul și obezitatea morbidă, fac din planificarea și selectarea unui site LE-PDVA o propunere provocatoare și fac din CVC tunelat femural o soluție implicită ușoară. Această revizuire evidențiază dovezile disponibile cu privire la LE-PDVA în literatura chirurgicală și medicală axată pe stabilirea unui acces vascular permanent pentru dializă la pacienții care au epuizat opțiunile de acces vascular pentru extremitățile superioare. Un CVC femural tunelat poate fi considerat cu adevărat o opțiune de ultimă instanță după ce toate site-urile potențiale pentru crearea unui acces vascular permanent au fost explorate.

Perspectiva istorica

Un tub silastic exteriorizat a fost utilizat pentru a conecta o arteră și o venă la nivelul gleznei de Quinton, Dillard și Scribner în 1960. Episoadele frecvente de tromboză, infecții ale pielii și necesitatea unor revizii multiple au fost factori limitativi întâmpinați cu acest acces (3). În 1970, George I. Thomas (4) a proiectat primul acces la extremitățile inferioare care a fost plasat cu succes în zona inghinală (Figura 1). Patruzeci de șunturi arterio-venoase femurale au fost implantate pe o perioadă de 2 ani între 1968 și 1970, iar experiența lor de urmărire de 18 luni a fost raportată (4). Infecția a fost o preocupare majoră raportată la opt din cei 40 de pacienți, Staphylococcus aureus fiind microorganismul predominant. Două decese au fost atribuite infecției în acest studiu. Shunt-ul Thomas a fost bine acceptat de pacienți într-un sondaj efectuat, cu reclamații minime privind obstacolele legate de activitățile de scăldat și de îmbrăcăminte (4).

Reprezentarea schematică a lui Thomas shunt.

Freedman și colab. (5) în 1992 a raportat 57 șunturi femurale externe Thomas plasate la 43 de pacienți pe o perioadă de 10 ani. Patruzeci și doi dintre acești pacienți sufereau de diabet zaharat. Timpul mediu de supraviețuire a șuntului a fost de 28 de luni, iar 63% au rămas funcționale la sfârșitul studiului sau până la moarte din cauze fără legătură. Restul de 37% din șunturi au eșuat după o durată medie de 18 luni de la tromboză (57%), infecții (24%) și revizuiri chirurgicale nereușite (19%). Studiul a arătat în mod concludent că prezența comorbidităților, cum ar fi diabetul, hipertensiunea sau reviziile anterioare ale accesului chirurgical, nu au afectat timpul de supraviețuire a șuntului și că accesul vascular la extremitatea inferioară oferă o opțiune rezonabilă atunci când site-urile de acces la extremitățile superioare nu sunt disponibile (5). Șuntul Thomas a fost abandonat din cauza ratei sale asociate de infecție și hemoragie secundară.

Opțiuni LE-PDVA

Opțiunile LE-PDVA sunt enumerate în Tabelul 1 și includ un AVF autogen sau un AVG sintetic pentru coapse. Tipurile de fistule arteriovenoase ale extremităților inferioare autogene (LE-AVF) includ transpunerea venei femurale, transpoziția femurală (femurală superficială) cu vena safenă mare, transpunerea în buclă și artera tibială posterioară - vena safena mai mare AVF. Opțiunea de grefă arteriovenoasă sintetică a extremității inferioare (LE-AVG) include grefe pentru coapsă superioară, coapsă medie și venă safenă.

Opțiuni de acces vascular pentru dializă permanentă la extremitatea inferioară

Opțiuni de altoire sintetică

Grefele de politetrafluoretilenă (PTFE) sunt utilizate de la mijlocul anilor '70. Politetrafluoretilena expandată (ePTFE) și, mai recent, materialul pentru grefă legat de heparină sunt utilizate cu succes pentru a crea un acces vascular de dializă. Un studiu retrospectiv de 14 ani care a evaluat 35 de pacienți cu 37 de grefe femurale PTFE a arătat că 27 (73%) grefe nu au avut complicații pe termen lung, cu supraviețuirea mediană a grefei de 21 de luni și o permeabilitate de 5 ani de 33%. Principalele cauze ale pierderii grefei au fost moartea, agravarea claudicării, amputarea piciorului, tromboza grefei și bacteremia (6). EPTFE cuffed, o variantă a grefei convenționale din PTFE, a fost conceput pentru a reduce turbulența și stresul de forfecare prin crearea unei hote mari la anastomoza venoasă (7). Gilbert și Gibbs (8) au raportat permeabilitate comparabilă și rate mai mici de infecție folosind grefe de ePTFE cu manșetă în regiunea mijlocie a coapsei.

Grefa de acces vascular poliuretanic

Grefa din poliuretan multistratificat, cu capacitatea sa de auto-sigilare și timpul redus până la hemostază după decanulare, permite utilizarea imediată după operație. Glickman și colab. (9) au raportat rate de permeabilitate primară și secundară la 12 luni între 78% și 85%, comparativ cu grefele ePTFE. Jefic și colab. (10) au raportat 81% canulare cu succes a grefelor poliuretanice în decurs de 4 zile de la operație la 133 de pacienți evitând plasarea CVC.

Grefe biologice

Bioproteza vasculară a venei mezenterice bovine

Comparativ cu ePTFE, bioproteza vasculară a venei mezenterice bovine are rate de permeabilitate mai mici, din cauza incidenței mai mari a hiperplaziei neointimale anastomotice venoase. S-a raportat că și rata infecției este mai mare.

Vena femurală crioconservată

Vena femurală crioconservată are o incidență mai mică a trombozei și un risc redus de sindrom de furt și hiperplazie neointimală. Este adesea folosit pentru a înlocui grefa PTFE infectată și pentru a salva site-ul de acces. Cu toate acestea, necesitatea compatibilității ABO și preocuparea pentru formarea de anticorpi pentru viitorul transplant renal rămân dezavantaje majore.

Matsuura și colab. (11) și-au raportat experiența cu LE-AVG crioconservate (n = 48). Treizeci și opt dintre acestea au fost plasate pentru infecție și 10 au fost plasate pentru eșecuri multiple ale grefei. Permeabilitatea grefei a fost comparată cu cea a AVG-urilor sintetice PTFE din extremitatea superioară (n = 68). Ratele de permeabilitate pe 1 an pentru LE-AVG au fost de 49% (primare) și 75% (secundare) față de cele pentru AVG ale extremității superioare: 65% (primare) și 78% (secundare; P = 0,52). Incidența infecției cu AVG femurală crioconservată a rămas nulă, în ciuda implantării în locurile infectate (11). Cu toate acestea, Bolton și colab. (12) au raportat 15% complicații generalizate și 40% localizate la 20 de pacienți cărora li s-a efectuat plasarea AVG a venei femurale crioconservate la nivelul coapsei, extremităților superioare sau peretelui toracic. Bolton și colab. (12) au concluzionat că grefele de venă femurală crioconservate prezintă un risc ridicat de infecție și ruptură a grefei și au recomandat utilizarea grefelor de vene crioconservate numai dacă alte alternative nu sunt disponibile.

Dovezi comparative pentru LE-PDVA

Majoritatea datelor disponibile provin din studii observaționale cu un singur centru. Biasul de selecție specific centrului pacientului și/sau tipul de acces vascular face dificilă compararea dovezilor din aceste studii cu cele ale altora. Tendința este pronunțată în continuare atunci când este vorba despre pacienții care au epuizat site-urile de acces convenționale.

Acces autogen: LE-AVF

Vena femurală superficială sau marea safenă este utilizată pentru a crea un LE-PDVA autogen.

Vena femurală transpusă LE-AVF

În 2000, Jackson (13) a descris o nouă procedură de acces vascular folosind vena femurală transpusă pentru a crea un LE-AVF (Figura 2). Gradman și colab. (14.15) a raportat o rată scăzută de tromboză la 25 de pacienți cu AVF venoasă superficială transporală (tFV) cu urmărire medie de 9,1 luni. Ratele cumulative de permeabilitate a fistulei primare și secundare au fost de 78% și 73% la 6 și 12 luni și 91% și 86% la 6 și respectiv 12 luni. Un pacient a avut nevoie de amputarea peste genunchi pentru sindromul compartimentului acut, iar opt pacienți au necesitat o a doua intervenție chirurgicală pentru ischemia membrelor distale (14,15). Rueda și colab. (16) au raportat 10 pacienți cu acces tFV LE-AVF și niciunul nu a avut un eveniment ischemic la extremitățile inferioare. Bourquelot și colab. (17) au raportat rate de permeabilitate secundară la 1 și 9 ani de 84% ± 5% și respectiv 56% ± 9%, la 72 tFV create la 70 de pacienți. O preocupare majoră întâlnită în aceste studii a fost infecția la locul recoltării venelor femurale și sindromul compartimentului, în special la pacienții cu indice glezne-brahial scăzut, subliniind importanța selecției pacienților.

Reprezentarea schematică a venei femurale transpuse la fistula extremității inferioare a arterei femurale.

Marea vene safenă LE-AVF

Descris inițial în 1969 de May et al. (18), acest lucru este rar creat acum datorită unei incidențe ridicate a eșecului de maturare secundară la hiperplazia neointimală (19) (Figura 3).

Reprezentarea schematică a fistulei arteriovenoase în buclă a venei safene mari.

Acces sintetic: LE-AVG

Reprezentarea schematică a unei grefe arteriovenoase a coapsei. Retipărit din Atlasul accesului vascular la dializă (www.esrdncc.org), cu permisiunea.

Beneficii pe termen lung ale LE-AVG

Un studiu retrospectiv, cu centru unic, pe parcursul a 8 ani, evaluând 1700 de accesuri vasculare consecutive (58,7% AVF și 41,3% AVG) a raportat rate de permeabilitate similare între AVF și AVG, indiferent de locație (brațul superior, antebrațul sau coapsa). Ratele de infecție și tromboză au fost mai mari cu AVG comparativ cu AVF; cu toate acestea, salvarea accesului după un eveniment trombotic a fost superioară cu AVG (25). Tabelul 2 oferă datele de rezultat din diferite studii care au evaluat LE-AVG ca acces vascular permanent pentru dializă. Ratele de permeabilitate primară și secundară pentru LE-AVG au fost raportate ca fiind de 34% –62% și respectiv 41% –83% (22,26,27) și rata de infecție de până la 46% (27). Geenen și colab. (28) au raportat o rată de infecție de 27% în cea mai mare serie raportată de 153 LE-AVG. Într-o urmărire longitudinală de 268 accesări pe parcursul a 8 ani, Ram și colab. (21) au raportat că AVG-ul coapsei a supraviețuit mai mult decât AVG-ul brațului superior și AVF-ul brațului superior (47% față de 11% și respectiv 3% la 5 ani, respectiv; P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Studii de evaluare a rezultatelor pe termen lung ale grefelor arteriovenoase ale extremităților inferioare

Bucle Midthigh LE-AVG

O buclă AVG la jumătatea coapsei este o variație a AVG la coapsă și este creată prin anastomozarea buclei PTFE la artera și vena femurală mediană superficială, păstrând vasele femurale proximale pentru viitoarea revizie a grefei. O locație la jumătatea coapsei evită țesutul purtător al ganglionilor limfatici și paniculusul inghinal al inghinei, oferă acces ușor pentru canulare și scade riscul de infecție. Rezultatele indică faptul că o buclă la jumătatea coapsei este superioară unei bucle la coapsă în ceea ce privește permeabilitatea și timpul de supraviețuire și ar trebui luată în considerare înainte de plasarea unei bucle a coapsei AVF (29).

LE-AVG Versus Cateter cu manșetă tunelată cu venă femurală

Miller și colab. (30) au raportat o rată mai mică de infecție de 0,13 pe pacient-an cu LE-AVG comparativ cu 0,7-2,0 pe pacient-an (2,0-5,5 la 1000 de pacienți-zile cu cateter cu manșetă tunelată în vena femurală [FV-CVC]). Rata de tromboză LE-AVG de 1,58 pe pacient-an este mai mică comparativ cu 3,0-3,2 pe pacient-an (8,1-8,8 la 1000 pacienți-zile) cu FV-CVC. Rata de supraviețuire cumulată la 1 an pentru LE-AVG a fost de 62%, substanțial mai mare de 9% pentru FV-CVC (30).

LE-AVG Versus CVC Jugular Intern

Pacienții cu site-uri PDVA ale extremității superioare epuizate devin adesea dependente de CVC. O analiză prospectivă a bazei de date care a comparat 472 CVC jugulare interne cu 209 LE-AVG a arătat rate de permeabilitate secundară pe 2 ani de 27% și respectiv 54%. Supraviețuirea secundară a fost mult mai slabă pentru cateterele de dializă decât pentru LE-AVG (raport de pericol, 4,44; interval de încredere 95%, 3,65 până la 5,22; P Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Studii de evaluare a cateterului cu manșetă în vena femurală

Chow și colab. (38), în datele preliminare privind siguranța și eficacitatea FV-CVC la un grup mic de pacienți, au raportat atingerea unor rate de flux sanguin prescrise cu rate mai mari statistic nesemnificative de infecții și o supraviețuire mediană mai scurtă a accesului în comparație cu LE-AVGs. Ratele de infecție cu FV-CVC sunt, de asemenea, raportate a fi comparabile cu cele observate cu CVC jugulară (38).

Falk (39) a raportat o rată de permeabilitate semnificativ mai mică (44% la 1 lună) cu FV-CVC, cu o rată de infecție legată de cateter de 6,3/1000 zile de cateter și fluxuri sanguine slabe care necesită 1-13 intervenții. Riscul de ocluzie a venei iliace și de tromboză venoasă profundă ipsilaterală necesită evitarea FV-CVC la potențialii beneficiari de transplant (39-41). Burton și colab. (41) au constatat că vârsta înaintată, diabetul și locul de inserție a venei femurale stângi predispun la o rată mai mare de eșec al cateterului. Au fost raportate rate mai ridicate de mortalitate cu FV-CVC, comparativ cu AVG sintetic la extremități inferioare (28,1%, respectiv 1,5%) (42). FV-CVC ar trebui să rămână o opțiune absolută de ultimă instanță ca LE-PDVA.

Luarea deciziilor clinice pentru accesul la extremități inferioare

Selectarea unui LE-PDVA devine provocator și necesită o înțelegere aprofundată a datelor științifice disponibile. Dovezile clinice sunt limitate, părtinitoare și răspândite în literatura de chirurgie, nefrologie și radiologie, ceea ce face mai dificilă asimilarea și modificarea adecvată a practicii noastre clinice. Algoritmul din Figura 5 poate fi benefic în practica clinică atunci când se iau în considerare opțiunile de acces la extremitățile inferioare. Concluziile generale trase de autori după această revizuire sunt enumerate mai jos.

Algoritm de luare a deciziilor clinice pentru accesul vascular la dializa permanentă a extremităților inferioare (LE-PDVA). AVF, fistula arteriovenoasă; AVG, grefă arteriovenoasă; CVC, cateter venos central; HD, hemodializă; HeRO, ieșire fiabilă pentru hemodializă; PD, dializă peritoneală.

(1) Luați în considerare evaluarea tuturor pacienților fără opțiune pentru accesul vascular la dializa permanentă a extremităților superioare pentru LE-PDVA.

(2) Selectarea pacientului este esențială înainte de crearea unui LE-PDVA; evaluați circulația extremităților inferioare cu studiul indicelui gleznei-brahiale.

(3) LE-AVF sau LE-AVG este opțiunea LE-PDVA preferată în populații selectate de pacienți peste FV-CVC.

(4) LE-AVF trebuie considerat ca prima alegere a LE-PDVA urmată de LE-AVG.

(5) Selectarea între dispozitivul HeRO și LE-AVG rămâne o decizie individualizată.

(6) Utilizarea FV-CVC ca acces vascular permanent pentru dializă rămâne o ultimă soluție absolută.

rezumat

Planificarea timpurie și conservarea vaselor pentru crearea accesului vascular pentru dializă pot contribui la crearea unui acces ideal în extremitatea superioară. Din păcate, situațiile din viața reală pot fi mai puțin decât ideale. Mai mult, îmbunătățirea supraviețuirii la dializă pentru a supraviețui opțiunilor convenționale de acces la dializă, înaintarea în vârstă a populației de dializă, comorbidități multiple și eșecuri de acces multiple îi aduc deseori pe furnizorii de dializă la răscruce de drumuri pentru selectarea și crearea celui mai bun acces vascular următor, cu rate de permeabilitate acceptabile și complicații minime. . Rămâne un decalaj uriaș în înțelegerea noastră asupra necesității reale de acces la extremitățile inferioare din cauza lipsei bazelor de date mari care să colecteze aceste informații critice. Cunoștințele actuale sunt compilate în principal din experiențe cu un singur centru și studii retrospective. Această revizuire evidențiază necesitatea unui studiu clinic randomizat, multicentrat, în populațiile de pacienți cu acces la provocare pentru a determina cea mai bună opțiune LE-PDVA pe termen lung.