Romergryko G. Geocadin

a Neurosciences Critical Care Division, Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Hospital, 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140, Baltimore, MD 21287, SUA

managementul

Matthew A. Koenig

a Neurosciences Critical Care Division, Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Hospital, 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140, Baltimore, MD 21287, SUA

Xiaofeng Jia

b Departamentul de Inginerie Biomedică, Școala de Medicină a Universității Johns Hopkins, Baltimore, MD, SUA

Robert D. Stevens

a Neurosciences Critical Care Division, Johns Hopkins University School of Medicine, Johns Hopkins Hospital, 600 North Wolfe Street, Meyer 8-140, Baltimore, MD 21287, SUA

Mary Ann Peberdy

c Departamentul de Medicină Internă, Virginia Commonwealth University Health System, Box 980204, Richmond, VA 23298, SUA

d Departamentul de Medicină de Urgență, Virginia Commonwealth University Health System, Box 980204, Richmond, VA 23298, SUA

Leziunea neurologică devastatoare cauzată de stopul cardiac a fost recunoscută încă de la începutul dezvoltării tehnicilor moderne de resuscitare. Persistența rezultatelor neurologice nefavorabile, în ciuda progreselor în RCP, a condus Asociația Americană a Inimii să recunoască leziunile cerebrale după stop cardiac ca un domeniu important pentru cercetarea clinică. În Ghidurile sale pentru resuscitarea cardiopulmonară și îngrijirea cardiovasculară de urgență din 2000, termenul „resuscitare cardiopulmonară-cerebrală” a fost propus pentru a sublinia leziunile cerebrale în legătură cu stopul cardiac [11]. După mai bine de 2 decenii de studii clinice nu au reușit să demonstreze beneficiul unei serii de strategii presupuse neuroprotectoare, două studii clinice care au fost publicate în 2002 au arătat că hipotermia ușoară indusă poate ameliora leziunile cerebrale, îmbunătățind supraviețuirea și rezultatul neurologic funcțional la supraviețuitorii comatoși din afară. stop cardiac de spital. Revizuiri cuprinzătoare privind leziunile cerebrale și stopul cardiac sunt disponibile în altă parte [12,13]. Acest articol este o actualizare a unei publicații anterioare [14] și oferă o analiză concentrată asupra progreselor în îngrijirea leziunilor cerebrale după stop cardiac, evidențiind hipotermia terapeutică ca tratament pentru leziunile ischemice la nivel cerebral.

Mecanisme de leziune neuronală după stop cardiac

Numeroase studii clinice au testat terapii care sunt direcționate către etape specifice ale leziunii în cascadă și nu au reușit să arate un beneficiu de rezultat [12,13]. În schimb, studiile randomizate recente demonstrează că hipotermia terapeutică este asociată cu o supraviețuire îmbunătățită și cu rezultate funcționale după stop cardiac. Deși mecanismul care stă la baza efectului neuroprotector al hipotermiei nu este pe deplin înțeles, au fost sugerate numeroase ipoteze [26]. Capacitatea hipotermiei de a afecta mai multe puncte ale cascadei de leziuni poate contribui semnificativ la succesul acesteia ca intervenție. Aceste efecte includ întârzierea ratei inițiale de epuizare a ATP [27,28], reducerea eliberării neurotransmițătorului excitotoxic [29], modificarea activității mesagerului intracelular [30], limitarea defalcării barierei hematoencefalice [31], reducerea răspunsurilor inflamatorii [32], modificarea expresiei genelor și sinteza proteinelor [33,34], reducerea calciului intracelular și modificarea reglării receptorilor glutamatului [35].

Leziunea neurologică și manifestările clinice

Ischemia cerebrală globală în timpul stopului cardiac are ca rezultat leziuni eterogene ale creierului. Neuronii de proiecție mari ai cortexului cerebral, celulele Purkinje cerebeloase și zona CA-1 a hipocampului sunt cele mai vulnerabile zone [36]. Zonele subcorticale, cum ar fi trunchiul cerebral, talamusul și hipotalamusul, sunt mai rezistente la leziuni decât cortexul [37,38]. Dacă complexul talamocortical sau regiunile corticale bilaterale extinse sunt rănite, poate rezulta disfuncție în excitare și conștiință [39]. Afectarea în excitare rămâne cea mai predominantă problemă neurologică în perioada post-resuscitare timpurie. Hoesch și colegii săi au publicat recent o recenzie asupra considerațiilor neuroanatomice și fiziologice legate de comă legată de leziuni cerebrale după stop cardiac [2008] [40]. Alte domenii care sunt predispuse la leziuni ischemice includ ganglionii bazali și cerebelul, care explică tulburările de mișcare și necoordonarea care se văd adesea după stop cardiac. Trunchiul cerebral poate tolera un grad mai mare de ischemie globală. Aceasta se manifestă ca conservarea nervului cranian și a reflexelor motorii senzoriale. Afectarea semnificativă a cortexului și talamusului cu conservarea relativă a trunchiului cerebral are ca rezultat stări vegetative și comatoase.

Evaluarea neurologică

Încercări neuroprotectoare după stop cardiac

Studiile clinice eșuate au oferit o perspectivă critică asupra epidemiologiei, fiziopatologiei, modelării preclinice și proiectării studiilor clinice care ar fi putut contribui la succesul studiilor recente în hipotermie.

Studii clinice în hipotermie și stop cardiac

Hipotermia indusă ca terapie pentru leziunile acute ale creierului a fost descrisă în anii 1940 de Fay [59]. În 1950, Bigelow și colegii [60] au raportat utilitatea hipotermiei în timpul intervenției chirurgicale cardiace. În deceniul următor, Rosomoff [61] a proiectat modelele experimentale de referință ale hipotermiei terapeutice în leziunile cerebrale. În anii 1980, cercetătorii din Pittsburgh [24,25] și Miami [26,62] au abordat hipotermia indusă pentru leziuni cerebrale după stop cardiac într-un mod mai sistematic. Acest lucru a condus la ample studii preclinice care au arătat beneficii funcționale și de supraviețuire la rozătoare [63,64] și la modelele canine [65,66]. Primul studiu clinic uman asupra hipotermiei induse pentru supraviețuitorii stopului cardiac în afara spitalului a fost efectuat de Bernard și colegii [67] în 1997. În acest studiu pilot de siguranță și fezabilitate, hipotermia a fost indusă la 22 de pacienți care utilizează răcirea suprafeței cu pachete de gheață și menținut timp de 12 ore în UCI. În 1998, Yanagawa și colegii [68] au raportat un studiu realizat pe 13 supraviețuitori ai stopului cardiac care au fost răciti la o temperatură țintă de 33 ° C timp de 48 de ore folosind pături de răcire și pierderi de căldură convective prin evaporarea alcoolului. Ambele studii au sugerat un potențial benefic terapeutic pentru hipotermie după stop cardiac și au deschis calea pentru studii definitive.

Studiu de hipotermie australian

Studiu european: hipotermie după stop cardiac

În urma acestor două studii, Comitetul internațional de legătură pentru resuscitare (ILCOR) și Asociația Americană a Inimii au publicat o declarație științifică provizorie cu recomandări privind utilizarea hipotermiei terapeutice la supraviețuitorii comatoși ai stopului cardiac [69]. Aceasta a fost urmată, în 2005, de Orientările American Heart Association pentru RCP și îngrijiri cardiovasculare de urgență, care au inclus următoarele recomandări de tratament [70,71]: Pacienții adulți inconștienți resuscitați după un stop cardiac în afara spitalului ar trebui să fie răcit la 32 ° C la 34 ° C (89,6 ° F - 93,2 ° F) timp de 12 până la 24 de ore când ritmul inițial a fost fibrilația ventriculară (Clasa IIa) Terapia similară poate fi benefică pentru pacienții cu stop cardiac spitalicesc sau stop extrahospitalar asociat cu un ritm inițial altul decât fibrilația ventriculară (Clasa IIb).

Impactul clinic al hipotermiei terapeutice