Silvia Santos Palacios

1 Departamentul de endocrinologie și nutriție, Clinica Universitară din Navarra, Universitatea din Navarra, Pamplona, ​​Spania

Eider Pascual-Corrales

1 Departamentul de endocrinologie și nutriție, Clinica Universitară din Navarra, Universitatea din Navarra, Pamplona, ​​Spania

Juan Carlos Galofre

1 Departamentul de endocrinologie și nutriție, Clinica Universitară din Navarra, Universitatea din Navarra, Pamplona, ​​Spania

Abstract

Abordarea ideală pentru gestionarea adecvată a hipertiroidismului subclinic (niveluri scăzute de hormon tiroidian-stimulator [TSH] și nivel normal de hormoni tiroidieni) este o chestiune de dezbatere intensă în rândul endocrinologilor. Prevalența nivelurilor scăzute ale TSH serice variază între 0,5% la copii și 15% la populația vârstnică. Hipertiroidismul subclinic ușor este mai frecvent decât hipertiroidismul subclinic sever. Suprimarea tranzitorie a secreției de TSH poate apărea din mai multe motive; astfel, coroborarea rezultatelor din diferite evaluări este esențială în astfel de cazuri. În timpul diagnosticului diferențial de hipertiroidism, boală hipofizară sau hipotalamică, sindromul bolii eutiroidiene și suprimarea TSH mediată de medicamente trebuie excluse. O valoare scăzută a TSH plasmatică este, de asemenea, observată de obicei în primul trimestru de gestație. Inhibarea TSH factională sau iatrogenă cauzată de aportul excesiv de levotiroxină trebuie exclusă prin verificarea istoricului medicamentelor pacientului. Dacă aceste cauze netiroidale sunt excluse în timpul diagnosticului diferențial, fie excesul de hormon tiroidian endogen tranzitoriu, fie pe termen lung, cauzat de obicei de boala Graves sau de gușă nodulară, ar trebui considerat ca fiind cauza nivelurilor scăzute de TSH circulante.

Vă recomandăm următorul proces în 6 etape pentru evaluarea și tratamentul acestei tulburări hormonale comune: 1) confirmare, 2) evaluarea severității, 3) investigarea cauzei, 4) evaluarea complicațiilor potențiale, 5) evaluarea necesității tratamentul și 6) dacă este necesar, selectarea celui mai adecvat tratament.

În concluzie, gestionarea hipertiroidismului subclinic merită o monitorizare atentă prin evaluarea regulată a funcției tiroidiene. Tratamentul este obligatoriu la pacienții vârstnici (> 65 de ani) sau în prezența comorbidităților (cum ar fi osteoporoza și fibrilația atrială).

1. Fundal

1.1. Ce este hipertiroidismul subclinic?

1.2. Cum se depistează boala tiroidiană?

Bara laterală

Origine Condiție
Endogen
PersistentAdenom toxic
Gușă multinodulară toxică
Boala Graves
Boala hipofizară (hipotiroidism central) a
TranzitoriuTiroidita subacută
Tiroidita tăcută
Tiroidita postpartum
Sindromul bolnav eutiroidian
Perioada inițială post-terapie după tratamentul hipertiroidismului evident
AlteSarcina (în special în primul trimestru)
Exogen
IatrogenTratamentul excesiv cu levotiroxină (cea mai frecventă cauză)
Tirotoxicoză factională (aport subrept de levotiroxină)
Tiroidită indusă de medicamente (amiodaronă, α-IFN)
Exces de iod (contraste radiografice)
Medicamente care scad TSH (steroizi, dopamină)

a De obicei asociat cu tiroxină scăzută și triiodotironină scăzută

Tirotoxicoza subclinică exogenă: Acesta este cel mai frecvent tip de hipertiroidism subclinic. Indiferent de cauza hipotiroidismului, testele de sânge tiroidian la pacienții hipotiroidieni supra-tratați arată rezultate în concordanță cu cele ale hipertiroidismului subclinic. Rezultate similare au fost observate la mulți pacienți cu antecedente de cancer tiroidian diferențiat, în care ținta terapeutică este realizarea și menținerea supresiei TSH prin administrarea de doze suprafiziologice de levotiroxină (LT4). Astfel, supresia factională sau iatrogenă a THS datorită aportului excesiv de LT4 trebuie întotdeauna exclusă prin luarea istoricului în timpul diagnosticului diferențial al hipertiroidismului subclinic.

Hipertiroidism endogen: disfuncția tiroidiană subclinică hiperactivă similară cu cea din hipertiroidismul evident poate fi cauzată de boala Graves, gușa multinodulară toxică, adenomul toxic și diferitele tipuri de tiroidită (15).

Condiții diverse: secreția TSH poate fi suprimată tranzitoriu din cauza altor cauze, cum ar fi sindromul bolnav eutiroidian sau utilizarea concomitentă a medicamentelor care suprimă TSH, de exemplu, steroizi, dobutamină, amiodaronă și dopamină. Aceste condiții sunt de obicei asociate cu niveluri serice T4 și T3 serice scăzute sau normale (16) și, prin urmare, ar trebui excluse în diagnosticul diferențial al hipertiroidismului subclinic. Mai mult, niveluri scăzute de TSH sunt, de asemenea, observate în mod normal în primul trimestru de sarcină (17).

2. Pacienți și metode

După diagnosticarea hipertiroidiei subclinice, gestionarea afecțiunii implică următoarele 6 etape: 1) confirmare, 2) evaluarea severității, 3) determinarea cauzei, 4) evaluarea complicațiilor potențiale, 5) evaluarea necesității tratamentului, și 6) selectarea celei mai convenabile terapii, la pacienții care necesită tratament. O diagramă de flux care rezumă acest proces este afișată în Figura 1. Acești pași trebuie urmați pentru toți pacienții, indiferent de vârsta lor, deși pacienții vârstnici ar trebui să primească un control amănunțit.

care prezintă

2.1. Confirmarea diagnosticului de hipertiroidism subclinic

Un caz care prezintă concentrație serică scăzută de TSH cu niveluri normale de hormoni tiroidieni periferici în absența simptomelor necesită o confirmare suplimentară cu o analiză completă a profilului tiroidian, inclusiv evaluări ale nivelurilor serice de FT4 și T3, după 1-3 luni. Dacă sunt prezente simptome (cum ar fi aritmii cardiace) sugestive de hipertiroidism, măsurarea TSH trebuie repetată după 2 săptămâni (18). Unele rapoarte indică faptul că aproximativ 50% din cazurile de niveluri anormale ale TSH serice se rezolvă spontan, în special în clasa I (9-21). Remisiunea spontană este mai probabilă în boala Graves subclinică decât în ​​gușa multinodulară toxică; în consecință, hipertiroidismul subclinic datorat nodulului (nodulilor) autonom (e) este mai probabil să evolueze către hipertiroidism evident decât cel legat de boala Graves (22). Pacienții care prezintă niveluri de TSH constant scăzute în măsurători repetate pentru o perioadă de 3-6 luni ar trebui să fie diagnosticați ca având o tulburare tiroidiană (1).

2.2. Evaluarea severității

Pacienții care prezintă valori serice TSH foarte scăzute (65 de ani) și pacienții cu boli cardiovasculare subiacente trebuie să primească întotdeauna un tratament adecvat. În plus, tratamentul este recomandat și pacienților care prezintă o scanare pozitivă a radionuclizilor tiroidieni cu 1 sau mai multe zone focale de absorbție crescută (dovadă de autonomie).

2.3. Determinarea cauzelor hipertiroidismului subclinic

2.4. Evaluarea potențialelor complicații

Manifestările clinice ale tirotoxicozei atât evidente, cât și ușoare (sau subclinice) sunt similare, dar diferă ca mărime. Complicațiile potențiale ale hipertiroidismului subclinic netratat sunt numeroase și includ pierderea în greutate, osteoporoza, fibrilația atrială, evenimentele embolice și alterarea cogniției. Cele mai profunde consecințe ale disfuncției tiroidiene hiperactive subclinice sunt observate asupra sistemului cardiovascular (30) și a scheletului (16). Următoarele complicații potențiale sunt de cea mai mare importanță la pacienții vârstnici.

Metabolism osos și mineral: hormonii tiroidieni stimulează direct resorbția osoasă. Modificările induse de hormonii tiroidieni sunt observate în principal în osul cortical (încheietura mâinii), într-o măsură semnificativ scăzută în osul trabecular (coloana vertebrală) și într-o măsură intermediară în osul mixt cortical - trabecular (șold). Dacă hipertiroidismul subclinic crește rata fracturilor la populația normală este o chestiune de dezbatere intensă (31). Cu toate acestea, femeile aflate în postmenopauză cu hipertiroidism subclinic pot avea rate mari de fracturi, deși prezintă doar niveluri serice de TSH suprimate ușor (31, 32). Prin urmare, pentru a exclude osteoporoza, se recomandă includerea unui studiu densitometric mineral osos în evaluarea acestor pacienți.

Demență și depresie: Deși datele sunt conflictuale, unii autori au sugerat că hipertiroidismul subclinic poate fi asociat cu demența (33, 44). În schimb, un studiu transversal la 295 de pacienți englezi diagnosticați cu disfuncție tiroidiană subclinică nu a arătat nicio asociere între hipertiroidismul subclinic și depresie, anxietate sau funcție cognitivă (45).

2.5. Nevoia de tratament

În endocrinologie, necesitatea tratamentului pentru pacienții cu hipertiroidism subclincal este o întrebare deschisă (31, 46-50). Criteriile pentru tratamentul acestei tulburări sunt controversate, iar judecata individualizată este obligatorie pentru a evalua gradul și consecințele clinice ale tulburării la un anumit pacient. Deoarece studiile prospective arată că nivelurile scăzute de TSH serice izolate revin spontan la normal la aproape 50% dintre pacienți, precauția și monitorizarea regulată sunt abordările inițiale recomandate (31, 46). În plus, doar 5% dintre persoanele cu boală subclinică dezvoltă disfuncție evidentă anual.

Liniile directoare americane din 2004 au clasificat pacienții hipertiroidieni subclinici în funcție de originea (endogenă sau exogenă) și de severitatea tulburării. Conform acestor orientări, tratamentul depinde de criteriile menționate mai sus și ar trebui să fie decis după luarea în considerare a riscurilor și beneficiilor în fiecare caz (31).

În orice caz, strategiile de terapie variază în funcție de 3 factori cheie (47, 49, 50): 1) cauză, 2) severitate și 3) morbiditate asociată.

1. Cauza: Diagnosticul etiologic trebuie efectuat înainte de inițierea tratamentului.

Hipertiroidismul subclinic exogen la pacienții tratați cu LT4 necesită doar ajustarea dozei (31). Cu toate acestea, este necesar să se ia în considerare faptul că anumiți pacienți cu antecedente medicale de carcinom tiroidian au nevoie de terapie cronică supresivă TSH pentru a menține nivelurile TSH circulante nedetectabile.

Hipertiroidismul subclinic la pacienții cu boala Graves ar trebui tratat medical, deși datele experimentale care susțin această abordare sunt limitate (31). Cu toate acestea, un număr de pacienți cu boală ușoară Graves dezvoltă remisie spontană fără tratament. Prin urmare, monitorizarea periodică a funcției tiroidiene la fiecare 3 luni, fără inițierea terapiei, este o abordare rezonabilă la pacienții tineri cu hipertiroidism subclinic ușor cauzat de boala Graves (1). În contrast, hipertiroidismul subclinic cauzat de hipertiroidismul nodular necesită de obicei un tratament ablativ, deoarece rareori apare normalizarea spontană a funcției tiroidiene în această afecțiune. Astfel, intervenția chirurgicală sau administrarea de iod radioactiv este tratamentul la alegere în astfel de cazuri.

Faza tirotoxică a tiroiditei este tranzitorie, cu o remisiune spontană la timp mediu (2 până la 3 luni) și de obicei nu are nevoie de tratament sau tratament simptomatic cel mult (51).