Richard M. Rubenstein

un program de dermatologie Wellington Regional Medical Center, Wellington, Florida

Sarah A. Malerich

b Colegiul de Medicină Osteopatică Lake Erie, Bradenton, Florida

Abstract

Foliculita Malassezia (Pityrosporum) este o afecțiune fungică acneiformă, frecvent diagnosticată greșit ca acnee vulgară. Deși este adesea asociată cu acneea obișnuită, această afecțiune poate persista ani de zile fără rezoluția completă cu medicamentele tipice pentru acnee. Foliculita Malassezia rezultă din creșterea excesivă a drojdiei prezente în flora cutanată normală. Erupțiile pot fi asociate cu condiții care modifică această floră, cum ar fi imunosupresia și utilizarea antibioticelor. Cea mai frecventă prezentare este papulele și pustulele monomorfe, adesea pe piept, spate, brațe posterioare și față. Antifungicele orale sunt cel mai eficient tratament și duc la îmbunătățirea rapidă. Asocierea cu acneea vulgară poate necesita combinații atât de medicamente antifungice, cât și de medicamente pentru acnee. Acest articol trece în revistă și actualizează cititorii cu privire la această stare neobișnuită, dar ușor de ratat.

O femeie afro-americană de 22 de ani s-a întors la clinică pentru o întâlnire ulterioară cu privire la acneea ei. Ea a prezentat o istorie de opt luni de piele grasă și papule pruriginoase pe frunte, piept, spate, brațe și gât, după ce a fost bine controlată anterior asupra medicamentelor tipice pentru acnee. Ea a descris leziunile ca fiind extrem de mâncărime, cu o senzație de arsură suplimentară, care este ușurată prin plasarea unui prosop umed rece peste zonele afectate. Într-un alt mod, ea avea o stare de sănătate bună și nu a raportat alte condiții medicale. Acest pacient este un student cu normă întreagă și neagă transpirația frecventă. Nu face exerciții fizice în mod regulat și nu are un mediu de lucru în aer liber sau la temperaturi ridicate. Ea a observat o îmbunătățire a pielii în timp ce era la școală în partea de nord a țării și s-a agravat la întoarcerea acasă în sud.

Ea s-a luptat cu acneea de la vârsta de 15 ani, dar anterior a fost bine controlată și stabilă folosind gel de acid azelaic de două ori pe zi și o spălare fără prescripție medicală cu acid salicilic până acum doi ani. În acest moment, mai multe produse au fost utilizate pe parcursul unui an, inclusiv tretinoin 0,1% gel, coji de acid tricloroacetic și 2,5% adapalen/benzoil peroxid gel. Pacienta nu a raportat nicio îmbunătățire cu niciunul dintre acești agenți și chiar și-a încercat propriile remedii. Acestea au inclus o schimbare a dietei prin scăderea sifonului și aportul crescut de apă, precum și un ciclu de somn mai bun și spălarea frecventă a pernei și a cearșafurilor, de asemenea, fără îmbunătățiri.

Papulele foliculare monomorfe uleioase au fost observate pe frunte, obraji, piept și partea superioară a spatelui la examenul fizic (Figurile 1 și 2). 2). O biopsie de ras a spatelui superior stâng a fost făcută în acest moment. Histopatologia a confirmat o foliculită supurativă cu specii de Pityrosporum vizualizată cu colorare cu Acid Periodic-Schiff (PAS). O colecție densă de neutrofile a fost observată în interiorul infundibulului, împreună cu un infiltrat neutrofil limfohistiocitar perifolicular. Acest lucru a confirmat diagnosticul de foliculită Pityrosporum, iar pacientul a început să ia fluconazol oral 100 mg pe zi, cremă topică de clotrimazol aplicată de două ori pe zi și tretinoină 0,0375% cremă. Ea a observat o ameliorare drastică în decurs de 24 de ore, a rămas în acest regim de tratament timp de două luni și în prezent încearcă să reducă antifungicul oral în fiecare zi.

foliculita

Papule și pustule monomorfe pe frunte.

Papule și pustule monomorfe pe obraz.

DISCUŢIE

Foliculita Malassezia (Pityrosporum) (MF) este o erupție acneiformă, descrisă mai întâi de Weary și colab în 1969 și recunoscută de Potter în 1973, o boală specifică.1-4 Adesea diagnosticat greșit ca acnee vulgară, este ușor de ratat și, prin urmare, este probabil subdiagnosticat. 3-7 MF este o tulburare benignă care rezultă dintr-o creștere excesivă a drojdiei Malassezia prezentă în flora cutanată normală, secundară ocluziei foliculului sau tulburării florei cutanate normale.7-8 Drojdia se găsește în principal în infundibulul glandelor sebacee, deoarece prospera cu compoziția lipidică a sebumului. 3,6,8

Prezintă papule și pustule foliculare monomorfe de 1 până la 2 mm, intens pruriginoase, adesea pe spate, piept și umeri.4,9. Durdu și colab. Au constatat că 71,4% din leziunile MF într-un studiu de 49 de pacienți au fost găsite în mai multe decât o regiune. Cea mai frecventă locație a fost fața (57,1%), urmată de spate (53%), suprafețele extensoare ale brațelor (38,8%), piept (36,7%) și gât (18,3%). Mai mult, pe față, bărbia și părțile laterale ale feței au fost cel mai frecvent afectate în comparație cu leziunile centrale ale feței acneei vulgare. Pruritul a fost o componentă a 79,6 la sută din simptomele pacienților și 10,2 la sută au prezentat chiar și excoriații.

MF este frecvent întâlnit la adolescenți, probabil datorită creșterii activității glandei sebacee2,11. Marcon și colab12 au constatat că frecvența și densitatea colonizării drojdiei este legată de vârstă și de activitatea glandei sebacee. Se întâlnește frecvent la persoanele care trăiesc în climă caldă și umedă, în special la cei afectați de transpirație excesivă și este raportat a fi mai frecvent la bărbați.9-10,13 Alți factori predispozanți includ utilizarea topică sau orală a antibioticelor, în special tetraciclinele, corticosteroizii orali. Utilizarea și imunosupresia.10,14 Malassezia furfur, alcătuită din Pityrosporum orbiculare și ovale, au fost detectate în conținutul folicular al acneei steroidice.15 Un studiu efectuat de 49 de pacienți în Turcia, efectuat de Durdu și colab., 10 a constatat incidența MF să fie patru la sută dintre pacienții care frecventează clinica lor de dermatologie, cu o vârstă medie de 26 (interval 12-62) ani.

După cum sa menționat mai devreme, MF este diagnosticat greșit ca acnee vulgară, dar poate fi confundat și cu foliculita bacteriană. Diferențierea MF de acneea vulgară este importantă, deoarece tratamentul cu antibiotice poate modifica flora cutanată și poate exacerba boala. Cele două pot fi diferențiate de lipsa de răspuns la antibiotice orale și topice, absența comedoanelor și natura deseori pruriginoasă a leziunilor.2,3,9 Diagnosticul și tratamentul pot fi omise pentru perioade lungi de timp, deoarece diferite medicamente pentru acnee sunt încercat fără alinare.

Demn de remarcat este asocierea dintre MF și acneea steroidă, deoarece cele două au adesea o prezentare clinică similară.16,17 Un studiu realizat de Yu și colab.5 a identificat un număr mare de Pityrosporum ovale în foliculii pacienților cu steroizi sistemici cu erupții acneiforme. Șaizeci și unu de pacienți au fost examinați cu acnee steroidă sau alte erupții acneiforme. Diagnosticul clinic al acestor pacienți a inclus acnee steroidă, MF și acnee vulgară, iar dintre aceștia, 66% au avut un diagnostic MF confirmat pe baza microscopiei directe. Acest lucru indică o posibilă nevoie de tratamente antifungice în rândul pacienților cu acnee cu steroizi.

Un alt indiciu al acestei boli este îmbunătățirea drastică în urma utilizării medicamentelor antifungice. Cel mai eficient tratament este medicamentul antifungic oral, mai ales la început, deoarece drojdia este localizată adânc în foliculul pilos.10,19 Antifungicele topice sunt utile atât ca terapie adjuvantă, cât și ca terapie de întreținere și profilactică, mai ales că recidiva este frecventă2. 9.21 Un studiu, realizat de Levy și colab., A studiat trei regimuri de tratament diferite la pacienți.23 Primul grup a primit ketoconazol topic singur, al doilea grup a primit ketoconazol oral, iar al treilea grup a primit ambele ketoconazol oral cu ketoconazol topic. Ei raportează că aceste tratamente au promovat vindecarea la 12, 75 și 75 la sută din 26 de pacienți, respectiv, indicând eficacitatea crescută a antifungicelor orale. Mai mult, acest lucru indică faptul că adăugarea de antifungice topice în timpul tratamentului pe cale orală poate să nu aibă o eficacitate crescută, deși sunt necesare studii suplimentare pentru a determina ratele de recurență în fiecare grup. Medicamentele antifungice sunt, de asemenea, utile pentru mecanismele lor antiinflamatorii

Mulți cercetători au studiat eficacitatea itraconazolului, deoarece acest antifungic este excretat în concentrații mari în sebum.24 Itraconazolul este un triazol cu ​​spectru larg, care este foarte lipofil și keratofilic, cu o absorbție orală bună și o distribuție extinsă a țesuturilor. itraconazol timp de șapte zile la 13 pacienți. Dintre acești 13 pacienți, 11 au prezentat examen micologic negativ în săptămâna 5, comparativ cu unul din grupul placebo, format din 12 subiecți. Într-un raport de caz, 200 mg itraconazol zilnic timp de două luni au dus la dispariția aproape completă a leziunilor, promovând vindecarea aparentă; cu toate acestea, pacientul a recidivat după 12 luni.22 Două săptămâni de 200 mg de itraconazol zilnic au dus la recuperarea completă a 79,6 la sută din pacienți.10 În plus, itraconazolul pare să întârzie recăderile.25

Asociațiile indicate la pacienții cu foliculită Malassezia includ dermatita seboreică și tinea versicolor în 40 și respectiv șase procente, respectiv 5,16 Acest lucru este intuitiv deoarece ambele boli asociate rezultă și din specia Malassezia. Acneea vulgară este, de asemenea, asociată cu MF, cu diverse incidențe; 27% raportate de Back et al și 12,2% raportate de Durdu et al.10.16 Această asociație indică faptul că medicamentele pentru acnee pot fi complementare necesare împreună cu medicamentele antifungice. Cu toate acestea, medicamentele antibiotice nu sunt utile deoarece modifică flora cutanată normală, permițând creșterea excesivă a drojdiei. Unii autori sugerează întreruperea tuturor medicamentelor pentru acnee la începerea medicației antifungice, permițând vizualizarea gradului de acnee vulgaris.2 Autorii au emis ipoteza unui posibil beneficiu al tratamentului cu tretinoină topică, care poate combate ambele boli datorită antiinflamatorului și keratoliticului său proprietăți.

MALASSEZIA

Malassezia folliculitis a fost inițial presupusă a fi cauzată de Pityrosporum ovale, ducând astfel la numele de Pityrosporum folliculitis.30 De fapt, Potter și colab. Au confirmat legătura dintre Pityrosporum orbiculare și P. ovale, care alcătuiesc Malassezia furfur, cu această boală, care a fost confirmat de Back și colab.8,16,21,31-34 Malassezia furfur este o drojdie ovală, înmugurită monopolar.7,35 Este un microorganism polimorf, lipofil, cu un perete celular gros, multistrat.11.

Această drojdie se găsește în stratul cornos și foliculii pilari, unde folosește propriile lipaze și fosfolipaze pentru a hidroliza trigliceridele din sebum în acizi grași liberi pentru propria sursă lipidică nutritivă, ducând astfel la proliferare.36 Este un organism oportunist, faza saprofită la faza miceliană patogenă în anumite condiții, cum ar fi creșterea temperaturii, pielea grasă, transpirația și imunosupresia.37 Mokronosova și colab.

Componenta inflamatorie a MF are multe mecanisme posibile. O posibilitate este abilitatea in vitro a Malassezia de a induce producerea keratinocitelor de citokine inflamatorii prin receptorul Toll-like 2 (TLR 2) .39 Printre aceste citokine inflamatorii se numără interleukina (IL) -lα, IL-6, IL-8, IL-12, și factorul de necroză tumorală (TNF) -α împreună cu citokinele antiinflamatorii IL-4 și IL-10.40 Malassezia activează cascadele complementului atât pe căile clasice, cât și pe cele alternative.11 Alte mecanisme posibile care duc la inflamație includ deteriorarea funcției barierei epiteliale datorită activitatea lipazei și fosfolipazei Malassezia, sensibilizarea la alergeni cu reactivitate încrucișată produsă de Malassezia și o stimulare iritantă, imunogenă a sistemului imunitar.3,39,41 Acest ultim mecanism este susținut de prezența unui număr crescut de NK1 + și CD16 + celule din biopsiile de piele lezională.41 Deși nu s-a identificat nicio diferență între numărul de celule asociate cu IL între pielea leziunală și cea nonlezională, intensitatea crescută a fost observată intercelular în le pielea secțională.

Medicamentele antifungice au fost studiate pentru a determina sensibilitatea in vitro a diferitelor specii de Malassezia, care pot fi identificate prin culturi fungice. În studiul realizat de Nakamura și colab., 44 s-a constatat că toate speciile sunt sensibile la ketoconazolul oral, care a fost, de asemenea, singurul medicament care inhibă creșterea tulpinilor de M. furfur izolate de infecția sistemică, indicând faptul că acest medicament poate fi o inițială bună alegere. Fluconazolul sa dovedit a fi foarte activ împotriva M. sympodialis și M. slooffiae, deși într-o măsură mai mică, dar inactivă împotriva M. globosa și M. restricta. Între timp, itraconazolul a avut o activitate ridicată împotriva M. globosa. Acest studiu indică faptul că există rezistență la diferite antifungice între speciile Malassezia și medicamentele inițiale pot fi necesare să fie modificate dacă acestea nu au o îmbunătățire clinică. Hammer și colab. 45 au constatat că ketoconazolul este mai activ împotriva M. furfur decât econazol și miconazol, dar M. sympodialis, M. slooffiae, M. globosa și M. obtuse au prezentat eficacități similare tuturor.

Concluzie

Foliculita Malassezia poate persista mulți ani dacă este diagnosticată greșit ca acnee vulgară. Din acest motiv, este important să se ia în considerare acest diagnostic la pacienții care nu răspund la medicamentele tipice pentru acnee, în special la cei cu papule și pustule monomorfe de 1 până la 2 mm. Diagnosticul foliculitei Malassezia (Pityrosporum) poate fi identificat prin prezentarea clinică obișnuită, microscopie directă și cultură, examen histopatologic și eficacitatea rapidă a tratamentelor antifungice orale.16,46-47 Această boală apare mai frecvent în medii calde și umede, în special la persoanele cu transpirație excesivă sau ocluzii ale pielii.

Atunci când decideți regimurile de tratament, este important să observați ce declanșează erupții. Tratamentele pot fi necesare în timpul lunilor de vară, deoarece vremea este mai caldă și umedă sau în perioadele de transpirație crescută, cum ar fi exerciții intense sau muncă în aer liber. Îmbrăcămintea ocluzivă și produsele topice, cum ar fi machiajul, loțiunea sau produsele de protecție solară, pot promova, de asemenea, rachete. Deoarece acneea vulgară și MF coexistă în 12,2 până la 27% din cazuri, poate fi necesară combinarea tratamentelor antifungice împreună cu medicamentele tipice pentru acnee.10,16 Utilizarea antibioticelor; cu toate acestea, poate modifica flora normală și poate duce la creșterea excesivă a drojdiei. Din acest motiv, alte medicamente anti-acnee sunt preferate în locul antibioticelor, deoarece antibioticele sunt contraproductive.

Note de subsol

DEZVĂLUIRE:Autorii nu raportează conflicte de interese relevante.