Vă rugăm să vă autentificați pentru a accesa această resursă

Nu ești încă membru? Înregistrarea este gratuită și simplă

cognitivă

  • Descărcați peste 3.000 de publicații și articole
  • Urmăriți prezentări video ale unor experți de renume
  • Primiți știri adaptate intereselor dvs.
  1. Acasă
  2. Resurse
  3. Seria de publicații
  4. Publicații
  5. Articol
  6. Detalii

Editor (i): Leila M. Larson, Kamija S. Phiri, Sant-Rayn Pasricha.

Fier și dezvoltare cognitivă: Care este dovada?

Leila M. Larson, Kamija S. Phiri, Sant-Rayn Pasrichac

Mesaje cheie

  • Îmbunătățirea dezvoltării cognitive la copii este un motiv cheie pentru intervențiile universale de fier în timpul sarcinii și la copii.
  • Datele care susțin efectele intervențiilor universale de fier date fie pe cale prenatală, fie la copiii mici asupra dezvoltării cognitive rămân ambigue, în principal deoarece studiile controlate randomizate de înaltă calitate nu au fost încă realizate.
  • Tratamentul anemiei cu fier oral la copiii de vârstă școlară primară și tratamentul anemiei cu deficit de fier cu fier parenteral la copiii mici induc beneficii marcate asupra performanței cognitive, indicând faptul că efectele asupra performanței cognitive la copiii mici sunt plauzibile.
Cuvinte cheie
Deficiență de fier · Dezvoltare cognitivă · Copii · Sugari · Sarcină · Anemie · Dezvoltare motorie · Dovezi

Abstract

Introducere
Anemia afectează aproape 300 de milioane de copii din întreaga lume [1], iar deficitul de fier (ID) a fost considerat cea mai importantă cauză. Deficiențele în dezvoltarea cognitivă cauzate de ID cuprind probabil motivul cheie pentru ameliorarea sarcinii anemiei la copii și o justificare importantă pentru prevenirea anemiei în timpul sarcinii. Orientările internaționale și naționale recunosc frecvent importanța anemiei în aceste grupuri și se acordă o atenție sporită identificării resurselor care să o abordeze [2]. O asociere între dezvoltarea cognitivă afectată și ID a fost recunoscută de mult timp și a stat la baza fundamentului politicii [3]. Cu toate acestea, sinteza recentă a dovezilor a atras atenția asupra limitărilor în înțelegerea noastră a acestui subiect.

Există o recunoaștere din ce în ce mai importantă a importanței critice a primelor 1.000 de zile de existență a unui copil (de la concepție până la vârsta de 2 ani) asupra dezvoltării creierului. Interacțiunile ipotezate între starea nutrițională și dezvoltarea copilului (de exemplu, Prado și Dewey [83]) pot fi directe sau indirecte (Fig. 1). Rămâne incert dacă și cum există aceste interacțiuni pentru statutul de fier. Cu toate acestea, a existat un interes enorm în optimizarea depozitelor de fier în această perioadă sensibilă de dezvoltare rapidă a creierului [4], iar intervențiile care previn sau tratează anemia cu deficit de fier (IDA) în timpul sarcinii sau în primii 2 ani de viață au fost considerate cruciale pentru îmbunătățirea rezultatelor pe termen lung la copii [5] .

Tipuri de dovezi
Ce înțelegem prin „dovezi”?
Informațiile care pot fi utilizate pentru a informa politica clinică sau de sănătate publică ar trebui să provină din proiecte de studii de înaltă calitate și robuste. Dovezile care justifică o intervenție pot fi clasificate în funcție de sisteme bine stabilite. De exemplu, grupul de lucru GRADE (Gradarea recomandărilor de evaluare, dezvoltare și evaluare) a stabilit criterii pentru a evalua calitatea informațiilor utilizate pentru a elabora recomandări clinice. Aceste sisteme utilizează un sistem explicit pentru a evalua dovezile bazate pe limitările de proiectare a studiului, inconsecvența rezultatelor între studii, indirectitatea dovezilor, imprecizia și raportarea tendințelor [6-8]. În majoritatea cazurilor, numai informațiile din studiile controlate randomizate sau revizuirile sistematice pot fi considerate suficiente pentru a oferi recomandări puternice pentru implementarea unei intervenții (Fig. 2) [6]. .


FIG. 1. Ierarhia probelor.

Studii pe animale
Studiile pe animale sunt adecvate pentru determinarea mecanismelor, dar sunt inadecvate pentru a discerne un efect clinic relevant la om. Ca atare, studiile pe animale nu sunt considerate drept „dovezi”. Dovezile experimentale din studiile pe animale sugerează că ID fetal sau neonatal afectează creierul și în special dezvoltarea hipocampului [9]. ID-ul precoce a fost, de asemenea, asociat cu defecte ale mielinizării și afectări ale neurotransmisiei dopaminergice [10]. Efectele identificării asupra dezvoltării acestor sisteme au fost presupuse ca producând daune ireversibile performanței cognitive.

Din perspectiva formulării de recomandări pentru intervenții, datele din studiile clinice la om sunt esențiale. Aici, încercăm să evaluăm critic dovezile efectelor intervențiilor de fier în (i) sarcină, (ii) copii preșcolari și (iii) copii mai mari în îmbunătățirea dezvoltării copilului, în vederea înțelegerii beneficiilor potențiale ale acestor intervenții asupra copilului dezvoltare.

Influența suplimentului de fier prenatal influențează dezvoltarea cognitivă a copilului pe termen lung?
Mai multe studii randomizate controlate au evaluat efectele suplimentării cu fier la mamele gravide asupra rezultatelor dezvoltării la copii. Christian și colab. [15] a urmărit o cohortă de copii care se născuseră la mame randomizate pentru suplimentarea cu acid feric-folic (IFA), suplimentarea cu IFA și zinc, micronutrienți multipli cu fier (MMN) sau control (toate grupurile au primit și vitamina A) în timpul sarcinii și la care prevalența anemiei și a ID a fost ridicată. La vârsta de 7-9 ani, comparativ cu copiii mamelor care au primit control, copiii mamelor randomizați la IFA, dar nu și ai mamelor care au primit IFA cu zinc sau MMN, au avut rezultate mai ridicate ale testului de inteligență nonverbal universal (UNIT) (media în control grupul 48.2, medie în grupul IFA 51.7, diferența medie ajustată 2.38, p = 0.04), teste de funcție executivă superioară și funcție motoră mai bună [15]. Autorii au observat o atenuare de către zinc a beneficiilor IFA asupra greutății la naștere în studiul inițial și au emis ipoteza că adăugarea de zinc poate afecta absorbția fierului și, prin urmare, eficacitatea fierului.

Un studiu mai mic în Australia a comparat performanța cognitivă la vârsta de 4 ani la copiii mamelor randomizate la fier sau placebo în timpul sarcinii, unde IDA la naștere a fost mai puțin frecventă (11% în brațul de control) [22]. Performanța cognitivă a fost identică între grupuri. Cu toate acestea, mai mulți copii din grupul cu fier au avut un scor de comportament anormal (16%) decât în ​​grupul de control (8%) [23]. Autorii au urmat ulterior copiii până la vârsta școlară timpurie (6-8 ani) și au evaluat din nou comportamentul. În timp ce nu au existat diferențe în scorurile de comportament sau temperament raportate de părinți sau profesori, a existat o incidență mai mare a problemelor de la egal la egal cu profesorii în grupul cu fier (8%) decât în ​​grupul placebo (2%) (p = 0,026 ) [24].

Un studiu controlat randomizat în China de Vest a randomizat 5.828 de femei însărcinate fie cu IFA, MMN sau cu acid folic singur și a evaluat 1.305 sugari utilizând scările Bayley la vârsta de 3, 6 și 12 luni. Nu au existat diferențe între copiii la 3 și 6 luni, dar la 12 luni, copiii mamelor care au primit MMN au avut un scor mai mare al indicelui de dezvoltare mentală cu 1,22 (comparativ cu IFA) și 1,00 (comparativ cu acidul folic singur) (p = 0,02). Nu au existat efecte asupra dezvoltării motorii [25].

În contrast, un studiu cu MMN prenatale comparativ cu IFA zilnic sau de două ori pe săptămână la femeile vietnameze a constatat că la vârsta de 6 luni, copiii născuți de mame din grupul IFA de două ori pe săptămână au avut un scor cognitiv Bayley mai mare (diferență medie 1,89 ) decât copiii născuți în grupul zilnic cu IFA (p = 0,03), în ciuda nivelurilor de feritină maternă fiind mai mici în acest grup [26]. Nu s-au găsit diferențe semnificative în comparație cu grupul MMN.

Datele din aceste studii nu au fost incluse în analizele Cochrane sau alte analize sistematice cheie care evaluează efectele suplimentării cu fier în timpul sarcinii [27, 28] sau în revizuirea SUA Preventative Health Taskforce (USPSTF) a suplimentelor cu fier în timpul sarcinii [29], deși datele din studiul chinez descris mai sus [30] a fost inclus într-o revizuire sistematică Cochrane care evaluează efectele MMN prenatale [31]. Colectiv, dovezile clinice nu par să arate că suplimentarea cu fier în timpul sarcinii determină îmbunătățiri în dezvoltarea mentală a copilului pe termen lung.

Suplimentarea la copiii preșcolari îmbunătățește dezvoltarea cognitivă pe termen scurt?
O justificare critică pentru prevenirea anemiei la copiii preșcolari, și în special la copiii cu vârsta sub 2 ani, este îmbunătățirea dezvoltării cognitive pe termen scurt și lung [3, 32]. Mai multe studii randomizate controlate au abordat efectul intervențiilor de fier, în comparație cu controlul, placebo sau lipsa intervenției, asupra dezvoltării cognitive la copii. În tabelul 1 sunt prezentate studii la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani, care evaluează efectele suplimentelor de fier pe cale orală sau ale pulberilor cu micronutrienți multipli (MNP) care conțin fier asupra dezvoltării cognitive. Mai multe dintre probele cheie vor fi discutate aici.

Două studii timpurii au evaluat efectele tratamentului parenteral (intramuscular) cu fier al IDA [33] și ID nonanemic [34] asupra dezvoltării cognitive (evaluat cu indicele de dezvoltare mentală Bay-ley [MDI]). În decurs de 8 zile de tratament, în comparație cu grupul placebo, copiii tratați cu IDA au prezentat îmbunătățiri semnificative ale MDI (câștig mediu 13,6 puncte), s-au dovedit a fi mai atenți și mai receptivi și au îmbunătățit coordonarea motorie brută și fină [33]. În rândul copiilor cu identificare nonanemică, fierul a îmbunătățit MDI cu 21,6 puncte, în timp ce la un grup de control al copiilor fără identificare, nu a existat niciun beneficiu din fier [34]. Aceste date au furnizat dovezi timpurii că intervențiile de fier îmbunătățesc performanța cognitivă la sugarii cu deficit de fier.

tabelul 1. Studii randomizate controlate care au comparat intervențiile de fier oral postnatal (împotriva controlului) asupra performanței cognitive la copiii preșcolari


Un studiu bazat pe populație la sugari în vârstă de 6 luni a fost efectuat în Indonezia, unde 680 sugari în vârstă de șase luni au fost randomizați la fier, zinc, fier și zinc sau placebo timp de 6 luni. Studiul nu a găsit niciun beneficiu asupra dezvoltării mentale din fier sau fier cu zinc, în comparație cu placebo sau zinc singur. A existat un beneficiu de 3 puncte de la fier, dar nu de fier cu zinc, în dezvoltarea motorie [35]. Mai recent, un mare studiu randomizat în China care compara efectele suplimentării prelungite cu fier cu placebo la sugarii tineri (de la vârsta de 6 săptămâni până la 9 luni) a constatat că fierul a îmbunătățit dezvoltarea motorie. Efectele asupra dezvoltării cognitive, deși incluse ca rezultat în înregistrarea studiului, nu au fost raportate în această publicație [36].

Eșecul de a identifica în mod convingător un beneficiu al fierului asupra cunoașterii se poate datora faptului că un astfel de beneficiu nu există - poate pentru că fierul la aceste doze și pe această cale nu are impact asupra dezvoltării creierului sau, așa cum este ipotezat de unii autori, deoarece efectele din ID asupra dezvoltării timpurii a creierului sunt ireversibile [50, 51]. Cu toate acestea, ipoteza „daunelor ireversibile” nu este susținută de îmbunătățirile observate în studiile timpurii ale fierului parenteral la sugarii cu deficit de fier [33, 34]. Alternativ, s-au efectuat studii pe populații eterogene sau populații în care este puțin probabil ca efectele din fier să producă beneficii. Mai multe dintre studiile incluse în Tabelul 1 au fost foarte scurte (