Abstract

fundal

Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen, cum ar fi tamoxifenul, reduc riscul de cancer mamar cu până la 50% la femeile cu risc crescut de cancer mamar. În ciuda eficacității bine stabilite a tamoxifenului, multe studii arată că majoritatea femeilor nu iau tamoxifen. Această revizuire sistematică a literaturii a avut ca scop identificarea motivatorilor și a barierelor în calea utilizării tamoxifenului în rândul femeilor cu risc ridicat.

Metode

Folosind MEDLINE, PsycINFO și Embase plus revizuirea listelor de referințe ale articolelor relevante publicate între 1995 și 2016, au fost identificate 31 de studii (publicate în 35 de articole), care au abordat deciziile femeilor cu risc ridicat cu privire la medicația de reducere a riscului pentru prevenirea cancerului de sân și au fost identice -studii clinice primare revizuite.

Rezultate

O serie de factori au fost identificați ca motivatori și bariere în calea absorbției tamoxifenului, inclusiv: risc perceput, anxietate legată de cancerul de sân, recomandare profesională din domeniul sănătății, eficacitatea percepută a medicamentului, preocupări cu privire la efectele secundare, cunoștințe și acces la informații despre efecte, convingeri cu privire la rolul medicamentelor de reducere a riscului, furnizarea unui biomarker, preferința pentru alte forme de reducere a riscului de cancer de sân, experiența anterioară a tratamentului, preocupări cu privire la randomizare în protocoalele studiilor clinice și în cele din urmă altruismul.

Concluzii

Rezultatele indică faptul că decizia pentru femeile cu risc ridicat în ceea ce privește utilizarea sau neutilizarea tamoxifenului ca medicament care reduce riscul nu este directă. Susținerea femeilor care iau această decizie este esențială și trebuie să cuprindă întreaga gamă de factori, atât informaționali, cât și psihologici.

fundal

Utilizarea modulatorilor selectivi ai receptorilor de estrogen (SERM) ca strategie de reducere a riscului pentru femeile cu risc moderat până la mare de cancer mamar ereditar, inclusiv femeile cu un BRCA1 sau BRCA2 mutație, a fost centrul unui număr de studii de cercetare, de exemplu, [1, 2]. Rezultatele studiului au arătat că utilizarea acestor agenți (de exemplu, tamoxifen) poate reduce riscul de a dezvolta cancer de sân cu receptor estrogen pozitiv cu până la 50% [3]. Cu toate acestea, similar oricărui alt medicament, tamoxifenul are efecte secundare cunoscute și sa constatat că este asociat cu o serie de riscuri crescute pentru sănătate [4]. De exemplu, medicamentul este legat de cancerul endometrial la femeile aflate în postmenopauză, de embolie pulmonară, accident vascular cerebral, evenimente tromboembolice, cataractă, simptome menopauzale precum bufeuri și transpirații nocturne, secreții vaginale și probleme sexuale [3]. În consecință, S.U.A. Task Force pentru Servicii Preventive și Societățile Americane de Oncologie Clinică recomandă ca femeile cu risc crescut și clinicienii lor să se angajeze în luarea de decizii comune și informate cu privire la aceste medicamente [5, 6].

În timp ce concluziile unor studii sugerează că tamoxifenul este o strategie acceptabilă de reducere a riscului în rândul femeilor cu risc crescut de cancer mamar [7], absorbția efectivă raportată a tamoxifenului de către aceste femei este scăzută, de exemplu, [8,9,10,11,12] . Într-o meta-analiză recentă a absorbției agenților terapeutici pentru prevenirea cancerului de sân la femeile cu risc crescut, Smith și colab. [13] au constatat că doar 16,3% (IC 95%, 13,6-19,0) dintre femei au luat medicamente care reduc riscurile. Mai mult, concluziile unor studii de cercetare sugerează că disponibilitatea informațiilor pentru femei despre tamoxifen poate avea un impact asupra procesului lor de luare a deciziilor [14,15,16].

Metodologie

Strategia de căutare

Rezultate

motivatorii

Diagrama de flux PRISMA care afișează articole incluse și excluse

Această analiză a identificat o serie de factori care acționează ca motivatori și bariere în calea utilizării tamoxifenului.

Risc perceput

Femeile care credeau că ar putea dezvolta cancer de sân au raportat că au mai multe șanse de a lua tamoxifen pentru a-și reduce riscul [8, 15, 19, 23,24,25,26,27,28]. În schimb, studiile au arătat că femeile care credeau că riscul de cancer mamar este scăzut au fost mai puțin susceptibile de a fi interesate să ia medicamentul [12, 21, 23, 29,30,31].

Anxietate/îngrijorare legată de cancerul de sân

Femeile care erau îngrijorate de cancerul de sân erau mai susceptibile de a fi interesate sau de a lua medicamente pentru reducerea riscului pentru cancerul de sân decât femeile care nu erau [23, 24, 29, 32, 33]. De remarcat, sa constatat că îngrijorarea cu privire la cancerul de sân este mai puternic asociată cu un interes în medicația de reducere a riscului decât riscul perceput de cancer de sân [34]. Având în vedere anxietatea a fost descrisă ca o „emoție de acțiune” [32], p.17, s-a susținut că femeile erau mai susceptibile de a lua tamoxifen ca modalitate de gestionare a acestei emoții.

Recomandare profesională a sănătății

Femeile care au raportat că medicul lor a recomandat medicamente pentru reducerea riscurilor au fost mai predispuse să o ia [24] sau să se înscrie într-un studiu de prevenire a cancerului de sân [35,36,37]. În schimb, lipsa recomandării profesioniștilor din domeniul sănătății poate fi un motiv pentru care nu se folosește [2]. Mai mult, pe baza constatărilor lor, Port și colab. [38] a afirmat că „prezentările medicului părtinitoare negativ” (p.583) pot încuraja decizia de a nu lua tamoxifen.

Eficacitatea percepută a medicamentului

Decizia de a lua tamoxifen este influențată de eficacitatea percepută a tratamentului propus. Rezultatele studiului au arătat că femeile ar lua în considerare administrarea tamoxifenului dacă s-ar demonstra că ar putea preveni definitiv cancerul de sân [8, 26]. În schimb, un studiu [29] a indicat faptul că reticența unor femei de a lua tamoxifen s-a bazat pe opiniile lor conform cărora medicamentul nu ar reduce substanțial riscul de cancer mamar. Într-un alt studiu, femeile au perceput lipsa unor date suficiente pentru a susține eficacitatea tamoxifenului [31]. Percepțiile femeilor erau că nu exista nicio garanție că tamoxifenul își va preveni propriul cancer de sân, având în vedere că riscul este redus doar cu 50% [21].

Îngrijorări cu privire la efectele secundare

Multe dintre studiile identificate au constatat că îngrijorările cu privire la efectele secundare legate de tamoxifen au constituit o barieră în calea utilizării medicamentelor care reduc riscul sau au influențat decizia femeilor de a nu utiliza medicamentul [1, 2, 8, 12, 22, 28, 38, 39, 40,41,42,43] sau să participe la studii de prevenire a tamoxifenului [23]. De exemplu, Paterniti și colab. [27] au constatat că femeile din studiul lor erau mai puțin dispuse să utilizeze tamoxifen pentru reducerea riscului de cancer mamar din cauza îngrijorărilor cu privire la efectele sale secundare, având în vedere disponibilitatea altor opțiuni, cum ar fi dieta, exercițiile fizice și screeningul regulat. Într-adevăr, administrarea medicamentelor pentru reducerea riscurilor a fost privită ca „nefirească” și a existat percepția că ar interfera cu integritatea corpului [8].

Cunoașterea și accesul la informații despre efectele secundare

Fagerlin și colab. [9] au constatat că femeile care aveau cunoștințe slabe despre riscurile tamoxifenului erau mai susceptibile de a fi interesate să îl ia. În schimb, studiile au arătat că femeile care au fost clar informate cu privire la beneficiile și riscurile tamoxifenului au fost mai puțin susceptibile de a lua tamoxifen ca medicament care reduce riscurile [9, 12, 14, 27]. Aceste constatări indică faptul că femeile care știu mai puțin despre efectele secundare potențiale ale tamoxifenului pot fi mai puțin concentrate asupra acestor efecte secundare și iau în considerare doar efectele sale de reducere a riscurilor.

Convingeri cu privire la rolul medicamentelor de reducere a riscurilor

Studiile au documentat, de asemenea, că femeile nu doreau să ia medicamente în mod regulat [38]; De asemenea, femeile nu au dorit să ia tamoxifen, deoarece este un medicament pentru tratamentul cancerului și, prin urmare, administrarea de tamoxifen a servit ca un memento zilnic al riscului de cancer [1]. Într-un mod similar, Salant și colab. [21] au constatat că multe femei au considerat că un medicament trebuie luat numai după apariția unei probleme, spre deosebire de prevenirea acesteia [8].

Furnizarea unui biomarker

Într-un studiu realizat de Goldenberg și colab. [18], femeile cu risc crescut care au primit rezultate de aspirație cu ac fin pentru a-și evalua riscul de cancer de sân au fost urmărite cu privire la impactul rezultatelor citologiei lor asupra luării deciziilor cu privire la utilizarea tamoxifenului. Rezultatele arată că 50% dintre femeile cu atipie au ales să ia tamoxifen, comparativ cu 7% dintre femeile cu aplazie la limită, sugerând că furnizarea unui biomarker al riscului individual de cancer de sân poate afecta motivația de a lua tamoxifen [18].

Preferința pentru alte forme de reducere a riscului de cancer mamar

Metcalfe și colab. [2] au constatat că mai multe femei au preferat fie mastectomia care reduce riscul, fie ooforectomia bilaterală decât să ia tamoxifen. De exemplu, au descoperit că femeile erau de cinci ori mai predispuse să opteze pentru ooforectomie bilaterală care să reducă riscul decât să utilizeze medierea de reducere a riscurilor pentru a reduce riscul de cancer mamar. Mai mult, Metcalfe și colab. [2] sugerează că au fost preferate alte măsuri de reducere a riscului (de exemplu, mastectomia de reducere a riscului), deoarece femeile le considerau strategii de reducere a riscurilor mai permanente în comparație cu tamoxifenul.

Experiența anterioară a tratamentului

Experiențele anterioare de tratament pot afecta, de asemenea, disponibilitatea de a utiliza tamoxifen. De exemplu, Julian-Reynier și colab. [19] au constatat că femeile care suferiseră ooforectomie bilaterală de reducere a riscului erau mai puțin interesate de medicamentele de reducere a riscului decât femeile care nu. Această ultimă constatare nu este probabil surprinzătoare, având în vedere că ooforectomia bilaterală care reduce riscul la femeile premenopauzale anterior s-a dovedit că reduce riscul de cancer mamar cu 50% [44] și nu este clar dacă există beneficii suplimentare ale tamoxifenului în acest context. Experiența anterioară a tratamentului poate apărea și în mod secundar. De exemplu, rezultatele indică faptul că femeile care au observat efectele negative ale tamoxifenului ca tratament pentru cancer la alte femei au fost mai puțin susceptibile de a considera medicamentul ca un medicament care reduce riscul [1, 22].

Contextul studiilor clinice

Protocoalele studiilor clinice au raportat că randomizarea reduce dorința femeilor de a participa la studii [45]; în ciuda acestui fapt, femeile care au acceptat randomizarea medicamentelor ca parte a protocolului au fost mai mult în favoarea medicamentelor care reduc riscul decât cele care nu au făcut-o [19]. De asemenea, Muir și colab. [20] a constatat că unul dintre motivele cele mai citate pentru a nu participa la studiile de medicamente care reduc riscurile a fost opinia că tratamentul medicamentos ar trebui să fie ultima opțiune în scopuri de prevenire.

Altruism

În ciuda îngrijorărilor lor cu privire la efectele secundare legate de utilizarea medicamentelor pentru reducerea riscului de cancer mamar, femeile care participă și sunt eligibile pentru studiile cu tamoxifen au raportat că ar folosi medicamentul pentru a-i ajuta pe ceilalți, fiind implicați în eforturi care ar avansa înțelegerea și prevenirea cancer de sân [8, 23].

Discuţie

Modelul de credință în sănătate include o singură construcție, indicii pentru acțiune, pentru a prezice comportamente care promovează sănătatea; astfel de indicii pot fi interne (de exemplu, simptom) sau externe (de exemplu, recomandarea medicului) [50]. Ilustrând un indiciu intern de acțiune, această revizuire a identificat un studiu realizat de Goldenberg și colab. [18], care a demonstrat că furnizarea unui biomarker poate afecta motivația de a lua tamoxifen. Într-un studiu care ilustrează importanța unui indiciu extern pentru acțiune, Bober și colab. [24] a raportat că femeile al căror medic a recomandat utilizarea medicamentelor de reducere a riscului au fost mai susceptibile de a lua acest tratament ca o modalitate de a reduce probabilitatea de a dezvolta cancer de sân, subliniind constatările din numeroase studii care documentează rolul cheie al recomandării medicului. în influențarea screening-ului și a comportamentelor preventive [46].

Nu este surprinzător că această revizuire a arătat că îngrijorările cu privire la efectele secundare erau o barieră cheie în calea luării în considerare și a utilizării tamoxifenului [10, 20]. Interesant este faptul că unele efecte secundare sunt mai acceptabile decât altele. De exemplu, Metcalfe și colab. [2] au constatat că femeile au fost mai negative față de efectele secundare legate de tamoxifen decât cele legate de alte măsuri de reducere a riscurilor (de exemplu, ooforectomia bilaterală de reducere a riscului). Metcalfe și colab. [2] au discutat despre diferențele dintre aceste două strategii preventive care pot influența preferințele femeilor. În special, ooforectomia bilaterală care reduce riscul conferă, de asemenea, protecție împotriva cancerului ovarian, o strategie relevantă pentru BRCA1/2 purtători și alte femei cu cancer ereditar de sân/ovarian; ooforectomia are efecte secundare la femeile aflate în premenopauză, cum ar fi pierderea fertilității și debutul brusc al menopauzei; și tamoxifenul s-a dovedit a fi asociat cu un risc crescut de cancer endometrial, tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară. Acești autori susțin că, deși ooforectomia bilaterală care reduce riscul și tamoxifenul au o eficacitate preventivă similară, femeile par să acorde mai multă greutate efectelor secundare ale tamoxifenului decât cele ale oforectomiei [2].

Decizia de a lua sau de a nu lua tamoxifen este o decizie sensibilă la preferințe și, ca atare, deciziile nu sunt întotdeauna un echilibru direct al riscurilor și beneficiilor absolute. Este posibil ca ajutoarele pentru decizii să fie benefice pentru a facilita luarea deciziilor cu privire la tamoxifen ca medicament care reduce riscurile [52]. Femeile ar trebui încurajate să își exploreze propriile nevoi, riscurile percepute și modul în care tratamentul ar putea avea impact asupra vieții lor de zi cu zi, pentru a le permite să ia o decizie în cunoștință de cauză cu privire la utilizarea medicamentelor care reduc riscurile. Având în vedere impactul documentat al recomandărilor medicilor asupra deciziilor femeilor cu privire la utilizarea tamoxifenului [24, 35], este la fel de important să se asigure o educație optimă a medicilor cu privire la rolul tamoxifenului ca strategie de prevenire și să se instruiască medicii cu privire la modul în care să faciliteze cel mai bine deciziile informate ale femeilor . De asemenea, medicii ar trebui să fie încurajați să discute cu toate femeile cu risc crescut de medicamente care reduc riscurile, ceea ce poate fi realizat prin îndrumări de practică clinică.

Înainte de încheiere, trebuie menționate limitele acestei revizuiri. Datorită numărului redus de studii care evaluează factori anumiți, nu a fost posibilă sintetizarea datelor într-o meta-analiză. Revizuirea a inclus studii care evaluează atât absorbția reală, cât și cea ipotetică a medicamentelor care reduc riscul, iar motivatorii și barierele asociate cu absorbția ipotetică pot fi diferite de cele legate de absorbția efectivă. Elementele de căutare relativ înguste au condus la o sensibilitate oarecum limitată realizată în această revizuire, cu 14/35 (40%) din articolele eligibile identificate direct prin căutarea electronică, restul fiind identificate prin căutări manuale ale listelor de referințe. Datorită criteriilor de includere, articolele publicate în alte limbi decât engleza nu au fost incluse. Revizuirea a fost limitată în continuare de numărul redus de studii efectuate în țări din afara SUA și Canada. Multe dintre studiile incluse în revizuire au fost publicate cu ceva timp în urmă și mai multe date au devenit disponibile pentru a susține eficacitatea tamoxifenului [53]. Este posibil ca preferințele femeilor să se fi schimbat ca urmare a unor dovezi recente și a replicării unor studii precum cel de Metcalfe și colab. [2] ar fi de interes.

Concluzie

Deoarece decizia de a lua sau nu tamoxifen este una complexă cu o serie de factori de influență, femeile pot fi cel mai bine sprijinite în decizia lor de a începe tamoxifenul și să continue utilizarea acestuia ca strategie de prevenire de către o echipă multidisciplinară care poate aborda gama de factori. Mai mult, trebuie să se recunoască faptul că decizia poate necesita mai multe contacte cu echipa înainte ca o femeie să decidă că tamoxifenul poate fi o strategie adecvată de prevenire a cancerului de sân pentru ea. Odată ce există o motivație a utilizării tamoxifenului, recenziile pozitive ale tamoxifenului postate de femei care îl utilizează pe rețelele de socializare și forumuri de sprijin și mai multă experiență a medicilor în inițierea și prescrierea tamoxifenului ca strategie de prevenire pot determina mai multe femei să o considere o strategie rezonabilă.

Abrevieri

Elemente de raportare preferate pentru recenzii sistematice și meta-analize