insuficiență

Insuficiență ovariană

1. Ce trebuie să știe fiecare clinician

Ești încrezător în diagnostic?

Insuficiența ovariană se dezvoltă la femeile care cel mai probabil au suferit pubertate normală și care au experimentat perioade regulate înainte de a dezvolta insuficiență ovariană. Femeile cu această afecțiune tind să înceteze să aibă perioade sau să sară perioade timp de câteva luni.

Insuficiența ovariană indică încetarea funcției ovariene înainte de vârsta de 40 de ani. Femeile prezintă adesea caracteristici ale menopauzei timpurii, cum ar fi intoleranță la căldură, înroșiri, transpirații nocturne, iritabilitate, anxietate, palpitații, depresie, tulburări de somn, scăderea libidoului, grosimea părului, uscăciunea vaginală și oboseală. Deși femeile cu insuficiență ovariană variază foarte mult în ceea ce privește simptomele, aproximativ 75% dintre ele prezintă unele semne de deficit de estrogen la întrebări atente.

Insuficiența ovariană prematură este însoțită de pierderea ovocitelor, lipsa foliculogenezei, pierderea producției de estrogen ovarian și infertilitate. Femeile care au experimentat patru luni fără menstruație obișnuită și au avut două niveluri de FSH în intervalul menopauzei (la 30 de zile distanță) îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru insuficiența ovariană. Nivelurile aleatorii de AMH serice mai mici decât cea mai mică sensibilitate a testului, în general 0,1 ng/ml, sunt în concordanță cu o tranziție perimenopauză/menopauză. Un AMH 20 UI/ml este în concordanță cu o tranziție perimenopauză/menopauză (Figura 1).

figura 1.

Distribuția valorilor AMH în grupele de vârstă de un an (27, 32, 35 și 40 de ani) demonstrează odată cu înaintarea în vârstă distribuții din ce în ce mai incorecte ale valorilor AMH.

Cine riscă să dezvolte boala?

Orice femeie în vârstă de reproducere este expusă riscului de a suferi insuficiență ovariană; cu toate acestea, femeile cu antecedente familiale de insuficiență ovariană, precum și femeile expuse la chimioterapie, radiații, fumat, poluanți de mediu și agenți toxici au șanse mai mari de insuficiență ovariană. Creșterea vârstei contribuie cu siguranță la diminuarea rezervei ovariene, ducând la insuficiență ovariană. Femeile cu anomalii cromozomiale precum sindromul Turner și purtătorii X fragili (purtători FMR1) sunt mai predispuși la scăderea rezervei ovariene. Operațiile pelvine, în special cele care implică ovare și/sau trompele uterine, par să predispună femeile într-o oarecare măsură a rezervei ovariene scăzute, dar sunt necesare studii suplimentare. Nu se constată că legătura tubară scade modificarea rezervei ovariene.

2. Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Cauze iatrogenice (administrarea analogilor GnRH, antiestrogeni precum tamoxifenul, fumatul, chirurgia, radiațiile, chimioterapia)

Boli hipofalamice hipofizare (microadenoame și macroadenoame ale hipofizei, hiperprolactinemie, sindrom Kallman)

Amenoree hipotalamică (stres psihologic sau fiziologic, scădere în greutate, post, boli sistemice (de exemplu, LES), exerciții fizice excesive)

Defecte enzimatice ale steroidogenezei (de exemplu, deficit de 21-hidroxilază)

Tulburări endocrine precum hipotiroidismul, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, sindromul Cushing

Obstrucția tractului de evacuare uterin

Disgenezie gonadică (de exemplu, sindromul Turner al mozaicului, sindromul Swyer)

Boală autoimună (de exemplu, boala celiacă, insuficiență suprarenală, tiroidita Hashimoto, hiperparatiroidism)

Care este cauza bolii?

Patogeneza insuficienței ovariene poate fi împărțită în două subcategorii: depleția accelerată a foliculilor și scăderea producției de steroizi.

Depleție accelerată a foliculilor

Purtător de sindrom X fragil (purtător FMR 1)

Alte deleții/translocații/mozaicism cromozomial

Defecte cromozomiale somatice

Mutația proteinei morfogene osoase 15 (BMP-15)

Alte defecte cromozomiale rare, cum ar fi mutația genei FOXL2, mutația NR5A1 (factorul steroidogen 1), mutația receptorului FSH etc.

Cercetările au arătat că femeile cu insuficiență suprarenală aveau și insuficiență ovariană. Multe femei cu sindroame de tip I și tip II ale insuficienței autoimune poliglandulare sunt asociate cu autoanticorpi la mai multe organe endocrine și alte organe.

Țigări, fenilciclidină (PCP) și expunere la dioxină.

Chimioterapie și radiații și viruși precum oreionul și CMV.

Stresori fizici și psihologici

Boli autoimune, exerciții fizice excesive etc.

Scăderea producției de steroizi

Tulburările genetice sunt principalele contribuții la scăderea producției de steroizi. Cu toate acestea, trei mecanisme majore care fac acest lucru sunt:

Defecte ale modulatorilor intraovarieni

Numeroase substanțe au fost identificate ca modulatori paracrini de reacție ovariană și orice anomalii în producția acestor modulatori pot afecta în mod semnificativ răspunsul celular la gonadotrofine

Defecte enzimatice steroidogene

Defectele genetice ale enzimelor implicate în biosinteza androstendionei și estradiolului sunt frecvent identificate. Unele dintre mutațiile de defecte ale enzimei raportate sunt enzima de reglare acută steroidogenă (StAR); și mutații în gena aromatazei.

Mutațiile receptorilor FSH și LH

Inclusiv mutația genei subunității Gs alfa.

3. Management

Opțiuni de tratament

Terapia pentru femeile cu insuficiență ovariană prematură începe adesea cu E2-17 beta 100 micrograme transdermice (Estrace, Alora etc.), ceea ce duce la niveluri de estrogen compatibile cu un ciclu menstrual normal. Estrogenii orali sub formă de estrogen conjugat 0,625 mg până la 1,25 mg (Premarin) sau E2-17 beta 1-2 mg (Estrace) sunt alternative medicale bune. Când vine vorba de administrarea progesteronului, stabilizarea endometrului este obiectivul principal. Acest lucru este adesea realizat cu progesteron micronizat 100-200 mg (Microgest) sau medroxiprogesteron acetat 5-10 mg (Provera), care poate fi administrat timp de 14 zile la fiecare 30-60 de zile.

Se înțelege că administrarea de progesteron mai rar decât la fiecare trei luni nu poate proteja împotriva hiperplaziei endometriale. Prin urmare, ecografia transvaginală concepută pentru a determina grosimea endometrului după sângerarea de sevraj trebuie luată în considerare în cazurile în care progesteronul este administrat mai puțin de o dată pe lună.

Nu există un regim de medicamente care s-a dovedit a fi superior față de un alt regim. Contraceptivele orale tind să ofere niveluri mai ridicate de estrogen decât este necesar pentru femeile cu insuficiență ovariană; cu toate acestea, această formă de înlocuire hormonală poate fi cea mai ușoară și este o formă acceptabilă din punct de vedere emoțional de înlocuire hormonală la femeile cu vârsta sub 40 de ani.

Terapia hormonală ameliorează simptomele bufeurilor, transpirațiilor nocturne, dispareuniei și pierderii osoase accelerate. Cu toate acestea, nu există studii care să documenteze siguranța utilizării estrogenilor la femeile cu insuficiență ovariană prematură. De asemenea, cantitatea de estrogen utilizată pentru tratarea simptomelor menopauzei la femeile mai tinere este de obicei mai mare decât cantitatea utilizată la femeile menopauzale. Terapia de substituție hormonală este foarte recomandată ca terapie la pacienții cu insuficiență ovariană prematură, chiar dacă lipsesc datele din studiile controlate randomizate.

Datorită insuficienței hormonale semnificative, femeile cu insuficiență ovariană prematură prezintă un risc ridicat de a dezvolta osteoporoză și, prin urmare, suplimentul lor alimentar ar trebui să includă 1200-1500 mg de calciu cu adăugarea de vitamina D (600 UI pe zi). Tratamentul suplimentar cu bifosfonați (adică, Alendronat, Etidronat sau modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen [SERM], cum ar fi raloxifen sau tamoxifen) sunt opțiuni în special pentru cei care nu sunt dispuși să ia terapie de substituție cu estrogen și prezintă un risc ridicat de a dezvolta osteoporoză.

Tratamentul pentru insuficiența ovariană este, de asemenea, indisolubil legat de obiceiurile de viață sănătoase. Prin urmare, pacienții ar trebui să evite fumatul, alcoolul și drogurile, precum și să includă exerciții fizice, în special exerciții cu greutate, în stilul lor de viață.

Există numeroase studii în curs de utilizare a SERMs cu insuficiență ovariană și recomandări de stare curentă conform cărora SERMs au efecte semnificative asupra sănătății osoase; cu toate acestea, acestea nu au niciun efect asupra altor părți ale menopauzei timpurii. Femeile care se confruntă cu insuficiență ovariană se confruntă adesea cu o mare suferință psihologică. Aceste femei ar trebui încurajate să identifice surse de sprijin emoțional în cadrul familiilor, prietenilor sau grupurilor de sprijin.

4. Complicații

Implicații sistemice și complicații

Nu există studii pe termen lung pentru a accesa impactul insuficienței ovariene asupra mortalității, dar există numeroase studii privind impactul insuficienței ovariene asupra calității vieții. Snowdon și colab. a rezumat că femeile cu insuficiență ovariană prematură înainte de vârsta de 40 de ani au o creștere a morbidităților semnificative. Femeile tinere expuse la starea hipoestrogenică prezintă un risc mai mare de a nu atinge și a menține o densitate osoasă adecvată. Aceste femei prezintă un risc semnificativ mai mare de osteoporoză și fracturi mai târziu în viață, cum ar fi fracturile vertebrale și de șold. Datorită nivelului scăzut de estrogen, multe femei cu stare hipoestrogenă prezintă un risc mai mare de boli cardiovasculare multiple și evenimente adverse precum accident vascular cerebral, infarct miocardic prematur din cauza arteriosclerozei etc. Insuficiența ovariană prematură coexistă adesea cu alte boli endocrine și nonendocrine și este necesară examinarea atentă a acestor condiții coexistente. Insuficiența ovariană prematură are efecte psihologice semnificative asupra femeilor, cu rate crescute de depresie. Atrofia tractului genito-urinar (vagin și uretra).

5. Prognoză și rezultat

Abordarea terapeutică optimă a bolii

Femeile cu insuficiență ovariană vizitează de obicei câțiva medici și sunt supuse numeroaselor teste înainte de a fi diagnosticate cu această afecțiune. Cheia în tratament este diagnosticarea adecvată și îngrijirea de urmărire cu o echipă formată dintr-un endocrinolog de reproducere și personalul de sprijin, cum ar fi un psiholog sau un psihiatru, nutriționist și terapeut fizic sau antrenori de fitness. Insuficiența ovariană apare la aproximativ 1% dintre femei.

Incidența estimată este:

până la vârsta de 20 de ani: 1: 10.000

până la 30 de ani: 1: 1000

Managementul pacientului

Diagnosticul prompt, consilierea și tratamentul adecvat pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții unei femei. Pe lângă nivelurile inițiale ale hormonilor (FSH, AMH, TSH, cortizol), calciu, fosfat, CBC, ANA, testarea FMR-1 și cariotip pentru a exclude cauzele genetice, pacienții ar trebui să fie programați pentru o scanare DEXA pentru a evalua densitatea osoasă actuală. Femeile cu insuficiență ovariană tind să aibă mai multă anxietate, depresie și suferință psihologică decât femeile sănătoase de vârsta lor. Astfel, evaluarea psihologică plus serviciile de sprijin (nutriționist, instructor de fitness, kinetoterapeut), în plus față de terapia medicală adecvată, ar trebui să fie furnizate, așa cum am discutat mai devreme.

Scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare

Există numeroase cazuri de sarcini raportate la femeile cu insuficiență ovariană tranzitorie. La 10% dintre femei, insuficiența ovariană prematură se va rezolva spontan pentru perioade diferite de timp, iar pacienții pot concepe. Încercarea de a induce ovulația folosind clomid, letrozol sau gonadotropine este ineficientă și o risipă de resurse.

6. Care este dovada recomandărilor specifice de tratament și tratament

Nelson, LM. "Practica clinica. Insuficiență ovariană primară. ". N Engl J Med. vol. 360. 2009. pp. 606-14.

Ledger, W. „Utilitatea clinică a măsurării hormonului anti-mulerian în endocrinologia reproducerii”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 95. 2010. pp. 5144-54.

Seifer, DB, Baker, VL, Leader, B. „Valorile serice specifice vârstei hormonului anti-mulerian la 17.120 de femei care se prezintă la centrele de fertilitate din Statele Unite”. Fertil Steril. vol. 95. 2011. pp. 747-50.

Bidet, M, Bachelot, A, Touraine, P. „Insuficiența ovariană prematură: predictibilitatea funcției ovariene intermitente și răspunsul la agenții de inducție a ovulației”. Curr Opin Obstet Gynecol. vol. 20. 2008. pp. 416-20.

Goswami, D, Conway, GS. „Insuficiență ovariană prematură”. Actualizare Hum Reprod. vol. 11. 2005. pp. 391-410.

Persani, L, Rossetti, R, Cacciatore, C. „Gene implicate în insuficiența ovariană prematură umană”. J Mol Endocrinol. vol. 45. 2010. pp. 257-79.

Coulam, CB, Adamson, SC, Annegers, JF. „Incidența insuficienței ovariene premature”. Obstet Gynecol. vol. 67. 1986. pp. 604

Speroff, L, Fritz, M. „Endocrinologie clinică ginecologică și infertilitate”. 2011.

Kelekci, S, Yilmaz, B, Yasar, L, Savan, K, Sonmez, S, Kart, C. „Rezerva ovariană și aportul de sânge stromal ovarian după ligarea trompelor prin tehnica pomeroy: comparație cu controalele”. Ginecol Endocrinol. vol. 20. 2005. pp. 279-83.

Gleicher, N, Weghofer, A, Barad, DH. „Un studiu pilot al senescenței ovariene premature. I. Corelarea repetărilor CGG triple pe gena FMR1 la parametrii de rezervă ovariană FSH și hormonul anti-Müllerian ”. Fertil Steril. vol. 91. 2009. pp. 1700-6.

Armătură, RW. „Insuficiență ovariană prematură”. Obstet Gynecol. vol. 113. 2009. pp. 1355-63.

Nelson, SM, Anderson, RA, Broekmans, FJ, Raine-Fenning, N, Fleming, R, La Marca, A. „Hormonul anti-mulerian: clarvăzător sau clar?”. Hum Reprod. 11 ianuarie 2012.

Snowdon, DA, Kane, RL, Beeson, WL. "Este menopauza naturală timpurie un marker biologic al sănătății și al îmbătrânirii?". Sunt J Sănătate Publică. vol. 79. 1989. pp. 709-714.

Visser, JA, Schipper, I, Laven, JS, Themmen, AP. „Hormonul anti-mulerian: un marker de rezervă ovariană în insuficiența ovariană primară”. Nat Rev Endocrinol .

Seifer, DB. „Planificarea strategică este demultă și ar putea atenua complicațiile pe termen lung care rezultă din diagnosticarea întârziată a insuficienței ovariene primare”. Fertil Steril. vol. 95. 2011. pp. 1898

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.