Dileep Atluri, MD, Chandra Veluru, MD, Anish Chopra, MD și Kevin D. Mullen, MD

Ingestie recurentă a corpului străin intenționat: dilema unui endoscopist

Dileep Atluri, MD
Chandra Veluru, MD
Anish Chopra, MD
Kevin D. Mullen, MD

ingestie

Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical MetroHealth și Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio

Adresă corespondență către: Dr. Chandra Veluru, Divizia de Gastroenterologie, Departamentul de Medicină, Centrul Medical MetroHealth, 2500 MetroHealth Drive, Cleveland, OH 44109; E-mail: [email protected]

Rapoarte de caz

Pacientul # 1

Un bărbat afro-american în vârstă de 22 de ani a prezentat dureri abdominale și vărsături măcinate de cafea după ce ar fi înghițit un cuțit de buzunar. Pacientul se simțise deprimat și nu mai avea medicamente (clorhidrat de duloxetină [Cymbalta, Lilly] și haloperidol) înainte de ingestia de corp străin. Istoria sa psihiatrică a inclus depresie majoră, tulburare de personalitate la limită și tulburare bipolară.

Pacientul a fost supus unei endoscopii superioare pentru îndepărtarea obiectului (Figurile 1-3). Endoscopul a fost introdus, iar cuțitul de buzunar a fost găsit în stomac. O capcană a fost așezată în jurul cuțitului de buzunar și apoi închisă. Cuțitul de buzunar și endoscopul au fost apoi extrase cu grijă împreună. Nu a existat nici un traumatism evident din procedură.

Pacientul a avut o prezentare similară cu 3 săptămâni mai devreme când a ingerat 3 șuruburi și 1 lamă. În acel moment, a suferit o endoscopie superioară pentru îndepărtarea obiectelor, care erau depuse în stomac. Din 2007, pacientul a suferit 9 endoscopii superioare și 2 colonoscopii la instituția noastră, precum și multe alte proceduri la alte spitale. Pacientul a înghițit furculițe, șuruburi, șuruburi, lame, lame pentru cuțite pentru friptură și cuțite de buzunar. De asemenea, a suferit laparotomii multiple pentru gestionarea ingestiei de corp străin de la vârsta de 13 ani.

Pacientul # 2

O femeie afro-americană în vârstă de 25 de ani s-a prezentat după ce a înghițit un pix (Figurile 4 și 5). O endoscopie superioară a arătat un stilou cu bile în esofagul distal, cu capătul ascuțit așezat proximal la 35 cm de incisivi. Stiloul a fost apucat cu forceps și îndepărtat cu ajutorul unui tub suplimentar. Pacientul a avut tulburări psihiatrice multiple, inclusiv tulburare de personalitate la limită, tulburare bipolară, bulimie nervoasă, tulburare de stres post-traumatic și pizza.

Pacientul a avut numeroase episoade de ingestie compulsivă de corp străin de la vârsta de 5 ani. Din 2004, ea a suferit 64 de endoscopii superioare și 4 colonoscopii la instituția noastră și multe alte proceduri la alte spitale. De asemenea, a suferit laparotomii multiple pentru gestionarea ingestiei de corp străin.

Discuţie

Ingerarea intenționată de corp străin este dificil de tratat pentru medicii din camera de urgență, gastroenterologi și psihiatri. Timpul de la ingestie și tipul obiectului ingerat sunt adesea neclare la prezentare, ceea ce face dificilă pentru endoscopi să stabilească momentul optim al endoscopiei superioare și tipul de anestezie necesar procedurii. Gitlin și colegii săi au împărțit comportamentul acestor pacienți în 4 subgrupe de diagnostic distincte: simptome, psihoze, pizza și tulburări de personalitate. 1 Ambii pacienți au avut diagnostice de tulburare de personalitate la limită, pe lângă o tulburare de Axa I, cum ar fi tulburare depresivă majoră, tulburare schizoafectivă sau tulburare de stres post-traumatic.

Comportamentul auto-vătămător este destul de frecvent la pacienții cu tulburări severe de personalitate, tulburări de stres post-traumatic și unele tulburări psihotice. 2 Acești pacienți au adesea antecedente de lipsă din copilărie, abuz fizic și/sau abuz sexual. 3 La pacienții cu tulburări de personalitate, ingestia intenționată este o formă de auto-vătămare. Aceste comportamente sunt de obicei nonsuicide și sunt considerate a fi parazuicide în intenție (adică, ingestia nu se face cu intenția de a muri, ci datorită unui număr de alte procese psihologice). 1 Auto-vătămarea poate fi o expresie de furie față de sine și/sau îngrijitori, pedeapsă pentru sine și/sau pentru alții, sau o modalitate de a forța pe alții să ofere îngrijire. Spre deosebire de alte comportamente auto-vătămătoare, ingestia implică un element de secret și control, deoarece ingestia nu este evidentă cu ochiul liber. Este interesant de observat controtransferul furiei pe care personalul medical îl experimentează adesea față de astfel de pacienți, reflectând sentimentul lor de neputință și sentimentul de a fi controlat de pacient. Pacientul se poate simți împuternicit prin faptul că este capabil să-și frustreze și să-i provoace pe medicii săi și, prin urmare, poate fi motivat să se răsfețe cu ingerări suplimentare.

Într-un studiu privind înghițirea intenționată a corpurilor străine efectuat la Spitalul Rhode Island, Huang și asociații au constatat că 33 de pacienți au fost responsabili pentru 305 de cazuri de ingestie intenționată pe o perioadă de 8 ani (2001-2009). 4 Zece la sută dintre acești pacienți erau în închisori, 32% erau în case private și 58% erau în instituții; 79% dintre toți pacienții au fost diagnosticați cu o tulburare psihiatrică. Au fost recuperate o varietate de corpuri străine, cele mai frecvente obiecte fiind pixuri, baterii, cuțite, lame de ras, obiecte metalice, creioane, periuțe de dinți, linguri și monede. Accesoriile cele mai frecvente utilizate pentru extragerea corpurilor străine au fost capcane (58%), pensă de prindere a dinților de șobolan (14,4%), plase de recuperare (11,5%), tuburi (10,8%) și hote de cauciuc (4,6%). Costul total estimat pentru spital pentru tratarea acestor 33 de pacienți a fost de peste 2 milioane de dolari.

Un studiu realizat de Palta și colegii săi de la Universitatea din California de Sud, Los Angeles a analizat 262 de cazuri de ingestie de corp străin și a constatat că 92% din cazuri au fost intenționate, 85% din cazuri au implicat pacienți psihiatrici și 84% din cazuri s-au produs la pacienții cu istoricul ingerărilor anterioare. 5 Timpul de la ingestie până la prezentare a fost mai mare de 48 de ore în 168 de cazuri (64%). Rata generală de succes a extracției endoscopice a fost de 90% (165/183 cazuri).

Au existat multe rapoarte de caz de ingestie intenționată de corp străin, dar, din păcate, s-au efectuat cercetări foarte limitate cu privire la tratamentul adecvat pentru ingestia de corp străin la pacienții cu tulburări de personalitate limită. Diferite modalități de tratament sunt utilizate pentru a trata pacienții cu tulburări de personalitate care se angajează în comportamente generale de auto-vătămare. Studiile au arătat că terapia comportamentală dialectică scade autolesiunea, lipsa de speranță și caracteristicile depresive la această populație. 8 De asemenea, sa demonstrat că terapia de susținere și alte abordări ale terapiei cognitive comportamentale sunt utile. 9.10 Intervențiile farmacologice cu agenți utilizați pentru tratarea dependenței de alcool și droguri (cum ar fi naltrexonă și clonidină) au condus la scăderi atât a impulsului de auto-vătămare, cât și a frecvenței auto-vătămării, potrivit mai multor studii. 11,12 Cu toate acestea, nu pare să existe studii care să fi examinat în mod specific tratamentul pentru ingestia recurentă de corp străin.

Concluzie

Datorită necesității unor spitalizări potențial lungi și a intervențiilor chirurgicale și endoscopice repetate, pacienții cu ingestie de corp străin utilizează frecvent o proporție mare de resurse medicale deja rare în instituțiile care deservesc adesea o populație socioeconomică scăzută. Sunt necesare mai multe studii prospective pentru a ajuta la dezvoltarea unor tehnici mai bune pentru gestionarea și tratamentul acestui grup unic de pacienți, astfel încât medicii să poată oferi un tratament mai eficient și mai eficient, care va avea ca rezultat atât rezultate mai bune ale pacienților, cât și costuri reduse.

Autorii ar dori să recunoască consimțământul și cooperarea pacienților discutați în această lucrare.

Referințe

1. Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, Avni-Barron O, Brown I, Barsky AJ. Ingerarea corpului străin la pacienții cu tulburări de personalitate. Psihosomatica. 2007; 48: 162-166.

2. Gerson J, Stanley B. Comportament suicid și auto-vătămător în tulburarea de personalitate: controverse și direcții de tratament. Curr Psihiatrie Rep. 2002; 4: 30-38.

3. Santa Mina EE, Gallop RM. Abuzul sexual și fizic din copilărie și auto-vătămarea adulților și comportamentul suicid: o revizuire a literaturii. Poate J Psihiatrie. 1998; 43: 793-800.

4. Huang BL, Rich HG, Simundson SE, Dhingana MK, Harrington C, Moss SF. Înghițirea intenționată a corpurilor străine este o problemă recurentă și costisitoare care rareori provoacă complicații endoscopice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 941-946.

5. Palta R, Sahota A, Bemarki A, Salama P, Simpson N, Laine L. Ingestie de corp străin: caracteristici și rezultate la o populație socioeconomică mai mică cu ingestie predominant intenționată. Gastrointest Endosc. 2009; 69 (3 pct. 1): 426-433.

6. Eisen GM, baronul TH, Dominitz JA și colab; Societatea Americană pentru Endoscopie Gastrointestinală. Ghid pentru gestionarea organismelor străine ingerate. Gastrointest Endosc. 2002; 55: 802-806.

7. Bennett DR, Baird CJ, Chan KM și colab. Toxicitatea zincului după ingestia masivă de monede. Sunt J Forensic Med Pathol. 1997; 18: 148-153.

8. Koerner K, Linehan MM. Cercetări privind terapia comportamentului dialectic pentru pacienții cu tulburare de personalitate la limită. Psihiatra Clinica North Am. 2000; 23: 151-167.

9. Aviram RB, Hellerstein DJ, Gerson J, Stanley B. Adaptarea psihoterapiei de susținere pentru persoanele cu tulburare de personalitate limită care se auto-rănesc sau încearcă să se sinucidă. J Practica Psihiatrului. 2004; 10: 145-155.

10. Brown GK, Newman CF, Charlesworth SE, Crits-Christoph P, Beck AT. Un studiu clinic deschis al terapiei cognitive pentru tulburarea de personalitate la limită. Tulburare J Pers. 2004; 18: 257-271.

11. Roth AS, Ostroff RB, Hoffman RE. Naltrexonă ca tratament pentru comportamentul auto-vătămător repetitiv: un studiu deschis. J Clin Psihiatrie. 1996; 57: 233-237.

12. Philipsen A, Richter H, Schmahl C și colab. Clonidina în tensiunea internă aversivă acută și comportamentul auto-vătămător la pacienții de sex feminin cu tulburare de personalitate limită. J Clin Psihiatrie. 2004; 65: 1414-1419.

Revizuire

Repetați ingestia intenționată de corp străin: importanța unei abordări multidisciplinare

Caren Palese, MD

Firas H. Al-Kawas, MD

Divizia de gastroenterologie
Spitalul Universitar Georgetown
Washington DC

Adresă corespondență către: Dr. Firas H. Al-Kawas, Divizia de Gastroenterologie, Spitalul Universitar Georgetown, 3800 Reservoir Rd NW, Washington, DC 20007; Tel: 202-444-1670; Fax: 202-444-8299; E-mail: [email protected]

Ingerarea corpului străin este o problemă întâlnită frecvent de către medicii din camera de urgență și gastroenterologi. Se crede că 80-90% din corpurile străine ingerate trec spontan prin tractul gastro-intestinal, doar 10-20% necesitând intervenție endoscopică și doar 1% culminând cu necesitatea unei intervenții chirurgicale. 1,2 Înghițirea corpurilor străine poate fi accidentală sau intenționată. În mod surprinzător, majoritatea cazurilor accidentale de ingestie de corp străin sunt observate la copii cu vârsta sub 3 ani. În schimb, cea mai mare înghițire intenționată este văzută în primul rând la adulți, prezentându-se de obicei ca un model de ingestie repetitivă. Până de curând, literaturile medicale și psihiatrice nu se concentrau prea mult pe prevenirea și terapia comportamentelor asociate cu ingestia recurentă de corp străin. Atluri și colegii prezintă 2 scenarii clinice de ingestie recurentă intenționată de corp străin care evidențiază importanța unei abordări multidisciplinare pentru gestionarea acestor cazuri adesea provocatoare. 3

Protocolul de gestionare a ingestiei de corp străin depinde de mai mulți factori cheie: tipul, forma și locația corpului străin ingerat; simptomatologia pacientului; timpul scurs de la ingestia corpului străin; și orice dovezi concomitente de complicații, cum ar fi sângerări sau perforații. În plus, evaluările medicale, chirurgicale și psihiatrice ar trebui să facă parte din orice examinare a ingestiei intenționate și/sau repetate a corpului străin.

Ingerarea intenționată a corpului străin este observată cel mai frecvent la pacienții adulți cu dizabilități intelectuale sau mentale, abuz semnificativ de substanțe, tulburări psihiatrice sau motivații externe (cum ar fi evitarea unei pedepse cu închisoarea). Înghițirea repetată a corpului străin poate face parte dintr-un sindrom de auto-mutilare și/sau comportament de căutare a atenției. Înghițitoarele repetate sunt adesea diagnosticate cu sindromul psihiatric al tulburării factitive sau sindromul Munchausen. Asocierea unei tulburări de personalitate cu ingestie repetată de obiecte străine, auto-mutilare, abuz de droguri și/sau abuz de alcool a fost descrisă pentru prima dată de Carp în 1950. 4 În 1982, James și Allen-Mersh au raportat la 5 pacienți cu o tulburare de personalitate sindrom, abuz de substanțe și auto-vătămare; cercetatorii au recomandat un tratament conservator si evitarea interventiei chirurgicale. 5 În 1991, Karp și colegii săi au raportat o serie de 19 prizonieri care au înghițit corpuri străine; 10 dintre acești pacienți au avut idei suicidare cu halucinație la comandă. 6 În special, niciunul dintre pacienți nu a raportat înghițirea corpurilor străine înainte de închisoare. 6

Din păcate, există limitări majore în tratamentul pe termen lung al acestor pacienți. Agenții antipsihotici, antidepresivele și stabilizatorii de dispoziție sunt limitați în ceea ce privește eficacitatea lor, în special la pacienții cu sindrom Munchausen. Medicii pot încerca să utilizeze terapii comportamentale pentru a reduce actele impulsive și încercările de auto-mutilare, dar protocoalele psihiatrice specifice referitoare la administrarea repetată nu au fost studiate în mod adecvat. Personalul medical ar trebui să fie consiliat cu privire la modul de evitare a furiei de transfer, care poate apărea după ce a fost contestat în mod repetat de pacient. Pacienții pot fi motivați prin obținerea unui răspuns de furie în echipa lor medicală. 3 Consultarea psihiatrică este obligatorie, iar supravegherea individuală este de obicei necesară în timpul internării în spital. Pacienții trebuie să se întoarcă la mediul lor obișnuit de îndată ce este posibil, pentru a limita orice câștig secundar de la internarea în spital, precum și pentru a reduce costurile asociate spitalizării.

rezumat

Gestionarea unui pacient cu ingestie recurentă intenționată de corp străin necesită o abordare de echipă care încorporează expertiză endoscopică și suport medical, chirurgical și psihiatric. Strategiile de colaborare între aceste discipline pot ajuta la prevenirea unei probleme costisitoare și împovărătoare atât pentru sistemul de sănătate, cât și, cel mai important, pentru pacienți.

Referințe

1. Smith MT, Wong RK. Corpuri străine esofagiene: tipuri și tehnici de îndepărtare. Opțiuni de tratare a currului Gastroenterol. 2006; 9: 75-84.

2. Schwartz GF, Polsky HS. Corpuri străine ingerate ale tractului gastro-intestinal. Sunt Surg. 1976; 42: 236-238.

3. Atluri D, Veluru C, Chopra A, Mullen KD. Ingestie recurentă intenționată de corp străin: dilema unui endoscopist. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012; 8: 482-484.

4. Carp L. Corpuri străine în tractul gastro-intestinal al pacienților psihotici. Arch Surg. 1950; 60: 1055-1075.

5. James AH, Allen-Mersh TG. Recunoașterea și gestionarea pacienților care înghit în mod repetat corpuri străine. J R Soc Med. 1982; 75: 107-110.

6. Karp JG, Whitman L, Convit A. Ingerarea intenționată a obiectelor străine de către deținuții de sex masculin. Psihiatrie comunitară Hosp. 1991; 42: 533-535.

7. Huang BL, Rich HG, Simundson SE, Dhingana MK, Harrington C, Moss SF. Înghițirea intenționată a corpurilor străine este o problemă recurentă și costisitoare care rareori provoacă complicații endoscopice. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 941-946.

8. O'Sullivan ST, Reardon CM, McGreal GT, Hehir DJ, Kirwan WO, Brady MP. Ingerarea deliberată de corpuri străine de către pacienții instituționalizați ai spitalului psihiatric și deținuții. Ir J Med Sci. 1996; 165: 294-296.

9. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA și colab; Societatea Americană pentru Endoscopie Gastrointestinală. Ghid pentru gestionarea organismelor străine ingerate. Gastrointest Endosc. 2002; 55: 802-806.

10. Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Îndepărtarea unui corp străin din tractul gastro-intestinal superior cu un endoscop flexibil: un studiu prospectiv. Endoscopie. 2004; 36: 887-892.