Christian Morales

un Departament de Chirurgie, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

Valentina Opazo

b Facultatea de Medicină, Universitatea din Los Andes, Santiago, Chile

Cristóbal Bassa

d Rezident în urologie, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Luis López

un Departament de Chirurgie, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

Fernando Araos

c Spitalul Parohial din San Bernardo, Santiago, Chile

Patricio Madrid

c Spitalul Parohial din San Bernardo, Santiago, Chile

Ignacio Morales

un Departament de Chirurgie, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile

Introducere

XPN este o formă rară de pielonefrită cronică. Este mai frecvent la femeile de vârstă mijlocie. Prezentarea clinică implică stare de rău, febră, dureri de flanc, scădere în greutate și este de obicei asociată cu calculi urinari sau ITU. Rezultatele obișnuite de laborator includ anemie, CRP ridicată și disfuncție hepatică. În ceea ce privește imaginile, atât tomografia computerizată, cât și imagistica prin rezonanță magnetică pot arăta constatări caracteristice și extinderea leziunii. Antibioticele pot fi administrate în caz de infecție acută, dar tratamentul la alegere este nefrectomia, cu scopul de a îndepărta tot țesutul compromis.

Prezentarea cazului

În februarie 2016, o femeie în vârstă de 22 de ani, cu antecedente medicale de trei episoade de ITU, prezintă antecedente de febră până la 38 ° C, anemie și episoade de vărsături. S-a consultat prima dată în octombrie 2015, primind tratament empiric cu Ciprofloxacină timp de 7 zile, referindu-se la ameliorarea parțială a simptomelor. În noiembrie, ea reconsultă din cauza febrei persistente, a creșterii durerii flancului drept și a pierderii în greutate. O cultură de urină a fost efectuată în ianuarie 2016, care a arătat Proteus Mirabillis sensibil la Ciprofloxacină. Cu toate acestea, pacientul nu a finalizat tratamentul din cauza vărsăturilor. După consultări multiple, este internată în spital pentru a fi supusă unei evaluări complete. La examinare, o masă a flancului drept de consistență fermă a fost palpabilă până la 5 cm sub marginea costală inferioară și medial până la linia mediană. Tomografia computerizată a arătat un rinichi drept cu calculi staghorn, asociat cu îngroșarea peretelui pelvisului renal, obliterarea lumenului său și mai multe formațiuni chistice multiloculare. Au fost vizibile, de asemenea, subțierea cortexului renal și modificări inflamatorii importante ale țesutului adipos perirrenal și pararrenal, precum și limfadenopatii multiple de până la 1,5 cm în iliu. Fără excreție de contrast (Imaginea 1).

xantogranulomatoasă

Tomografie computerizată inițială. Calculii Staghorn și formațiunile multiloculare chistice.

Laboratorul a arătat hemoglobină 8,1 g/dl, 630000/mm 3 trombocite, 15500/ml leucocite, CPR 251 mg/dl și o urocultură negativă.

Regimul de tratament empiric antibiotic ales a fost ceftriaxonă și gentamicină intravenoasă, datorită epidemiologiei și rezistenței locale. Două zile mai târziu, pacientul a fost supus uretrocistoscopiei pentru cateterizare ureterală și plasarea stentului J dublu.

Operația a fost programată la 10 zile de la debutul terapiei cu antibiotice. Înainte de operație, pacientul a primit două unități de celule roșii din sânge, RCP a fost de 50 mg/dl, iar la examinare masa palpabilă a fost mai mică și nu a fost sensibilă la presiune. În chirurgie, sa ales abordarea flancului drept. Rinichiul a crescut în volum, cu mai multe colecții purulente multiloculate. Pediculul renal era umflat și fibrotic. Colecțiile au fost perforate, rezultând 1300 cc de puroi. A fost efectuată nefroureterectomia. Patru unități de celule roșii din sânge au fost transfuzate postoperator. Examenele de control după operație au fost o RCP de 292 mg/dl, hemoglobină 11,3 g/dl, trombocite 225000/mm, 3 leucocite 19760/ml și bilirubină directă 2,06 mg/dl.

Examenul patologic (imaginea 2) a confirmat XPN, țesutul adipos perirrenal cu inflamație cronică nespecifică și ureterită cronică.

Fibroza parenchimatoasă renală cu atrofie tubulară.

Pacientul a avut o evoluție clinică favorabilă și la 7 zile după operație a fost externat cu antibiotice orale.

Discuţie

Seria de cazuri raportează până la 91% dintre femeile afectate, 1 cu prezența calculilor în 74% 2 din cazuri, iar calculii staghorn până la 51% .2 Istoricul ITU și calculul staghorn a fost prezent la acest pacient, deși vârsta mai mică și fără comorbidități.

Diagnosticul preoperator al XPN nu este ușor, având în vedere un diagnostic diferențial divers, cum ar fi ponefroza, tuberculoza renală, abcesele perinefrice și tumorile renale. Tomografia computerizată trebuie efectuată întotdeauna pentru a contribui la diagnosticul preoperator și pentru a defini extinderea bolii. Cu toate acestea, confirmarea finală se face printr-un examen patologic.

Pot fi utilizate mai multe strategii de tratament. Leoni și colab. sugerează plasarea tubului de nefrostomie percutanată preoperatorie, ca modalitate de scădere a dimensiunii renale și de a permite obținerea culturilor.3 Utilizarea antibioticelor înainte de operație are un rol în controlul infecției locale și evitarea complicațiilor septice.3 Nefrectomia totală sau parțială este tratamentul de elecție, utilizând de obicei abordarea flancului pentru a îndepărta toate țesuturile inflamatorii, având în vedere că XPN distruge în mod obișnuit tot parenchimul renal.4 Chirurgia laparoscopică este o opțiune, dar au fost raportate rate de conversie ridicate.1 O analiză făcută de Addison și colab., 2 rapoarte post- complicații operatorii precum fistula intestinului și mortalitatea.5

Concluzie

XPN este o formă rară de pielonefrită cronică. Este necesară o rată ridicată de suspiciune clinică. Masa abdominală palpabilă, stare generală de rău, febră și anemie la un pacient cu antecedente de ITU sau nefrolitiază ar trebui să se orienteze. Imaginea de rutină trebuie efectuată întotdeauna.