Anastasios J. Karayiannakis

un al doilea departament de chirurgie, Facultatea de Medicină a Universității Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Helen Bolanaki

un al doilea departament de chirurgie, Facultatea de Medicină a Universității Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Nikos Courcoutsakis

b Departamentul de radiologie și imagistică medicală, Facultatea de Medicină Universitatea Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Georgios Kouklakis

c Unitatea de endoscopie gastrointestinală, Facultatea de Medicină Universitatea Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Erchan Moustafa

un al doilea departament de chirurgie, Facultatea de Medicină a Universității Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Panos Prassopoulos

b Departamentul de radiologie și imagistică medicală, Facultatea de Medicină Universitatea Democritus din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Constantinos Simopoulos

un al doilea departament de chirurgie, Facultatea de Medicină a Universității Democrit din Tracia, Alexandroupolis, Grecia

Abstract

Introducere

Diverticulii duodenali sunt în cea mai mare parte diverticuli adevărați sau primari, care reprezintă extracții mucoase extraluminale lipsite de stratul muscular. În 90% din cazuri, acestea sunt solitare și aproximativ 75% dintre ele sunt situate în a doua parte a duodenului, mai ales în aspectul său medial concav adiacent ampulei de apă. Când apar la 2-3 cm de ampula lui Vater, ei sunt numiți diverticuli periampulari, peripapilari sau paravaterieni. Diverticulele care conțin papila (papila intradiverticulară) sunt, de asemenea, cunoscute sub numele de diverticuli ampulari. Diverticulele care apar într-un interval de 2-3 cm de la ampula lui Vater, dar care nu conțin papila, sunt denumite și de unii autori ca diverticuli duodenali juxtapapilari sau juxta-ampulari [1, 2, 3].

Raport de caz

O femeie de 72 de ani a prezentat icter obstructiv nedureros cu o durată de 5 zile, când a observat sclere de culoare galbenă și decolorare maro a urinei. La examenul fizic, ea a fost icterică, cu o ușoară sensibilitate în cadranul abdominal superior drept. Testele de laborator au evidențiat teste crescute ale funcției hepatice cu bilirubină totală de 7,8 mg/dl, bilirubină directă de 6,2 mg/dl, fosfatază alcalină de 231 U/l, γ-glutamil transpeptidază de 307 U/l, aspartat aminotransferază de 68 U/l și alanină aminotransferază de 96 U/l. Concentrațiile serice ale markerilor tumorali antigenul carbohidrat 19-9 și antigenul carcinoembrionar au fost normale.

Ecografia abdominală a arătat dilatarea (18 mm) a căilor biliare comune (CBD), dar fără pietre. Vezica biliară era normală. Tomografia computerizată nu a reușit să detecteze cauza obstrucției. Imagistica prin rezonanță magnetică și colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP) au relevat un diverticul periampular care măsoară 2 cm în diametru și comprimă CBD (smochin. Fig.1 1 ). Canalul pancreatic a fost normal. Aceste descoperiri au fost confirmate de duodenografia hipotonică (smochin. Fig.2 2 ).

comună

Diverticulul așa cum se vede pe MRCP comprimă capătul distal al CBD și provoacă dilatarea părții sale proximale.

Duodenografia hipotonică a dezvăluit diverticulul cu un defect de umplere corespunzător papilei.

La operație, duodenul și aspectul posterior al capului pancreatic au fost complet mobilizate, iar partea distală a CBD a fost disecată. Diverticulul a fost găsit deformând și comprimând CBD, cu gâtul său care iese între bilele comune și canalele pancreatice (smochin. Fig.3 3 ). După deschiderea sacului diverticulului, s-a găsit papila situată în interiorul diverticulului (smochin. Fig.4 4 ). Sacul diverticulului a fost excizat și închis cu suturi fine absorbabile. Peretele duodenal de peste diverticul a fost suprasolicitat. De asemenea, s-a efectuat colecistectomie. Postoperator, testele anormale ale funcției hepatice au revenit la normal în decurs de o săptămână.

Fotografie intraoperatorie care arată gâtul diverticulului (săgeți) care iese în afară prin peretele duodenal, comprimă CBD-ul și distorsionează cursul acestuia. D = Duoden; P = cap pancreatic.

Fotografie intraoperatorie care arată diverticulul deschis cu papila (săgeata) situată în interiorul diverticulului.

Discuţie

Diverticulii duodenali primari sau adevărați reprezintă ieșiri mucoase lipsite de strat muscular. Incidența acestora variază de la 0,16 la 22% în funcție de metoda de diagnostic utilizată (făină de bariu, colangiopancreatografie endoscopică retrogradă sau autopsie) și crește odată cu vârsta [2, 3]. Sunt de obicei solitare și apar mai ales în aspectul medial concav al celei de-a doua părți a duodenului adiacent ampulei lui Vater numite și diverticuli duodenali juxtapapilari, diverticuli periampulari sau paravaterieni. Acestea sunt clasificate în trei tipuri în funcție de poziția papilei în raport cu diverticulul. În tipul I, care este cel mai frecvent, papila majoră este localizată în diverticul, în tipul II papila este situată în marginea diverticulului, în timp ce în tipul III este situată în apropierea diverticulului.

În studiile cu bariu, diverticulii periampulari sunt de obicei demonstrați ca niște afluențe pline de contrast care decurg din partea mediană a duodenului descendent. Defectele de umplere, dacă sunt prezente, reprezintă în mod obișnuit fragmente alimentare, aerul reținut sau ieșirea în ampula diverticulului, ca în acest caz. La tomografie computerizată, diverticulele periampulare se caracterizează prin prezența nivelului de contrast al aerului într-o ieșire juxtaduodenală. La imagistica prin rezonanță magnetică, imaginile ponderate T2 prezintă un nivel de fluid hiperintens cu semnal gol deasupra acestuia datorită prezenței aerului. Imaginile de achiziție pe jumătate de Fourier cu un singur shot Turbo Spin-Echo (HASTE) și imaginile adevărate cu imagini rapide cu precesiune constantă (FISP) demonstrează peretele diverticular, precum și relația sa cu papila [11]. MRCP este metoda de alegere atunci când se evaluează consecințele unui diverticul diagnosticat asupra CBD și pentru a diferenția diverticulul de pseudochisturi sau tumori chistice ale capului pancreatic.

Majoritatea diverticulelor periampulare sunt asimptomatice; totuși, complicațiile biliopancreatice, cum ar fi calculii biliari recurenți, icterul obstructiv (sindromul Lemmel), colangita, pancreatita acută sau cronică pot rezulta din comprimarea mecanică de către un diverticul mare, distins din cauza golirii slabe a diverticulului sau din cauza disfuncției motilității sfincterului Oddi, reflux a conținutului intestinal în conducte și a excesului de bacterii [6, 7, 8, 9]. Pot apărea și complicații legate de inflamații, cum ar fi diverticulita, hemoragia, perforația sau formarea fistulei [1, 2, 3, 4, 5].

În cazurile de obstrucție biliară, excizia diverticulului (diverticulectomie) este o procedură adecvată, dar poate fi dificilă și este asociată cu o mortalitate și morbiditate semnificative [10]. Procedurile de ocolire, cum ar fi coledocoduodenostomia, coledocojejunostomia Roux-en-Y și procedurile precum diverticulizarea duodenală și duodenojejunostomia care vizează decompresia duodenală și inversarea sau reconstrucția sacului diverticular printr-o duodenotomie pot fi de asemenea utile [12]. Sfincterotomia endoscopică sau stentarea sunt alternative rezonabile la pacienții cu risc crescut [13, 14, 15], deși ratele de eșec și complicații sunt considerabile, deoarece papila este localizată cel mai adesea în sau adiacent diverticulului [16].

Pe scurt, diverticulii periampulari se găsesc mai ales la pacienții vârstnici și pot provoca complicații non-pancreaticobiliare sau pancreaticobiliare. Prezentăm un pacient cu icter obstructiv cauzat de un diverticul duodenal periampular (sindromul Lemmel) care a fost tratat cu succes prin excizia chirurgicală a diverticulului. Prezența unui diverticul periampular ar trebui luată în considerare la pacienții vârstnici care prezintă icter obstructiv complicat sau nu de colangită în absența calculilor biliari CBD sau a unei mase tumorale. Studiile de imagistică non-intervențională ar trebui să fie preferate pentru diagnosticul unui diverticul periampular care provoacă icter obstructiv, iar intervențiile chirurgicale sau endoscopice solicitante din punct de vedere tehnic ar trebui utilizate în mod judicios pentru tratamentul eficient și sigur al acestor pacienți.