Abstract

În ultimii 3 ani, au avut loc schimbări dramatice în standardul de îngrijire pentru pacienții cu HIV. În ciuda îmbunătățirilor îngrijirii (cu mortalitate redusă), rata noilor infecții rămâne neschimbată dacă nu crește în majoritatea grupurilor cu risc. Această prezentare generală este destinată medicului care, deși nu oferă îngrijiri HIV în curs, dorește o actualizare a problemelor majore de tratament. Sunt detaliate tendințele demografice actuale, noile metode disponibile pentru testare și utilizarea testului de încărcare virală atât pentru stadializare, cât și pentru măsurarea răspunsului la noile scheme combinate de tratament antiretroviral. Este sugerat ca medicii să se consulte cu un clinician cu experiență HIV înainte de a începe un regim de tratament la pacientul nou diagnosticat.

ultimă

Sindromul HIV primar este analizat în detaliu, deoarece acest diagnostic este adesea ratat și se pierde o oportunitate de intervenție timpurie. Medicii care nu oferă îngrijiri HIV în curs de desfășurare trebuie să se simtă confortabil atunci când fac acest diagnostic și fac o lucrare inițială. Prevenirea focalizată, adaptată în special pacienților mai tineri cu risc crescut, este revizuită. Protocoalele de tratament (cu accent pe noile antiretrovirale), măsurarea succesului tratamentului și gestionarea eșecurilor tratamentului sunt revizuite în detaliu. Medicamentele antiretrovirale obișnuite sunt enumerate cu efecte secundare, interacțiuni medicamentoase și costuri medii lunare. Este, de asemenea, discutată pe scurt îngrijirea pacienților gravide și a lucrătorilor medicali expuși. Este, de asemenea, discutată necesitatea unei preveniri mai mult bazate pe îngrijirea primară.

În ultimii 3 ani, cursul este de obicei urmat de o persoană infectată cu HIV care sa schimbat dramatic. Evoluțiile în testare, stadializare și tratament au revoluționat managementul de ultimă oră al acestei boli. Este important ca medicii să se familiarizeze cu elementele de bază ale multora dintre aceste modificări.

În 1996, incidența SIDA a scăzut (6%) pentru prima dată de la începutul epidemiei (1). Decesele cauzate de SIDA au fost, de asemenea, reduse (25%) pentru prima dată. Reducerile dramatice ale transmisiei verticale au redus noile cazuri de SIDA dobândit perinatal la un nivel minim. Deoarece noile tratamente au extins durata de viață sănătoasă a persoanelor cu SIDA, prevalența generală a SIDA a continuat să crească. La 31 decembrie 1998, se estimează că aproape 300.000 de persoane din Statele Unite trăiau cu SIDA (1).

Din păcate, incidența HIV continuă să crească în ciuda eforturilor preventive. Se estimează că între 650.000 și 900.000 de americani trăiesc acum cu HIV și cel puțin 40.000 de noi infecții apar în fiecare an. Aceste noi cazuri reflectă, de asemenea, o tendință demografică în schimbare în secțiunea transversală a persoanelor care se infectează. Femeile, majoritatea afro-americane sau hispanice, reprezintă un număr din ce în ce mai mare dintre cei nou infectați. Cincisprezece la sută din noile cazuri sunt la tineri între 13 și 24 de ani (1), iar jumătate dintre aceste cazuri noi sunt la femei, indicând o creștere a infecției cu transmitere heterosexuală.

Deși bărbații gay și bisexuali mai în vârstă au ținut cont în general de mesajele de prevenire, apare o tendință alarmantă în rândul tinerilor care fac sex cu bărbați. Rata bolilor cu transmitere sexuală și a noilor infecții cu HIV variază de la 8 la 33% în rândul tinerilor bărbați tratați la clinicile de sănătate publică urbane în ultimul an (1). Sifilisul, considerat a fi sub control doar acum câțiva ani, a reapărut în mod epidemic în rândul unor grupuri urbane cu risc ridicat.

Acest articol rezumă evoluțiile majore în testare, stadializare, tratament antiretroviral, profilaxia infecțiilor oportuniste majore (OI) și prevenirea bazată pe îngrijirea primară. Aceasta este menită ca o imagine de ansamblu generală pentru acei medici care nu sunt implicați intim în îngrijirea pacienților cu HIV, dar doresc să fie la curent cu evoluțiile din domeniu. Se recomandă ca acei medici care încep să trateze pacienții HIV pozitivi nou diagnosticați să se consulte cu un clinician expert pentru a elabora un tratament inițial și un plan de monitorizare.

Testarea

Protocoalele de testare pentru populația generală cu risc rămân în mare parte neschimbate. Consimțământul scris informat trebuie obținut înainte de extragerea serului pentru test. Testele pozitive ale testului imunoadsorbant legat de enzime (ELISA) au fost repetate și confirmate cu un Western Blot înainte ca testul să fie raportat ca fiind pozitiv. Medicii trebuie să fie conștienți de reglementările locale pentru raportarea rezultatelor pozitive, precum și de serviciile de sprijin comunitar înainte de testare. Este util să discutați responsabilitățile de raportare cu pacienții înainte de a fi de acord cu testarea.

Au fost dezvoltate noi teste rapide HIV pentru a testa populațiile cu risc ridicat, care este puțin probabil să se întoarcă pentru a primi rezultatele testelor. Tinerii din clinicile de boli cu transmitere sexuală și femeile însărcinate care se află în travaliu fără îngrijire prenatală sunt două grupuri vizate pentru aceste noi teste (2). Sângele, mucoasa orală și urina pot fi acum utilizate pentru testare.

Au fost, de asemenea, dezvoltate protocoale care utilizează teste mai vechi, mai puțin sensibile la anticorpi HIV și apoi urmăresc cu testele mai noi mai sensibile. La pacienții cu risc crescut HIV-negativi cărora li se urmărește testarea serială a HIV, aceste protocoale sunt cele mai utile pentru a identifica mai precis timpul seroconversiei reale.

Sindromul HIV primar

Dintre cei 40.000 de pacienți cu noi infecții cu HIV în fiecare an, 30% până la 80% vor dezvolta unele aspecte ale sindromului HIV primar, cunoscut și sub numele de sindrom retroviral acut (3). În decurs de 1-3 săptămâni de la infecție, majoritatea pacienților prezintă o explozie de viremie. Pacientul montează un răspuns imun 1-3 luni mai târziu, care este evident prin producerea de anticorpi și alte răspunsuri mediate de celule T.

Cele mai frecvente simptome nespecifice ale acestui sindrom sunt febra, adenopatia și durerile în gât, care apar la aproximativ două treimi dintre pacienții cu sindrom. O erupție nepruriginantă, cel mai frecvent maculară și care apare pe trunchi, este o constatare mai specifică. Erupția este adesea confundată cu cea prezentă în sifilisul secundar.

Deși majoritatea acestor pacienți se prezintă la un furnizor de servicii medicale pentru controlul simptomelor, foarte puțini sunt diagnosticați corect ca având sindromul retroviral acut (4). Fie pacienții nu simt că sunt expuși riscului, fie nu dezvăluie medicului factorii de risc. Adesea, furnizorii nu pun întrebări de evaluare a riscurilor sau nu diagnosticează greșit complexul de simptome.

Dacă medicul suspectează sindromul retroviral acut, ar trebui comandată o sarcină virală HIV (fie reacție în lanț a polimerazei [PCR], fie ADN ramificat). Acest test ar fi probabil pozitiv cu mult înainte ca testul anticorpului să devină reactiv și va fi citit ca un număr cantitativ de copii ale virusului HIV - cu cât este mai mare numărul, cu atât este mai probabil ca pacientul să evolueze către SIDA într-un mod mai rapid (5 ). Pacienții care prezintă mai multe simptome în timpul acestui sindrom experimentează, de asemenea, o progresie mai rapidă. Aceste fapte ar trebui să ghideze medicul în determinarea agresivității tratamentului pentru pacienții aflați în această etapă a bolii.

De asemenea, nu trebuie uitate anomalii comune de laborator care pot indica infecție asimptomatică cu HIV, cum ar fi leucopenie, anemie, trombocitopenie, transaminaze crescute și limfocitoză atipică. Un raport ridicat de proteine ​​/ albumină scăzut sau un nivel anormal de scăzut de colesterol pot fi, de asemenea, semne subtile ale infecției cu HIV.

Punerea în scenă

Protocoalele de stadializare rămân relativ neschimbate, cu excepția adăugării testului de încărcare virală HIV. Din decembrie 1999, doar tehnica PCR Roche (Palo Alto, CA) este aprobată de FDA pentru stadializare, dar multe metode diferite sunt acum în practica clinică larg răspândită. Conformitatea metodei este importantă atunci când se compară testarea în serie. Rezultatele sunt citite într-o manieră cantitativă, menționându-se numărul de copii ale virusului HIV care sunt prezente. Cu cât numărul este mai mare, cu atât rezultatul este mai slab, deoarece cantitățile mari denotă activitate virală ridicată prezentă.

O hemoleucogramă completă cu diferențial și trombocite, panouri metabolice cuprinzătoare, funcție hepatică, teste pentru sifilis, hepatită (A, B și C), citomegalovirus (CMV), expunere la toxoplasmoză și un test de derivat proteic purificat (cu candida și/sau oreion pentru control) pentru expunerea la tuberculoză fac parte din evaluarea inițială de bază. Papanicolau, examinări oftalmologice și ginecologice, radiografii toracice și analiza urinei trebuie efectuate atunci când este adecvat clinic. Profilele limfocitelor CD4/CD8 care indică numărul absolut de celule CD4 sunt un parametru crucial împreună cu încărcătura virală pentru stadializare. La pacientul nou diagnosticat, aceste două teste trebuie repetate cel puțin o dată înainte ca tratamentul să fie inițiat.

Recent, au fost dezvoltate teste de încărcare virală HIV mai sensibile, care pot detecta virusul până la 25 de exemplare. Majoritatea testelor disponibile citesc prezența a mai puțin de 200-500 de exemplare ca nedetectabile. Deoarece scopul este de a reduce virusul la cel mai scăzut nivel posibil, noile teste ultrasensibile vă permit să vă ajustați tratamentul. Totuși, rămâne nedovedit dacă o încărcătură virală de 50 versus 250 oferă cu adevărat un beneficiu pe termen lung pentru pacientul cu HIV.

Tratament

Nicăieri nu a existat o schimbare mai dramatică în îngrijirea HIV decât în ​​disponibilitatea de noi medicamente antiretrovirale. Aceste noi medicamente au permis dezvoltarea unor regimuri de terapie combinată multiplă, care au fost denumite terapie anti-retrovirală foarte activă (HAART). Aceste noi medicamente au ajutat la deschiderea unei noi ere în care persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA suferă infecții mai puțin oportuniste și trăiesc o viață mai lungă și mai sănătoasă. (Pacienții sunt încă încurajați să maximizeze aportul nutrițional și de vitamine și să ia măsuri pentru a reduce practicile de viață stresante și nesănătoase.) Din păcate, aceste noi medicamente aduc cu sine un nou nivel de complexitate atât pentru pacient, cât și pentru furnizor, care poate părea descurajant uneori.

În mai 1999, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (DHHS) a convocat un grup de experți și a emis orientări pentru a aborda numeroasele probleme de tratament referitoare la adulți și adolescenți infectați cu HIV (6). Liniile directoare de 50 de pagini pot fi rezumate după cum urmează:

Pe cine să trateze

Cei cu sindrom retroviral acut

Oricine a crezut că a fost seroconvertit în ultimele 6 luni

Oricine simptomatic (aftoasă, febră inexplicabilă, scădere în greutate sau diaree)