Leziunile esofagiene cauzate de contactul prelungit cu mucoasa directă a comprimatelor sau capsulelor de dimensiuni mari, ingerate, apar frecvent.81-87 Agenții implicați obișnuiți includ antibiotice (în special doxiciclina), bromură de emeproniu, clorură de potasiu, sulfat feros, chinidină și alendronat.

esofagului

Termeni asociați:

  • Endoscopie
  • Leziune
  • Strictură
  • Agent caustic
  • Esofag
  • Ingerare
  • Perforare
  • Ecocardiografie transesofagiană

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Trauma esofagiană

Paul Subroto, Raphael Bueno, în Enciclopedia Gastroenterologiei, 2004

Leziunea esofagiană caustică

Etiologie

Leziunea esofagiană caustică rezultă de obicei din încercări de sinucidere și severitatea acesteia depinde de tipul de substanță chimică ingerată, de cantitatea ingerată și de durata expunerii la agentul caustic. Expunerea la acid (de exemplu, acid la baterie, înălbitor) la țesutul esofagian duce la necroză coagulativă, în timp ce agenții alcalini (de exemplu, leșie) provoacă necroză lichefactivă și un model de leziune mai sever. Indiferent de agentul cauzal, tratamentul trebuie inițiat imediat pentru a preveni sechelele timpurii și târzii ale acestei leziuni extrem de morbide și adesea fatale.

Diagnostic

Diagnosticul leziunilor caustice trebuie suspectat la toți pacienții aduși la camera de urgență după o tentativă de sinucidere. Semnele și simptomele includ durerea orofarigiană cauzată de leziuni de arsură, emezie, babe și disfagie. Dacă s-a produs perforație, semnele și simptomele perforației vor apărea așa cum este subliniat mai sus. Sunt necesare radiografie toracică și fie o serie UGI, fie o CT toracică, mai ales dacă se suspectează o perforație. Aceste studii ar trebui să fie urmate de esofagoscopie 12-24 h post-vătămare dacă nu se suspectează perforarea esofagiană pentru a examina gradul de implicare esofagiană și profunzimea leziunii. Bronhoscopia este adesea necesară pentru a evalua căile respiratorii atunci când este implicată de aspirație în timpul ingestiei inițiale sau al vărsăturilor.

Management

Gestionarea cu succes a leziunii caustice depinde de identificarea agentului caustic și de detectarea precoce a perforației esofagiene, deoarece acești pacienți au cea mai mare mortalitate dintre toate leziunile esofagiene perforante. Perforația esofagiană cauzată de agenți caustici este gestionată în mod similar cu perforația pentru alte etiologii, așa cum am subliniat mai sus. Majoritatea cazurilor de perforație esofagiană cauzată de leziuni caustice necesită fie excludere și deviere, fie esofagectomie, deoarece leziunea esofagiană extinsă suferită în aceste cazuri nu este supusă reparării primare sau tehnicii de reparare a tubului T.

În cazurile în care perforația esofagiană nu a rezultat din expunerea caustică, gestionarea constă în prevenirea aportului oral, resuscitarea fluidelor cu soluții intravenoase, blocante H2 sau inhibitori ai pompei de protoni și administrarea de antibiotice cu spectru larg. Steroizii pentru reducerea edemului și reglarea descendentă a răspunsului inflamator atât în ​​căile respiratorii, cât și în esofag pot fi de asemenea utilizați. Cu toate acestea, niciun studiu nu a arătat un beneficiu de mortalitate. Plasarea tubului nasogastric este evitată până la excluderea perforării.

Pacienții sunt păstrați NPO (L. non per os; nimic pe cale orală) timp de 24–72 ore până când seriile EGD și UGI cu contrast solubil în apă nu prezintă dovezi ale scurgerii esofagiene, iar în acel moment administrarea orală poate fi reluată. Dacă se constată o leziune mai extinsă la momentul endoscopiei, pacientul poate fi menținut NPO pe fluide intravenoase și antibiotice și poate primi hrana pe cale interioară prin tuburi de hrănire nazogastrică sau parenteral până când repetarea endoscopiei în 72 de ore până la 1 săptămână arată o vindecare esofagiană suficientă. Dacă pacientul prezintă în orice moment semne de sepsis sistemic, trebuie efectuată o endoscopie, UGI și CT toracică pentru a căuta o perforație esofagiană.

Complicațiile tardive ale leziunii caustice includ fistula traheoesofagiană și stricturi. Stricturile esofagiene pot fi adesea tratate simptomatic cu dilatare și acum stent, dar stricturile severe necesită adesea esofagectomie și reconstrucție, așa cum s-a subliniat mai sus pentru perforație. Fistula traheoesofagiană necesită intervenție operatorie. Alte complicații tardive includ refluxul sever, adesea nedeliberat de terapia medicală maximă care necesită intervenție chirurgicală cu fundoplicare sau, rareori, esofagectomie și reconstrucție. Pacienții care supraviețuiesc leziunii esofagiene caustice au, de asemenea, o incidență crescută a carcinomului esofagian și, prin urmare, trebuie monitorizați pentru această complicație cu supravegherea EGD și biopsia.

Trauma esofagiană poate fi cauzată de leziuni perforante, de obicei rezultatul leziunii endoscopice iatrogene; poate apărea spontan în anumite tulburări asociate cu vărsături prelungite; sau poate fi rezultatul leziunilor caustice asociate de obicei cu tentativa de sinucidere. Sunt disponibile mai multe instrumente diagnostice și tehnici chirurgicale bune pentru gestionarea traumei esofagiene. Indiferent de etiologie, trauma esofagiană prezintă un risc ridicat de mortalitate și morbiditate dacă nu este diagnosticată și tratată rapid.

Vezi și articolele următoare

Sindromul Boerhaave; Chirurgie esofagiană; Antagoniști ai receptorilor H2; Inhibitori ai pompei de protoni

Îngrijirea pacientului cu traume multiple

Steven W. Salyer PA - C,. Charles R. Bauer, în Essential Emergency Medicine, 2007

Leziunea esofagiană traumatică

Leziunile esofagiene pot rezulta din traume contondente și penetrante. Leziunile contondente sunt frecvent asociate cu o forță severă aplicată pe abdomenul superior cu conținut gastric forțat în esofagul distal. Acest lucru poate produce rupturi liniare în mediastin sau în spațiul pleural stâng (partea cea mai comună). Dacă nu a fost diagnosticată, această leziune are o rată a mortalității de 18% într-un studiu. Rata morbidității și mortalității urcă rapid cu întârzierea diagnosticului. Evaluarea inițială poate fi complicată de semne de sepsis cauzate de mediastinită. Dacă este plasat un tub toracic, pot exista particule alimentare în canalizare. O radiografie toracică poate prezenta un pneumomediastin. Diagnosticul unei leziuni esofagiene traumatice se face prin esofagoscopie și esofagografie utilizând contrast solubil în apă. Reparația chirurgicală timpurie cu drenaj larg al mediastinului și a spațiului pleural oferă cel mai bun rezultat cu cea mai scăzută rată a mortalității. Traumatismele esofagiene pătrunzătoare sunt rare. Poate apărea din leziuni cervicale și toracice. Diagnosticul și tratamentul sunt similare cu cele ale leziunilor contondente.

Rezecția și reconstrucția traheală cervicală

Joseph B. Shrager MD, în Surgical Pitfalls, 2009

• Prevenirea

Leziunile esofagiene, cum ar fi leziunile nervoase recurente, pot fi în general prevenite rămânând direct pe peretele traheei. Acest lucru este oarecum mai dificil pe membrană decât peretele cartilaginos, deoarece primul este adesea mai puțin bine definit. Au existat cazuri de rezecție a stenozelor traheale benigne în timpul cărora am lăsat o parte din cicatricea traheală posterioară (restul peretelui membranos) pe loc pe esofag, pentru a evita orice posibilitate de a crea o leziune esofagiană. Tehnica menționată anterior de a mobiliza inițial circumferențial doar porțiunea cea mai distală a traheei implicate, apoi împărțind la acest nivel înainte de a încerca disecarea traheei de pe esofag mai proximal (a se vedea Fig. 71-3), este în general reușită să permită siguranța disecția în acest plan.

Toxicologie gastro-intestinală

DO. Castell, J.R. Roberts, în Comprehensive Toxicology, 2010

10.13.3.2 Ingerare cu acid

Leziunile esofagiene secundare ingestiei de acid sunt mult mai puțin frecvente decât cele datorate produselor alcaline. Mecanismul leziunii diferă, cu o predominanță a necrozei de coagulare și formarea rapidă a unei escare de protecție. Acest lucru întârzie progresia necrozei în țesuturile profunde.

Acidul sulfuric și acidul clorhidric sunt de departe cei mai frecvenți infractori, dar au fost raportate leziuni gastrice secundare ingestiei de acid azotic sau tricloracetic, hidroxid de potasiu sau sodiu, hipoclorit de sodiu, fenol, clorură de zinc, săruri mercuriale sau formaldehidă ( tabelul 1 ). Acidul acetic concentrat este demn de remarcat datorită utilizării sale în zone din lume în care decaparea alimentelor este o practică obișnuită. S-a raportat că ingerarea accidentală de 80% acid acetic utilizat ca soluție de decapare provoacă leziuni esofagiene (Gaudreault și colab., 1983).

Rezecții Lobar

MD Todd S. Weiser, MD Scott J. Swanson, în capcane chirurgicale, 2009

Leziunea esofagiană

Ligamentul pulmonar inferior este de obicei împărțit în toate lobectomiile pulmonare. Acest lucru se realizează în timpul lobectomiilor superioare, permițând lobului inferior să scadă potențial cantitatea de spațiu intratoracic asociat cu rezecția pulmonară. Accesul la vena pulmonară inferioară pentru lobectomii inferioare este facilitat de divizarea ligamentului pulmonar. Această structură este o rămășiță a pliului pleural embriologic și se află în imediata apropiere a venei pulmonare inferioare și a esofagului.

• Consecință

Leziunea esofagiană nerecunoscută poate duce la o prezentare întârziată a perforației esofagiene și a sepsisului. Fistulele esofagopleurale, deși mai puțin frecvente, au fost descrise cel mai frecvent după pneumonectomie atât pentru bolile benigne cât și pentru cele maligne. 22 Acest lucru poate fi secundar unei leziuni direct pe esofag sau a sursei sale vasculare prin disecție extinsă.

Complicație de grad 3/4/5

• Reparație

Dacă sunt recunoscute intraoperator, leziunile esofagiene din electrocauterizare sau disecție ascuțită pot fi reparate cu reparație stratificată și contrafort tisular vascularizat. Recunoașterea întârziată a leziunilor esofagiene necesită adesea controlul infecției, hiperalimentării și fie închiderea leziunii, fie posibil esofagectomia. Plasarea stentului esofagian acoperit poate fi considerată o abordare alternativă în cazuri selectate.

• Prevenirea

Lobul inferior este ușor apucat și retras cefalada. Ligamentul pulmonar este plasat pe o tensiune adecvată și apoi împărțit cu electrocauterizare. Trebuie acordată atenție identificării esofagului subiacent și a venei pulmonare inferioare (Fig. 65-3). Expunerea adecvată trebuie să prevină leziunile esofagiene, precum și posibile hemoragii care pun viața în pericol, asociate cu afectarea venei pulmonare inferioare.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)

Daune esofagiene

Afectarea esofagiană cauzată de AINS, de obicei considerată o reacție adversă rară, a fost subestimată, poate pentru că simptomele esofagitei pot fi interpretate greșit ca fiind de origine gastrică. Modelul clinic se caracterizează prin modificări inflamatorii (esofagită erozivă și/sau ulcerativă), ulcerație cu sau fără sângerare și/sau perforație și stricturi. Datele sugerează că frecvența esofagitei erozive/ulcerative la pacienții care iau AINS nu este la fel de scăzută pe cât se credea anterior [185, 186]. Esofagita erozivă sau ulcerativă a fost prezentă la 12 din 60 de pacienți artritici care luau AINS pe termen lung [187]. Au existat simptome esofagiene la 83% dintre pacienții cu esofagită.

Utilizatorii de AINS pe termen lung au mai puține anomalii histologice esofagiene decât martorii [188]. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii prospective epidemiologice și experimentale pentru a defini rolul AINS în cauzarea leziunii esofagiene. Datele privind funcția esofagiană sugerează că naproxenul nu provoacă reflux și nu are niciun efect semnificativ asupra motilității la subiecții sănătoși [189].

Rolul ecocardiografiei intracardiace în electrofiziologie clinică

Evitarea fistulei atrioesofagiene

Leziunea esofagiană și fistula atrioesofagiană sunt preocupări majore în timpul ablației pentru FA. 63-70 Incidența reală a fistulei atrioesofagiene este necunoscută, dar pare să fie cuprinsă între 0,05% și 0,2%. 64, 71 Leziunea esofagiană de grad mai mic poate fi observată frecvent după ablația cateterului pentru FA. Într-un studiu publicat de Schmidt, la 28 de pacienți care au suferit RFA pentru FA, incidența oricăror leziuni ale mucoasei esofagiene a fost de 47%, 18% dintre pacienți prezentând necroză și leziuni ulcerative. 72 În ciuda rarității sale, fistula atrioesofagiană este asociată cu o rată de mortalitate foarte mare datorită emboliei aeriene, sepsisului, endocarditei și exsanguinării gastrointestinale. 64-67, 73-83

Înțelegerea relației dintre esofag și peretele posterior al atriului stâng este de o importanță capitală pentru a evita această complicație.

Grosimea miocardului la nivelul atriului stâng - joncțiunea PV poate fi de până la 2 mm, mult mai subțire decât restul miocardului atrial, sporind posibilitatea transferului de căldură în peretele esofagian. 39, 83 Strategiile sugerate pentru a reduce riscul de leziuni esofagiene în timpul RFA al AF se bazează pe titrarea energiei RF atunci când se ablează în peretele posterior al atriului stâng și se evită furnizarea de energie RF pe site-urile miocardice direct în contact cu esofagul. 64, 70, 75, 84-86 Prin urmare, cunoașterea locației esofagului în relație cu peretele posterior al atriului stâng și a ostiei PV înainte de aplicarea RF poate reduce riscul de leziune esofagiană. Esofagul poate fi vizualizat prin diferite tehnici de imagistică, cum ar fi CT, 87, 88 RMN, 87 înghițitură de bariu intraprocedural, 87, 89, 90 tub nazogastric, sondă de temperatură 89, 90, 91-93 și marcarea esofagului în timpul cartografierii electroanatomice Sistem Carto sau NavX (Ensite, St. Jude Medical, St. Paul, MN). 87, 93-95 ICE oferă avantajul de a permite vizualizarea în timp real a esofagului în timpul ablației, depășind astfel problema schimbării posibile a poziției esofagului înainte și în timpul procedurii de ablație. 79, 82, 95-98

În concluzie, se pare că ICE are o valoare semnificativă în imagistica în timp real a cursului anatomic al esofagului și, prin urmare, poate avea valoare în prevenirea fistulei atrioesofagiene în timpul ablației AF. Cu toate acestea, superioritatea ICE în comparație cu alte strategii de evitare a leziunilor esofagiene nu a fost stabilită.

TRATAMENTUL LEGĂRILOR ESOFAGICE

A. Britton Christmas, J. David Richardson, în Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care, 2008

INCIDENŢĂ

Incidența leziunilor esofagiene este scăzută, majoritatea rezultând din traume penetrante. Trauma esofagiană a primit prea puține notificări până la finalizarea celui de-al doilea război mondial, cu doar 18 leziuni esofagiene înregistrate în evidențele militare revizuite din acel război și războaiele coreene și ale Vietnamului. Numeroase rapoarte din literatura de specialitate documentează incidența traumei esofagiene la mai puțin de 1%, cea mai frecventă cauză fiind leziunile penetrante suferite de înjunghierea și rănile prin împușcare. Esofagul cervical reprezintă cel mai frecvent loc de leziune urmat de leziuni esofagiene toracice și abdominale. În timp ce aceste răni apar relativ rar, ele continuă să fie asociate cu o mortalitate ridicată cuprinsă între 20% și 30%. Practic, toți pacienții care suferă o leziune esofagiană suferă, de asemenea, leziuni asociate cu alte leziuni respiratorii, gastrointestinale și vasculare. Ca rezultat, chirurgii trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune, astfel încât să poată fi evitate întârzierile de diagnostic nepotrivite.

Leziunile penetrante ale esofagului depășesc cu mult leziunile esofagiene contondente. Mecanismul predominant al traumatismului sau leziunii esofagiene este rănile prin împușcare (70% –80%), urmate de plăgi înjunghiate (15% –20%) și rănile cu pușcă (3% –5%). Leziunile esofagiene care rezultă din traumatismul contondent reprezintă mai puțin de 1% din toate leziunile esofagiene. Aceste leziuni sunt localizate cel mai adesea în esofagul cervical ca urmare a unei lovituri anterioare cu gâtul în poziție hiperextensă. O lovitură acută a stomacului distins poate produce lacrimi ale esofagului distal.

Patologie gastrointestinală

„Esofagită cu pilule”

Leziunea esofagiană poate apărea cu contactul prelungit cu mucoasa directă cu comprimate sau capsule medicinale, chiar și în doze terapeutice. 28,29 „Esofagita pilulă” simptomatică a fost asociată cu odinofagia (durere la înghițire) sau senzația de „nod în gât”. Pacienții iau frecvent pastile cu puțină sau deloc apă. Eroziile și ulcerele endoscopice se găsesc în locații mai proximale ale esofagului (comparativ cu GERD), adesea în zonele de compresie esofagiană exterioară, cum ar fi în apropierea arcului aortei sau în apropierea apendicelui atrial stâng, în special la pacienții cu cardiomegalie. Istologia „esofagitei pilule” este nespecifică.

Acid mefenamic

Gastrointestinal

Gastrotoxicitatea datorată acidului mefenamic este marcată. În afară de efectele adverse frecvente (greață, anorexie, vărsături, durere, diaree), ulcer peptic acut, hemoragie intestinală, hematemeză, distensie abdominală și steatoree abundentă [10, 11]. Acidul mefenamic, spre deosebire de alte AINS, poate provoca enterită și colită la pacienții fără factori predispozanți cunoscuți [12]. Accelerează tranzitul intestinal la voluntari sănătoși [13].

Leziunea esofagiană este o reacție adversă rară la AINS. Dovezile publicate cuprind doar câteva studii specifice și un număr mic de rapoarte de caz unice referitoare la diferite AINS [14, 15]. A fost publicat un raport de ulcerație esofagiană asociată cu capsule de acid mefenamic [16].

Cu cinci zile înainte de a prezenta ulcerații esofagiene, un bărbat de 35 de ani a luat două capsule de acid mefenamic (doză totală de 500 mg) în pat cu o cantitate mică de apă. În dimineața următoare a observat dureri retrosternale severe, care au persistat până când a fost văzut 4 zile mai târziu. Endoscopia a arătat un ulcer esofagian de 3 cm în apropierea arcului aortic. În câteva zile a existat o rezoluție completă a ulcerației.

Toate AINS trebuie luate în picioare sau așezate, mai degrabă decât culcate și cu aproximativ 200 ml de apă.