Dr. Mary Lowth, Revizuit de Dr. Colin Tidy | Ultima modificare 26 februarie 2020 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

hipotiroidism

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. Puteți găsi Glanda tiroidă hiperactivă (hipotiroidism) articol mai util sau unul dintre celelalte articole de sănătate.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Hipotiroidism subclinic

În acest articol
  • Măsurarea biochimică
  • Epidemiologie
  • Etiologie
  • Caracteristici clinice
  • Investigații
  • Diagnostic diferentiat
  • Boli asociate
  • Management
  • Prognoză
  • Sarcina

Hipotiroidismul subclinic (SCH) este diagnosticat atunci când nivelurile hormonilor tiroidieni periferici se încadrează în intervalul normal, dar hormonul stimulator al tiroidei (TSH) este ușor crescut.

Articole în tendințe

Aproximativ 62% din nivelurile de TSH între 4 și 10 mIU/L se normalizează fără intervenție în termen de cinci ani [1] .

Măsurarea biochimică

Există variații biologice ale nivelurilor de TSH care pot crește ca răspuns la stres și la boala tranzitorie. Secreția TSH are, de asemenea, o variație diurnă, cu un vârf târziu noaptea/primele ore ale dimineții. Această variație biologică a valorilor TSH înseamnă că un nivel anormal de TSH ar trebui să fie urmat de un test de sânge repetat pentru a confirma diagnosticul.

Măsurarea TSH serică este considerată, în general, cel mai bun test de screening pentru boala tiroidiană. Valorile crescute indică hipotiroidism. Testul este atât sensibil cât și specific. Concentrațiile serice de TSH au o relație logaritmică cu tiroxina serică, astfel încât o dublare a tiroxinei produce o schimbare de sută ori a TSH.

TSH este astfel un test mult mai sensibil. Intervalele normale ale laboratorului de referință ale populației pentru tiroxină sunt stabilite larg în comparație cu intervalul individual normal, astfel încât o scădere a nivelurilor de tiroxină la capătul inferior al intervalului poate ridica TSH peste normal. Cu toate acestea, sensibilitatea acestuia determină o dilemă, deoarece se constată că unii pacienți au niveluri crescute de TSH, dar au niveluri normale de hormoni liberi ai tiroxinei și pot fi, de asemenea, asimptomatici. Cea mai mare parte a T3 circulant este generată de conversia periferică din T4, în principal de ficat, prin îndepărtarea enzimatică a unui atom de iod din T4. Foarte puțin T3 este produs de glanda tiroidă în sine.

Intervalele de referință sunt de obicei definite ca fiind acele în care va cădea 95% din populație. Acestea sunt ușor modificate de etnie, vârstă și aportul de iod și mai substanțial de sarcină. Există, totuși, unele dezbateri cu privire la limitele superioare ale intervalului de referință TSH. Prevalența ridicată de fond a bolii tiroidiene autoimune, precum și vârsta, starea de iod, prevalența fumatului și etnia populației „normale” ar fi putut ridica limita superioară „normală”. La persoanele fără acești factori, limita superioară normală poate fi mai mică.

Epidemiologie

Hipotiroidismul subclinic este o afecțiune frecventă. Prevalența crește odată cu vârsta și este mai frecventă la femei. Aproximativ 8% dintre femei (10% dintre femeile de peste 55 de ani) și 3% dintre bărbați au hipotiroidism subclinic [2] .

În studiile limitate la persoanele în vârstă, prevalența raportată a hipotiroidismului subclinic este între 1,5-12,5% [3]. Tratamentul cu hormoni tiroidieni este în creștere și mai mult de 10-15% dintre persoanele cu vârsta peste 80 de ani primesc terapie de substituție cu levotiroxină.

Etiologie

Cauzele sunt aceleași cu cele ale bolii tiroidiene evidente:

  • Tiroidita autoimună cronică - boala Hashimoto. Aceasta este de departe cea mai frecventă cauză, reprezentând peste 90% din cazuri.
  • Tratamentul hipertiroidismului - cel mai frecvent după tratamentul cu iod radioactiv.
  • Hipotiroidismul poate apărea la 5-25% dintre pacienții tratați cu intervenții chirurgicale sau antitiroidiene.
  • Cauzele mai puțin frecvente sunt medicamentele - de exemplu, litiu sau amiodaronă.
  • Alte cauze includ chirurgia capului și gâtului sau radioterapia.

Caracteristici clinice

Termenul de subclinic este uneori inexact, deoarece unii pacienți prezintă simptome. La vârstnici, diagnosticul de hipotiroidism poate fi întârziat prin atribuirea greșită a simptomelor, de exemplu, oboseală și constipație îmbătrânirii.

Manifestările clinice pot fi explicate presupunând că un nivel T4 de 6-7 mcg/dL, deși se încadrează în intervalul normal, poate reprezenta o scădere semnificativă față de un normal anterior de 10 mcg/dL și este scăzut pentru acest pacient.

Unele studii au sugerat că, dacă simptomele sunt prezente, tratamentul cu tiroxină le va rezolva.

Caracteristicile clinice comune ale hipotiroidismului includ:

  • Depresie și oboseală.
  • Hiperlipidemie și hiperhomocisteinemie.
  • Guşă.
  • Par aspru.
  • Intoleranță la frig.
  • Constipație și creștere în greutate.
  • Răguşeală.
  • Pierderea auzului.
  • Menoragie.
  • Faza de revenire lentă în reflexele genunchiului.
  • Bradicardie.
  • Boala arterelor coronare sau factorii de risc cardiac.

Investigații

În Marea Britanie, screening-ul nu este considerat a fi justificat, deși identificarea cazurilor la femeile aflate la menopauză sau dacă se poate consulta un medic cu simptome nespecifice.

Abordarea practică poate fi măsurarea funcției tiroidiene la acei pacienți care prezintă plângeri persistente, nespecifice - în special femeile și vârstnicii [4] .

Rezultatele limită și pacienții asimptomatici trebuie repetați la o oră constantă a zilei, cu un statut consistent de post.

Diagnostic diferentiat

Există câteva alte cauze ale TSH crescut în prezența nivelurilor normale de tiroxină:

  • Recuperarea după o boală acută (non-tiroidiană).
  • Variabilitatea analizei.
  • Anticorpi heterofili care interferează cu testul TSH (anticorpii heterofili sunt anticorpi slabi cu activități multispecifice, care pot provoca imunoanalize de interferență semnificative).
  • Hipotiroidie centrală: la acești pacienți există insuficiență hipotalamică sau hipofizară, de obicei ducând la TSH normal sau doar ușor crescut în prezența serului scăzut T4 și T3, cu hipotiroidism evident (dar fără goitre). Este rar - în jur de 1 din 100.000 și este de obicei asociat cu alte anomalii ale axei hipofizare. Cauzele includ microadenomul hipofizar și infarctul hipofizar.

Boli asociate

Pacienții cu hipotiroidism complet au niveluri serice de trigliceride, colesterol total și colesterol cu ​​lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL), care sunt crescute. Aceleași schimbări există și în hipotiroidismul subclinic, dar sunt mai puțin marcate și mai puțin consistente.

Management

O revizuire și meta-analiză din 2019 au concluzionat că aproape toți adulții cu hipotiroidism subclinic nu ar beneficia de tratamentul cu hormoni tiroidieni [1]. Cu toate acestea, Comitetul Institutului Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) a constatat că majoritatea dovezilor se referă la adulții în vârstă. Comitetul a fost de acord că, deoarece majoritatea studiilor au folosit 65 de ani ca punct de plecare, a fost adecvat să se definească adulții vârstnici cu vârsta peste 65 de ani și să se facă recomandări separate pentru acest grup.

Comitetul NICE a menționat, de asemenea, că un nivel de TSH peste 10 mlU/L este mai des asociat cu simptome. Prin urmare, au fost de acord că levotiroxina trebuie luată în considerare pentru toți adulții cu un nivel de TSH de 10 mlU/L sau mai mult, deoarece acest lucru poate ameliora simptomele și poate avea beneficii pe termen lung, inclusiv asupra rezultatelor cardiovasculare. Pentru persoanele cu un nivel de TSH mai mic de 10 mIU/L, comitetul a convenit pe baza experienței lor că tratamentul are mai puține șanse să aibă un beneficiu, dar că raportul riscuri-beneficii este cel mai favorabil pentru adulții cu vârsta sub 65 de ani. a remarcat faptul că pentru persoanele cu vârsta peste 65 de ani este mai puțin probabil să existe o ameliorare a simptomelor, iar potențialul de a provoca daune din suprimarea TSH (cum ar fi fibrilația atrială) este mai mare.

Prin urmare, liniile directoare NICE din 2019 sugerează că tratamentul cu levotiroxină ar trebui să fie considerat pentru adulții cu hipotiroidism subclinic care au un TSH de 10 mlU/litru sau mai mare în două ocazii separate la trei luni distanță [5]. Ar trebui să fie, de asemenea, un studiu de șase luni cu levotiroxină considerat pentru adulți sub 65 de ani cu SCH care au un TSH peste intervalul de referință, dar mai mic de 10 mlU/L în două ocazii separate la trei luni distanță și simptome de hipotiroidism.

Dacă simptomele nu se ameliorează după începerea levotiroxinei, re-măsurați TSH și dacă nivelul rămâne crescut, reglați doza. Dacă simptomele persistă atunci când TSH seric se încadrează în intervalul de referință, luați în considerare oprirea levotiroxinei și urmați recomandările privind monitorizarea SCH netratată și monitorizarea după întreruperea tratamentului.

Pacienții cu antecedente de tratament cu iod radio sau test pozitiv cu anticorpi tiroidieni ar trebui tratați, deoarece acest subgrup va progresa aproape întotdeauna către hipotiroidism evident.

Pentru persoanele cu SCH netratat, luați în considerare măsurarea TSH și FT4 o dată pe an dacă au caracteristici care sugerează boala tiroidiană subiacentă sau o dată la doi-trei ani dacă nu prezintă caracteristici care sugerează boala tiroidiană subiacentă.

Medicament

Dacă se ia decizia de a trata:

  • Levotiroxina este medicamentul de elecție, deoarece are un timp de înjumătățire lung (șapte zile) și este transformat parțial în T3 în organism, rezultând un nivel fiziologic constant atât de T3 cât și de T4 cu o singură doză zilnică.
  • Dozare: 65 de ani la 12,5-25 micrograme din.
  • Monitorizați inițial la intervale de 6 până la 8 săptămâni. După stabilirea dozei corecte, monitorizarea poate fi de 6 până la 12 luni.
  • Scopul de a reduce TSH până la jumătatea normală: 1-3 mlU/L.
  • Contraindicațiile pentru tratament sunt osteoporoza și riscul de fractură.
  • Obiectivele tratamentului sunt îmbunătățirea simptomatică sau normalizarea TSH.

Prognostic [2]

Aproximativ 62% din nivelurile de TSH între 4 și 10 mIU/L se normalizează fără intervenție în termen de cinci ani. Aproximativ 2-5% dintre persoanele cu SCH dezvoltă hipotiroidism evident (OH) - progresia către OH este deosebit de probabilă la niveluri serice mai ridicate de TSH (mai ales mai mari de 10 mU/L), cu autoanticorpi tiroidieni pozitivi (la peroxidaza tiroidiană) și în femei [6] .

Datele observaționale sugerează că SCH este asociat cu un risc crescut de boli coronariene, insuficiență cardiacă și mortalitate cardiovasculară, în special la cei cu niveluri de TSH> 10 mIU/L [1]. Astfel de asociații nu au fost găsite pentru majoritatea adulților cu niveluri de TSH de 5-10 mIU/L.

Rata anuală de progresie de la hipotiroidism subclinic la evident a fost estimată la aproximativ 4% la femeile cu TSH crescut și anticorpi anti-tiroidieni pozitivi, 2-4% la cele cu TSH crescut singur și 1-3% la cele cu anti- anticorpi tiroidieni singuri.

Sarcina

În primul trimestru, tiroxina este furnizată exclusiv de mamă. Producția fetală începe la 10-12 săptămâni de gestație. Tiroxina este importantă pentru dezvoltarea neuronală a fătului pe tot parcursul sarcinii, dar mai ales în primul trimestru. Hipotiroidismul matern a fost asociat cu dificultăți de învățare la copiii eutiroidieni și cu pierderea fetală crescută.

Hipotiroidismul matern în al treilea trimestru poate crește șansele de operație cezariană și de greutate mică la naștere. Necesarul de tiroxină crește în timpul sarcinii, astfel încât este necesară o monitorizare atentă pentru a menține un TSH seric normal.

Femeile însărcinate cu gușă, titru ridicat de anticorpi anti-tiroidieni, antecedente familiale de boală tiroidiană sau simptome sugestive de hipotiroidism, trebuie examinate la începutul sarcinii sau, de preferință, înainte de concepție și tratate [7] .

Toate femeile cu SCH care planifică o sarcină ar trebui trimise la un specialist în endocrinologie [2] .

  • Dacă este posibil, verificați TFT înainte de concepție.
  • Dacă TFT-urile nu se încadrează în intervalul eutiroidian, sfătuiți să întârziați concepția, până la stabilizarea tratamentului cu levotiroxină.
  • Verificați dacă femeia înțelege că doza de levotiroxină trebuie ajustată cât mai devreme posibil în timpul sarcinii, pentru a reduce șansa apariției complicațiilor obstetricale și neonatale.
  • Sfătuiți femeia să solicite imediat sfatul medicului dacă este suspectată o sarcină sau dacă este omisă o perioadă menstruală.

Dacă femeia este însărcinată:

  • Verificați TFT imediat după confirmarea sarcinii.
  • Discutați urgent cu un endocrinolog cu privire la inițierea sau modificarea dozei de levotiroxină și monitorizarea TFT în timp ce așteptați revizuirea - intervalele de referință TFT specifice trimestrului pot varia local.