CONȚINUTUL DE BONUS DE ASISTENȚĂ FĂCUT INCREDIBIL DE UȘOR!

Colecistectomie: aruncați o privire la două opțiuni
De Bernadette R. Thomas, RN, CNOR, BSN

Aproximativ 700.000 de colecistectomii sunt efectuate în fiecare an pentru pacienții diagnosticați cu boală a vezicii biliare, făcându-l una dintre cele mai obișnuite intervenții chirurgicale efectuate. Colecistectomia laparoscopică minim invazivă este standardul de îngrijire pentru majoritatea pacienților care au nevoie de colecistectomie. Operația deschisă este o opțiune pentru pacienții care nu pot opera chirurgical laparoscopic.

În acest articol, voi revizui fiziopatologia vezicii biliare și rolul dumneavoastră în îngrijirea unui pacient care are nevoie de colecistectomie. Pentru detalii despre anatomia vezicii biliare, consultați imaginea din dreapta.

conținut

Disfuncția vezicii biliare
De obicei, colecistita este cauzată de calculi biliari și se numește colecistită calculată. Colecistita acalculă sau inflamația vezicii biliare fără calculi biliari poate apărea la pacienții cu afecțiuni critice. În acest articol, mă voi concentra asupra colecistitei calculoase.

Calculii biliari sunt cauzați de modificări ale compoziției bilei, în special a sărurilor biliare, fosfolipidelor, bilirubinei și colesterolului. Când aceste solide sunt suprasaturate în vezica biliară, se pot forma calculi biliari. Vezica biliară secretă mucus și proteine ​​care promovează formarea cristalelor de colesterol, care este precursorul formării pietrei în bila suprasaturată. Deficiența motilității vezicii biliare, staza biliară și modificările conținutului biliar pot duce la formarea pietrei. Pentru detalii, consultați Nu pietrele.

Riscul de calculi biliari crește odată cu înaintarea în vârstă, iar femeile se confruntă cu un risc mai mare decât bărbații. Alți factori de risc includ rasa albă, obezitatea, sedentarismul, alcoolismul, sarcina, scăderea rapidă în greutate, utilizarea contraceptivelor orale, dieta bogată în grăsimi, bolile ileonului, rezecția terminală a ileonului, nutriția parenterală, dislipidemia, utilizarea medicamentelor care scad colesterolul, ciroză, sferocitoză ereditară și anemie hemolitică.

Diagnosticarea problemelor vezicii biliare
Semnele și simptomele colecistitei includ durere constantă în cadranul abdominal superior drept sau epigastru care poate radia în regiunea scapulară dreaptă sau în spate, sensibilitate epigastrică sau cadranul abdominal superior drept, protecție abdominală, greață, vărsături și febră. Durerea abdominală este similară colicii biliare, dar este prelungită și durează ore sau zile. (Colica biliară se rezolvă de obicei treptat peste 2 până la 6 ore.) La aproximativ jumătate dintre pacienții cu colecistită acută, durerea poate apărea la aproximativ o oră după ce a luat o masă bogată în grăsimi; alți pacienți se pot trezi din somn cu dureri bruște. Un alt semn al colecistitei este un semn Murphy pozitiv: o pauză inspiratorie la palparea abdominală superioară dreaptă.

Pentru a evalua un pacient pentru posibila colecistită, obțineți probe pentru teste de laborator, inclusiv un număr complet de celule sanguine (CBC), teste ale funcției hepatice, niveluri serice de amilază și lipază și test de sarcină. La un pacient cu colecistită, numărul CBC arată de obicei un număr crescut de celule albe din sânge legate de inflamație; nivelurile de aspartat aminotransferază, alanină aminotransferază și fosfat alcalin pot fi, de asemenea, crescute în obstrucțiile comune ale căilor biliare.

Furnizorul de asistență medicală va comanda studii imagistice, cum ar fi o ecografie a cadranului superior drept (testul imagistic standard). Acest lucru poate dezvălui pietre biliare, îngroșarea peretelui vezicii biliare și lichid pericholecistic.

În cazurile în care o ultrasunete nu va produce imagini clare (de exemplu, dacă pacientul este obez), furnizorul de asistență medicală poate comanda o scanare a acidului hidroxiiminodiacetic (HIDA). Acest studiu poate ajuta la confirmarea colecistitei prin demonstrarea funcției anormale a vezicii biliare.

Un rezervor de stocare în formă de pară
Un sac distensibil, în formă de pară, situat pe partea inferioară a părții drepte a ficatului, vezica biliară se concentrează și stochează bila, care ajută la emulsificarea grăsimilor și ajută corpul să absoarbă vitaminele liposolubile. Când mâncarea intră în stomac, duodenul eliberează colecistochinina, hormonul care determină contractarea vezicii biliare și sfincterul Oddi să se relaxeze, lăsând să curgă bilia stocată în vezica biliară în duoden.

Opțiuni de tratament
Majoritatea pacienților care necesită îndepărtarea vezicii biliare sunt candidați la colecistectomie laparoscopică. Contraindicațiile relative la colecistectomia laparoscopică sunt intervențiile chirurgicale anterioare abdominale superioare și unele afecțiuni medicale preexistente. Colecistectomia laparoscopică și deschisă se efectuează cu pacientul sub anestezie generală. Contraindicațiile absolute pentru ambele proceduri chirurgicale sunt incapacitatea de a tolera anestezia generală și coagulopatia necorectată.

Colecistectomia laparoscopică are multe beneficii pentru pacienți, inclusiv o ședere mai scurtă la spital, mai puține dureri și cicatrici, mai puține traume la nivelul țesuturilor, un timp mai scurt de vindecare și recuperare și o revenire rapidă la activitățile normale (de obicei în decurs de 3 - 5 zile). În loc să facă o incizie abdominală de 5 până la 7 inci (12,5 până la 17,5 cm lungime), chirurgul face doar patru răni mici înjunghiate (vezi O mare sau patru mică?). El introduce trocare la toate locurile de incizie pentru a oferi porturi de intrare. Această intervenție chirurgicală minim invazivă necesită o amenajare specială a echipamentului pentru a asigura vizualizarea maximă. Chirurgul insuflează dioxidul de carbon în cavitatea abdominală prin acul Verres pentru a stabili pneumoperitoneul. Pneumoperitoneul facilitează vizualizarea structurilor abdominale și a manipulării instrumentelor.

Chirurgul identifică conducta chistică și artera și caută pietre în arborele biliar cu instrumentele laparoscopice. După divizarea canalului chistic și a arterei, el disecă vezica biliară departe de ficat folosind un instrument laparoscopic conectat la cauter pentru hemostază. După eliberarea vezicii biliare, îl îndepărtează prin incizia ombilicală. Apoi verifică patul de ficat pentru sângerări și abdomenul pentru bilă și pietre. Cavitatea peritoneală este decomprimată de dioxid de carbon și toate inciziile sunt închise. Vezica biliară și conținutul său sunt trimise la patologie pentru analiză.

În orice moment al unei proceduri laparoscopice, chirurgul se poate transforma într-o procedură deschisă dacă apar complicații care amenință siguranța pacientului. Problemele posibile care necesită o intervenție chirurgicală deschisă includ aderențe care afectează capacitatea chirurgului de a vizualiza structurile abdominale, o leziune a căii biliare sau a organelor asociate, edem al vezicii biliare și sângerări.

Operația vezicii biliare deschise seamănă mult cu versiunea laparoscopică. Chirurgul examinează arborele biliar și canalul chistic și le manipulează în același mod chirurgical. Dar în procedura deschisă, chirurgul își poate folosi mâinile pentru a palpa după pietre și poate examina direct vezica biliară înainte de îndepărtare.

Deoarece un pacient care are nevoie de o intervenție chirurgicală deschisă poate avea probleme medicale majore, țesuturile fragile ale vezicii biliare inflamate îl prezintă un risc mai mare de sângerare sau deversare de bilă. (Scurgerea de bilă poate apărea și în timpul procedurii laparoscopice din cauza inflamației vezicii biliare sau a perforației cu un instrument laparoscopic.) Dacă bila este vărsată, chirurgul irigă abdomenul cu soluție de clorură de sodiu 0,9% pentru a preveni peritonita. De asemenea, el poate plasa un canal de scurgere în spațiul subhepatic.

După separarea vezicii biliare de patul hepatic și trimiterea la patologie, chirurgul închide straturile musculare ale inciziei cu suturi durabile care vor rezista la presiunea abdominală. El poate aproxima linia de incizie a pielii cu suturi sau capse, în funcție de preferința sa.

Înainte de procedură
În general, îngrijirea preoperatorie este aceeași indiferent de tipul intervenției chirurgicale. Evaluarea medicală preoperatorie a pacientului poate include prelucrarea sângelui, o radiografie toracică și o electrocardiogramă. Ar trebui să urmeze instrucțiunile furnizorului său de asistență medicală cu privire la administrarea anumitor medicamente, cum ar fi medicamentele pentru inimă și insulina, înainte de operație. Ar trebui să fie N.P.O. timp de cel puțin 4 ore înainte de operație, dar de obicei poate lua medicamente cu o înghițitură de apă.

Pregătiți un pacient supus unei intervenții chirurgicale laparoscopice pentru dureri postoperatorii de umăr și gât secundare iritației nervului frenic din dioxidul de carbon utilizat pentru insuflarea peritoneului. Acest disconfort minor poate dura câteva zile, dar poate fi ușurat prin schimbarea poziției.

Pentru pacienții care au o colecistectomie deschisă, revizuiți importanța spirometriei stimulative, a respirației profunde și a tusei după operație pentru a reduce riscul de atelectazie și pneumonie. De asemenea, revizuiți importanța unei ambulații precoce și agresive pentru a ajuta la reducerea riscului de tromboembolism venos (TEV).

În ziua operației, verificați identificarea pacientului și revizuirea istoricului medical și a istoricului fizic, chirurgical al pacientului (inclusiv antecedente personale sau familiale de probleme de anestezie), rezultatele laboratorului, limitările pentru poziționarea pacientului pe masa SA și alergiile. Efectuați reconcilierea medicamentelor, confirmați-i N.P.O. starea, confirmați dovezile procesului de consimțământ informat și discutați despre îngrijirea postoperatorie și gestionarea durerii, inclusiv modul de utilizare a unei pompe de analgezie controlată de pacient (PCA), dacă este cazul.
Antibioticele profilactice se vor administra în decurs de 1 oră înainte de incizia chirurgicală și se va introduce un tub nazogastric pentru decompresie gastrică odată ce pacientul este sub anestezie generală.

După procedură
Majoritatea pacienților care au suferit colecistectomie laparoscopică sunt externați după 4 până la 8 ore de observație. Ar trebui să fie stabilă din punct de vedere hemodinamic, alertă și orientată, tolerând fluidele orale și ar fi trebuit să anuleze. Durerea și greața ei trebuie controlate; pansamentele ei chirurgicale, curate, uscate și intacte. Un pacient care a suferit o intervenție chirurgicală deschisă va rămâne în spital timp de 2 până la 3 zile.

Îngrijirea postoperatorie pentru pacienți este aceeași pentru ambele tipuri de intervenții chirurgicale. Evaluați periodic nivelul de conștiință și semnele vitale ale pacientului dumneavoastră și monitorizați-l cu atenție pentru semne și simptome de sângerare. Utilizați o scală de evaluare a intensității durerii valabilă și fiabilă pentru a evalua durerea ei și pentru a asigura un management optim al durerii. Dacă are o pompă PCA, revedeți cum să o utilizați.

Verificați pansamentele pentru locul de drenaj și incizie pentru semne de infecție. Durerea persistentă nedurată de analgezice, febră persistentă peste 38 ° C, frisoane, distensie abdominală, anorexie, greață și vărsături persistente și icter pot indica leziuni ale căilor biliare și trebuie raportate imediat chirurgului.

Plasați un pacient care a avut o colecistectomie deschisă în poziția scăzută a lui Fowler. Când este alertă, încurajează-o să folosească spirometrul de stimulare. Arată-i cum să-și asigure incizia atunci când este necesar.

După o intervenție chirurgicală laparoscopică, poziționați pacientul într-o poziție Sims situată pe partea stângă pentru a muta buzunarele reținute de dioxid de carbon departe de diafragmă și pentru a reduce disconfortul.

Încurajați ambulația timpurie și agresivă după intervenția chirurgicală pentru a ajuta la prevenirea TEV. Evaluați nivelul de hemoglobină și hematocrit al pacientului și anunțați furnizorul de servicii medicale dacă acestea sunt anormale. Urmați ghidurile de practică clinică bazate pe dovezi ale Colegiului American al Medicilor Pectorali pentru profilaxia TEV, în funcție de nivelul de risc de tromboembolism.

Pacientul trebuie să înceapă cu lichide limpezi și să-și avanseze treptat dieta după cum este tolerat. Ar trebui să mănânce o dietă bogată în fibre și să bea multe lichide, cu excepția cazului în care este contraindicat. Dacă are crampe în cadranul abdominal superior drept, sfătuiți-o să reducă aportul de grăsimi.

Explicați că fecalele vor trece prin colon mai repede după colecistectomie. Poate avea nevoie de un liant de acid biliar (cum ar fi colestiramina sau colestipolul) dacă dezvoltă diaree cronică.

Înainte de externare, învățați-l pe pacient să-i sune furnizorul de asistență medicală dacă are sângerări excesive sau anormale, febră mai mare de 101 ° F, icter, distensie abdominală sau durere, tuse persistentă sau dificultăți de respirație. Învățați-o despre medicamentele prescrise pentru durere și cum să monitorizeze vindecarea rănilor. De asemenea, învățați-o să-și monitorizeze obiceiurile intestinale, mai ales dacă i s-a prescris un liant de acid biliar. Spuneți-i că lianții cu acid biliar pot provoca constipație și arsuri la stomac și pot interacționa cu alte medicamente, inclusiv beta-blocante, diuretice tiazidice și warfarină. Ar trebui să ia medicamente cu cel puțin 1 oră înainte sau 4 până la 6 ore după ce a luat liantul de acid biliar și ar trebui să-și sune imediat furnizorul de asistență medicală dacă are modificări fizice vizibile.

Stând bine
Înțelegând tipurile de colecistectomie, vă puteți ajuta pacientul înainte, în timpul și după îndepărtarea vezicii biliare.

Nu pietrele
Pietrele biliare pot fi de trei tipuri:

Unul mare sau patru mic?
Când se efectuează o colecistectomie laparoscopică, chirurgul face patru incizii de jumătate de inci (1,25 cm lungime) după cum se arată mai jos:

  • unul la ombilic pentru plasarea acului Verres pentru insuflarea gazului cu dioxid de carbon în abdomen. Acest site este utilizat în principal pentru cameră și laparoscop. Laparoscopul mărește câmpul vizual și îl proiectează pe ecrane video poziționate în capul mesei SAU. (O tehnică emergentă este de a efectua o colecistectomie laparoscopică cu un singur port printr-o incizie ombilicală.)
  • una la regiunea epigastrică a liniei medii pentru instrumentul laparoscopic disecant.
  • două în cadranul dreapta sus pentru retragerea vezicii biliare - unul la linia midclaviculară și unul la linia axilară anterioară.

Pentru o colecistectomie deschisă, chirurgul face o singură incizie mare (numită incizie Kocher) în spațiul subcostal drept. Această incizie se poate extinde la procesul xifoid pentru a expune vezica biliară mai bine pentru chirurg.

Referințe
Ahrendt S, Pitt H. Tractul biliar. În Townsend C, și colab. (eds), Sabiston Manual de chirurgie: baza biologică a practicii chirurgicale moderne, ediția a XVII-a. W.B. Saunders Co., 2004.
Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schuenemann HJ. Terapie antitrombotică și trombolitică, ediția a VIII-a. Liniile directoare ACCP. Piept, 2008; 133 (6 Suppl): 1S-968S.
Kelley WE Jr. Chirurgie laparoscopică cu un singur port. http://www.laparoscopytoday.com/2008/09/single-port-lap.html.
Oddsdottir M, Hunter J. Vezica biliară și sistemul biliar extrahepatic. În Brunicardi F, și colab. (eds), Schwartz's Principles of Surgery, ediția a VIII-a. McGraw-Hill Co., Inc., 2005.
Petty R. Chirurgia ficatului, tractului biliar, pancreasului și splinei. În Rothrock J, și colab. (eds), Alexander's Care of the Pacient in Surgery, ediția a XII-a. Mosby, Inc., 2003.
Sands J. Vezica biliară și probleme pancreatice exocrine. În Phipps W, și colab. (eds), Asistență medicală-chirurgicală: perspective asupra sănătății și bolilor, ediția a VII-a. Mosby, Inc., 2003.

Sursa: Nursing2009. Februarie 2009.