Abstract

În prezent, hemoragia intracerebrală (ICH) are cea mai mare rată a mortalității dintre toate subtipurile de accident vascular cerebral (Counsell și colab. 1995; Qureshi și colab. 2005). Creșterea hematomului este o cauză majoră a deteriorării neurologice timpurii. Studiile prospective și retrospective indică faptul că până la 38% din expansiunea hematomului se observă în decurs de trei ore de la debutul ICH și că volumul hematomului este un predictor important al mortalității pe 30 de zile (Brott și colab 1997; Qureshi și colab 2005). Acest articol va revizui standardul actual de măsuri de îngrijire pentru pacienții cu ICH și noile cercetări îndreptate către terapia hemostatică precoce și chirurgia minim invazivă.

Hemoragie intracerebrală

O hemoragie intracerebrală (ICH) reprezintă doar 15% din toate accidentele vasculare cerebrale, dar este una dintre cele mai invalidante forme de accident vascular cerebral (Counsell și colab. 1995; Qureshi și colab. 2005). Mai mult de o treime din pacienții cu hemoragie intracerebrală (ICH) nu vor supraviețui și doar douăzeci la sută dintre pacienți își vor recăpăta independența funcțională (Counsell și colab. 1995). Această rată ridicată de morbiditate și mortalitate a determinat investigații pentru noi terapii medicale și chirurgicale pentru hemoragia intracerebrală.

hemoragiei

Computer tomograf care arată hemoragia în talamusul stâng secundar hipertensiunii.

Imagine MR axială T2 ponderată care prezintă multiple semnale anormale de vid (săgeată) de flux care indică prezența unei malformații arteriovenoase în lobul temporal stâng.

Prezentare clinică

Prezentarea clasică a ICH este o apariție bruscă a unui deficit neurologic focal care progresează de la minute la ore, cu însoțire de cefalee, greață, vărsături, scăderea conștiinței și creșterea tensiunii arteriale. Rareori pacienții prezintă simptome la trezirea din somn. Deficitul neurologic este legat de locul hemoragiei parenchimatoase. Astfel, ataxia este deficitul inițial observat în hemoragia cerebeloasă, în timp ce slăbiciunea poate fi simptomul inițial cu o hemoragie a ganglionilor bazali. Progresia precoce a deficitelor neurologice și scăderea nivelului de conștiență pot fi de așteptat la 50% dintre pacienții cu ICH. Progresia deficitelor neurologice la mulți pacienți cu ICH se datorează frecvent sângerărilor în curs și măririi hematomului în primele câteva ore (Kazui și colab. 1996; Brott și colab. 1997; Fujii și colab. 1998). Comparativ cu pacienții cu accident vascular cerebral ischemic, cefalee și vărsături la debutul simptomelor, a fost observată de trei ori mai des la pacienții cu ICH (Gorlick și colab. 1986; Rathore și colab. 2002). În ciuda diferențelor în prezentarea clinică între accidentele vascular cerebrale hemoragice și cele ischemice, imagistica cerebrală este necesară pentru a diagnostica definitiv hemoragia intracerebrală.

Diagnostic

Tomografia computerizată (CT) este disponibilă pe scară largă, astfel încât CT a creierului a devenit testul de diagnostic inițial de alegere pentru ICH. Cu toate acestea, studii recente sugerează că RMN și CT sunt la fel de eficiente în diagnosticarea ICH hiperacută (Figura 3). Extravazarea activă a contrastului în hematom observată cu angiografie CT poate prezice expansiunea hematomului și este predictivă a rezultatului slab (Becker și colab. 1999; Murai și colab. 1999). Angiografia nu este necesară pentru pacienții hipertensivi în vârstă cu hemoragii în structuri subcorticale profunde, fără rezultate sugestive ale unei leziuni structurale de bază. Hemoragia secundară intracerebrală trebuie suspectată la pacienții cu 50 mmHg) și semne ale creșterii presiunii intracraniene. (Broderick și colab. 1999) Măsurile de urgență pentru controlul ICP sunt adecvate pentru pacienții stupori sau în comă sau pentru cei care prezintă acut semne clinice de hernie a trunchiului cerebral. Capul trebuie ridicat la 30 de grade, 1,0-1,5 g/kg de 20% manitol trebuie administrat printr-o perfuzie rapidă, iar pacientul trebuie hiperventilat la un pCO2 de 30-35 mmHg. (Allen și Ward 1998) Aceste măsuri sunt concepute pentru a reduce ICP cât mai repede posibil înainte de o procedură neurochirurgicală definitivă (craniotomie, ventriculostomie sau plasarea unui monitor ICP). Un număr dintre acești pacienți se vor prezenta după o cădere, astfel încât o atenție specială ar trebui să fie îndreptată către lacerări, fracturi de schelet, stabilizarea coloanei cervicale.

Tensiune arteriala

Tensiunea arterială crescută este observată la 46% -56% dintre pacienții cu ICH. (Dandapani și colab. 1995) Rămâne neclar dacă tensiunea arterială crescută determină în mod direct expansiunea hematomului, dar studiile au arătat că presiunea arterială sistolică, diastolică și medie crescută sunt asociate cu un rezultat slab în ICH (Terrayama și colab. 1997; Leonardi-Bee și colab. 2002 ).; Vemmos și colab. 2004). Cu toate acestea, medicii au fost reticenți în tratarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu ICH, deoarece teama unui tratament supraagresiv al tensiunii arteriale poate scădea presiunea perfuziei cerebrale și, în mod teoretic, agravarea leziunilor cerebrale, în special în contextul creșterii presiunii intracraniene. În 1999, un grup special format din profesioniști din domeniul sănătății de la Consiliul American pentru accident vascular cerebral al Asociației Inimii a abordat aceste 2 preocupări teoretice raționale în timp ce încerca să scrie orientări pentru gestionarea hemoragiei intracerebrale. Grupul de lucru a recomandat menținerea unei presiuni arteriale medii sub 130 mmHg la pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială (nivel de evidență V, recomandare grad C). La pacienții cu ICP crescut care au un monitor ICP, presiunea de perfuzie cerebrală (MAP - ICP) trebuie menținută> 70 mmHg (nivel de evidență V, recomandare grad C) (Broderick și colab. 1999).

Terapia hemostatică precoce

Agenții antifibrinolitici, cum ar fi e-aminocaproic, acid tranexemic, aprotinin și factorul recombinant activat VII (rFVIIa), au primit atenție pentru terapia hemostatică precoce la pacienții fără coagulopatie subiacentă. Cu toate acestea, rFVIIa este singurul agent al cărui rol în tratarea ICH primar a fost evaluat în studiul randomizat de control placebo. Studiul de fază II Novoseven a fost un studiu internațional, multicentric, dublu-orb, care a demonstrat în mod clar o reducere a expansiunii timpurii a hematomului la pacienții cărora li s-a administrat rFVIIa în decurs de 4 ore de la debutul simptomului, comparativ cu placebo. De fapt, efectul hemostatic a fost mai pronunțat cu doze incrementale de rFVIIa (Mayer și colab. 2005). În ciuda acestor rezultate promițătoare, rezultatele timpurii din studiul de fază III rapid au arătat că utilizarea rFVIIa nu a modificat ratele de invaliditate severă sau mortalitate la 90 de zile (Forbes 2007). Rezultatele complete ale procesului de fază III FAST sunt așteptate la sfârșitul acestui an.

Managementul ICP

Drenurile ventriculare trebuie utilizate la pacienții cu sau cu risc de hidrocefalie. Drenajul poate fi inițiat și terminat în funcție de performanța clinică și valorile ICP. Volumul IVH afectează puternic morbiditatea și mortalitatea la 30 de zile (Tuhrim și colab. 1988). Studiile preliminare cu urokinază au sugerat utilizarea trombolizei intraventriculare în decurs de 72 de ore de IVH poate ajuta la drenarea ventriculelor pline de sânge, accelerarea rezoluției cheagurilor și scăderea ratei mortalității de 30 de zile (Naff și colab 2000; Pacienții sunt recrutați în prezent pentru studii de fază III care evaluează utilizarea trombolitică în hemoragia intraparenchimală și intraventriculară.

Terapia anticonvulsivantă

Riscul de 30 de zile de convulsii după ICH este de aproximativ 8%. Convulsiile apar cel mai frecvent la debutul hemoragiei și pot fi chiar simptomul prezentator. Localizarea lobarului este un predictor independent al convulsiilor timpurii (Passero et al 2003). Deși, niciun studiu randomizat nu a abordat eficacitatea antiepilepticului profilactic la pacienții cu ICH, Consiliul AVC al Asociației Americane a Inimii sugerează că tratamentul antiepileptic profilactic poate fi luat în considerare timp de 1 lună la pacienții cu hemoragie intracerebrală și întrerupt dacă nu sunt observate convulsii (Broderick et al. 1999; Temkin 2001). Gestionarea acută a convulsiilor presupune administrarea lorazepamului intravenos (0,05-0,10 mg/kg) urmată de o doză de încărcare intravenoasă de fenitoină sau fosfenitoină (15-20 mg/kg), acid valproic (15-45 mg/kg) sau fenobarbital (15) –20 mg/kg).

Controlul febrei

Febra după ICH este frecventă și ar trebui tratată agresiv, deoarece este asociată independent cu un rezultat slab (Schwarcz și colab. 2001). Febra susținută care depășește 38,3 ° C (101,0 ° F) trebuie tratată cu acetaminofen și cu pături de răcire. Pacienții trebuie examinați fizic și trebuie să fie supuși testelor de laborator sau imagistică pentru a determina sursa infecției. Febra de origine neurologică este un diagnostic de excludere și poate fi observată atunci când sângele se extinde în subarahnoid sau intraventricular (Commichau și Scarmeas 2003). Pacienții cu hemoragie intracerebrală cu febră persistentă care este refractară la acetaminofen și fără cauză infecțioasă pot necesita dispozitive de răcire pentru a deveni normotermici. Sistemele adezive de răcire a suprafeței și cateterele endovasculare cu schimb de căldură sunt mai bune la menținerea normotermiei decât tratamentul convențional. Cu toate acestea, nu este încă clar dacă menținerea normotermiei va îmbunătăți rezultatul clinic (Dringer 2004).

Profilaxia trombozei venoase profunde

Starea imobilizată din cauza parezei membrelor predispune pacienții cu ICH la tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară. Dispozitivele de compresie pneumatică intermitente și ciorapii elastici ar trebui să fie plasate la admitere (Lacut și colab. 2005). Un mic studiu prospectiv realizat de Boeer și colegii săi cu heparină cu doze mici în ziua 2 a spitalului pentru a preveni complicațiile tromboebolice la pacienții cu ICH a redus semnificativ incidența emboliei pulmonare și nu s-a observat o creștere a resângerării (Boeer și colab. 1991).

Management chirurgical

În schimb, hemoragiile infratentoriale par să beneficieze de o intervenție chirurgicală timpurie. Majoritatea neurochirurgilor consideră că hemoragiile cerebeloase mai mari de 3 centimetri beneficiază de o intervenție chirurgicală timpurie din cauza riscului semnificativ de compresie a trunchiului cerebral și de hidrocefalie obstructivă în 24 de ore (Ott și colab. 1974).

Noile domenii de cercetare chirurgicală se concentrează pe combinația chirurgiei minim invazive și a lizei cheagurilor cu r-tPA pentru a elimina hemoragia intracerebrală. Micile studii preliminare au demonstrat că aspirația stereotactică și tromboliza hemoragiei intracerebrale spontane par a fi sigure și eficiente în reducerea volumului ICH (Teernstra și colab. 2003; Barrett și colab. 2005; Vespa și colab. 2005). Institutul Național de Sănătate (NIH) a sponsorizat studiul Minimally Invasive Surgery Plus rtPA pentru evacuarea hemoragiei intracerebrale (MISTIE) pentru a determina siguranța utilizării unei combinații de chirurgie minim invazivă și a lizei cheagurilor cu rt-PA pentru a elimina ICH primar supratentorial și a compara eficacitate la managementul medical convențional. Studiul MISTIE este un studiu de tratament randomizat, deschis, care în prezent înrolează pacienți în mai multe centre din Statele Unite (NIH 2001).

Concluzie

În prezent, nicio terapie specifică nu îmbunătățește rezultatul după ICH. Deși rFVIIa limitează expansiunea hematomului, rezultatele precoce ale fazei III nu au arătat reducerea ratelor de invaliditate severă sau mortalitate la 90 de zile. În prezent sunt în curs noi studii care evaluează siguranța combinației chirurgiei minim invazive și a lizei cheagurilor cu r-tPA pentru a elimina hemoragia intracerebrală.