Orit Avni-barron, MD
Dr. Pamela S. Wiegartz

Tulburările de anxietate apar frecvent în timpul sarcinii. În timp ce unele griji și anxietate sunt experimentate de peste 50% dintre femeile însărcinate, o tulburare de anxietate completă implică un risc atât pentru mamă, cât și pentru făt și crește riscul de depresie postpartum.

anxietate

Tulburările de anxietate apar frecvent în timpul sarcinii. În timp ce unele griji și anxietate sunt experimentate de peste 50% dintre femeile însărcinate, o tulburare de anxietate completă implică un risc atât pentru mamă, cât și pentru făt și crește riscul de depresie postpartum. 1,2 Prevalența tulburării de anxietate generalizată prenatală (GAD) este cea mai mare (8,5% până la 10,5%), urmată de tulburarea de panică (1,4% până la 5,2%), tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC; 1,2% până la 5,2%) și PTSD (3%). 3-7 Majoritatea acestor estimări sunt fie mai mari, fie comparabile cu ratele observate la populația generală. 8

Vulnerabilitatea prenatală la anxietate

Deși hormonii sexuali sunt gata să aibă un efect anxiolitic (progesteron prin creșterea acidului β-aminobutiric și atenuarea răspunsului noradrenergic la stres și estrogen prin efect direct asupra sistemului serotoninergic), simptomele de anxietate pot fi exacerbate sau precipitate de sarcină. 9-11 Pe lângă susceptibilitatea genetică și vulnerabilitatea crescută la fluxul hormonal la unele femei, tranzițiile de rol și așteptările sociale sunt factori cheie în dezvoltarea anxietății prenatale. Ei pot trezi amintiri dureroase, chiar și la femei fără antecedente de anxietate. 12.13

Efectele anxietății materne asupra fătului în curs de dezvoltare

Anxietatea prenatală netratată, semnificativă și continuă expune fătul la glucocorticoizi în exces, care pot influența susceptibilitatea fătului la schimbări neuroendocrine de durată. 14 Se crede că această programare fetală este mediată de legarea cortizolului de regiunile promotor ale genelor, care influențează exprimarea acestora. 14,15 Efectele asupra comportamentului, emoțiilor și abilităților cognitive legate de stres în viața adultă au fost stabilite prin studii prospective independente. 16 Alte riscuri asociate includ travaliul prematur, greutatea redusă la naștere și scorurile Apgar mai mici. 17-19

Screeningul și tratamentul pentru anxietatea prenatală pot reduce aceste riscuri. Subscala de anxietate a scalei de depresie postnatală din Edinburgh poate fi utilizată în acest scop.

Prezentarea tulburărilor de anxietate în timpul sarcinii

Tulburare de panica. Modificările normale legate de sarcină, cum ar fi ritmul cardiac crescut, dificultăți de respirație, arsuri la stomac, amețeli și transpirații, pot fi ușor interpretate greșit ca dăunătoare. Multe femei raportează apariția simptomelor de panică pe măsură ce aceste modificări devin mai proeminente între săptămâna a 6-a și a 28-a de gestație. 5 Combinația simptomelor fizice, a factorilor cognitivi (de exemplu, evaluarea greșită catastrofală) și a răspunsurilor comportamentale dezadaptative (de exemplu, evitarea) poate duce la escaladarea simptomelor fizice de anxietate și panică.

CASE VIGNETTE

Atacurile de panică s-au dezvoltat atunci când Jennifer era însărcinată în 7 luni cu primul ei copil. Deși a simțit că nu au fost declanșate de un eveniment specific, o examinare atentă a relevat faptul că erau de obicei precipitate de o ușoară respirație atunci când mergeau, urcau scările sau efectuau treburile casnice [fizice]. Acest lucru ar declanșa gândul: „Ce se întâmplă cu mine? S-ar putea să leșin ”[cognitiv].

Anxietatea lui Jennifer ar crește, inima i-ar zbate și mâinile i-ar tremura [fizic]. Îi cerea soțului ei să vină acasă de la serviciu [comportamental]. În timp ce îl aștepta să sosească, își scana corpul pentru orice alte senzații [comportamentale] și se îngrijora: „Ce se întâmplă dacă ceva nu este în regulă cu copilul?” [cognitiv]. Ar deveni amețită și caldă [fizică], strângând telefonul în caz de urgență [comportamentală], convinsă că ceva nu este în mod teribil [cognitiv].

Ce se știe deja despre anxietate în timpul sarcinii?

• Clinicienii știu de multă vreme că anxietatea este frecventă în timpul sarcinii, deși abia recent au început cercetări pentru a elucida mai bine etiologia, prevalența și tratamentul acesteia. Cele mai eficiente 2 tratamente bazate pe dovezi pentru anxietatea prenatală sunt terapia cognitiv-comportamentală (TCC) și psihofarmacologia.

Ce informații noi oferă acest articol?

• Acest articol discută riscurile specifice anxietății și tratamentul acesteia în timpul sarcinii și ilustrează prezentările frecvente ale tulburărilor de anxietate la femeile gravide. Sunt prezentate considerații cheie atât pentru TCC cât și pentru tratamentul psihofarmacologic, cu recomandări specifice pentru practicieni.

Care sunt implicațiile pentru practica psihiatrică?

• Prezentarea unică a tulburărilor anxioase frecvente în timpul sarcinii și riscurile potențiale ale acestora atât pentru mamă, cât și pentru făt, precum și informații confuze despre siguranța psihotropelor la femeile gravide reprezintă o provocare pentru medicul curant. Acest articol oferă cele mai actualizate informații despre riscurile asociate cu anxietatea, utilizarea psihotropelor comune și liniile directoare generale pentru tratamentul anxietății în timpul sarcinii.

Tulburare de anxietate generalizată. În GAD, exprimarea simptomelor este influențată de o intoleranță la incertitudine și credințe inexacte despre utilitatea îngrijorării. Împreună, acestea au ca rezultat semnul distinctiv al GAD: îngrijorarea cu privire la viitor.

CASE VIGNETTE

Millie era însărcinată în 6 luni și consumată de îngrijorări cu privire la sosirea iminentă a bebelușului ei. „Ce se întâmplă dacă bebelușul nu este sănătos? Dacă nu sunt o mamă bună? Ce se întâmplă dacă nu mă descurc cu durerea? Ce se întâmplă dacă căsnicia mea nu supraviețuiește? " Millie stătea trează noaptea, mintea îi curgea și planifica cum va face față fiecăruia dintre aceste scenarii imaginate.

Ea și-a petrecut o mare parte din timp examinând panourile de discuții pe Internet și cărțile de părinți. Deși nu a făcut-o niciodată să se simtă mai bine, ea credea că îngrijorarea ei o pregătea cumva pentru dezamăgire și împiedica să se întâmple lucruri rele. Când soțul ei a încercat să fie liniștitor, Millie a devenit iritabilă și a insistat că îngrijorarea este „ceea ce fac mamele responsabile”.

Tulburare obsesiv-compulsive. Sarcina crește vulnerabilitatea la gândurile obsesive despre responsabilitatea copleșitoare pentru bunăstarea și siguranța bebelușului. 20 Obsesiile tind să se concentreze asupra posibilelor vătămări ale bebelușului, iar constrângerile includ deseori ritualurile de spălare și curățare și verificarea compulsivă și/sau evitarea copilului. În timp ce gândurile intruzive sunt comune și normale în rândul noilor mame, evitarea, ritualizarea și încercările de a controla sau suprima aceste gânduri întăresc și escaladează anxietatea.

CASE VIGNETTE

Jillian a avut o istorie a TOC subclinic. La scurt timp după ce a aflat că este însărcinată, a experimentat gânduri intruzive dureroase și imagini vii despre dezvoltarea fetală anormală și despre avortul spontan. Cu cât încerca să nu se gândească la asta, cu atât gândurile ei deveneau mai dese și mai intense. A evitat contactul cu substanțele chimice de uz casnic și i-a făcut pe toți cei din jur să se spele bine pe mâini. Ea și-a planificat meticulos dieta, a evitat multe alimente și și-a înregistrat în mod compulsiv aportul zilnic de fructe, proteine ​​și legume. Ea a cumpărat doar alimente organice, a refuzat să mănânce afară și a devenit izolată social. În cele din urmă, a încetat să mai folosească cuptorul cu microunde și să meargă la serviciu pentru că se temea că radiațiile de pe computerele de acolo nu îi vor afecta copilul. Doctorul care i-a spus că bebelușul se dezvoltă în mod adecvat nu a făcut decât să-i întărească convingerea că strategiile ei erau eficiente.

Fobie specifică legată de naștere. Majoritatea femeilor raportează o anumită teamă de naștere, dar pentru un subgrup poate atinge proporții fobice. Frica este învățată prin livrări traumatice anterioare, informații negative sau prin asistarea la comportamentul înfricoșător al altora. Frica extremă de naștere poate fi asociată cu travaliul prelungit, percepția crescută a durerii și evitarea travaliului în favoarea nașterii prin cezariană. 21-23

CASE VIGNETTE

De când Carol a aflat că este însărcinată, a fost foarte neliniștită de livrare. Devine tulburată când se discută despre sarcină și se înfățișează într-o durere chinuitoare în timpul travaliului. Uneori, pare să uite că este însărcinată și se angajează în comportamente nesănătoase și nesigure. Îi lipsește adesea programările de îngrijire prenatală și refuză să discute sau să planifice livrarea. Ea a recunoscut că și-a dorit să nu fie însărcinată și vrea să fie „eliminată” pentru întreaga livrare.

PTSD. În afară de stresul rezultat din nașterea prematură, preeclampsie, pierderea sarcinii sau lipsa suportului emoțional sau social, evenimentele traumatice care nu sunt legate de sarcină pot influența negativ sarcina și pot precipita PTSD. 24-28 Un istoric al violului, abuzului sexual din copilărie și violenței domestice sunt susținute în mod obișnuit de femeile însărcinate cu PTSD. 29 Aceste femei evită adesea furnizorii de servicii medicale și prezintă o sensibilitate extremă la expunerea corporală, precum și disociere, flashback-uri sau nevoie excesivă de a controla situațiile.

CASE VIGNETTE

După terapie, Laurie a crezut că abuzul sexual din copilărie a fost în spatele ei. Inițial, a fost încântată de perspectiva de a deveni părinte, dar pe măsură ce sarcina a progresat, bebelușul ei în creștere a dus la disconfort fizic care a declanșat amintiri ale abuzurilor sale anterioare. Laurie a avut coșmaruri cu privire la agresorul ei și a devenit hipervigilentă cu mediul înconjurător, temându-se pentru siguranța ei și a bebelușului ei. După un flashback în timpul unui examen prenatal, ea a încetat să meargă la medicul obstetrician și a evitat orice discuție despre copil.

Psihoterapie

Sa constatat că terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este eficientă în tratamentul tulburărilor de anxietate. Cu toate acestea, sunt disponibile puține date despre tratamentul anxietății în timpul sarcinii. 30.31 Strategii precum reducerea stresului, exercițiile fizice, somnul și sprijinul social pot îmbunătăți bunăstarea și pot reduce anxietatea în timpul sarcinii.

TCC pe termen scurt se concentrează pe strategii concrete de gestionare a simptomelor. În timpul sarcinii, scopul este de a corecta gândirea distorsionată sau catastrofală, interpretările greșite ale simptomelor fizice și modelele comportamentale dezadaptative care pot menține sau escalada anxietatea (de exemplu, evitarea sau ritualizarea). 32

Psihoeducația pentru a ajuta la identificarea corectă a simptomelor fizice benigne servește pentru a contracara evaluările greșite înfricoșătoare. Acest lucru, combinat cu strategiile de gestionare a anxietății care includ respirația diafragmatică modificată pentru utilizare în timpul sarcinii, poate dezechilibra simptomele de panică și permite femeilor să revină la situații evitate. 32

Identificarea și provocarea convingerilor distorsionate despre funcția de protecție a îngrijorării și învățarea de a tolera mai bine incertitudinea sunt obiective principale în tratament. Reducerea treptată a comportamentelor de reasigurare sau siguranță (cum ar fi colectarea excesivă de informații sau apelurile telefonice către obstetrician) și concentrarea asupra momentului actual folosind tehnici de atenție pot fi, de asemenea, eficiente în reducerea anxietății. 33

Recunoașterea obsesiilor ca gânduri care sunt universale și care nu necesită analiză sau acțiune este vitală pentru reducerea anxietății. Natura consecințelor temute face ca o abordare treptată a testării credințelor și abordarea gândurilor sau situațiilor evitate să fie deosebit de importante pentru TOC prenatal.

Corectarea evaluărilor negative și abordarea temerilor legate de naștere la începutul sarcinii poate reduce la minimum vulnerabilitatea la simptomele PTSD postnatale. 34 Pe lângă psihoterapie, femeile care au fobii legate de naștere și PTSD pot beneficia de strategii preventive. Elaborarea unui plan de naștere cu implicarea activă a pacientului în luarea deciziilor ori de câte ori este posibil poate crește percepția asupra controlului și poate îmbunătăți experiența sarcinii și nașterii. 35

Psihofarmacologie

Femeile gravide cu anxietate prenatală moderată până la severă pot necesita tratament psihofarmacologic. Cu toate acestea, informațiile de calitate mixtă în mediile laice, stigmatizarea și frica pot determina femeile să refuze un tratament farmacologic eficient; luați mai puțin decât doza recomandată; sau opriți tratamentul prematur, ceea ce poate duce la întreruperea simptomelor, recăderea anxietății subiacente și chiar idei de sinucidere. 36,37

Clinicienii pot fi, de asemenea, ambivalenți în ceea ce privește prescrierea de antidepresive și benzodiazepine pentru femeile însărcinate, din cauza atitudinilor personale și a stigmatului și a informațiilor confuze despre eficacitatea și siguranța acestor agenți în timpul sarcinii.

Antidepresive. Toți antidepresivele traversează placenta, iar transferul lor este în medie de 70% până la 86% din doza maternă. 38 Datele privind efectele lor în timpul sarcinii sunt în mare parte limitate la studii de caz sau de control retrospectiv, deoarece studiile randomizate, dublu-orb, controlate cu placebo la femeile gravide nu sunt disponibile. 39

În studii prospective controlate sau meta-analize, nu s-a găsit nicio asociere între expunerea la antidepresive și anomaliile congenitale ca urmare a tratamentului antidepresiv în primul trimestru. 40-42 Studiile retrospective arată rezultate mixte. Cu toate acestea, în studiile la animale, paroxetina a fost identificată în mod clar ca fiind teratogenă și a fost asociată cu malformații cardiace în mai multe studii clinice. 43-45 Un risc statistic semnificativ de avort spontan a fost demonstrat la utilizatorii SSRI; 3 din 10 studii prospective controlate susțin această constatare. 46

Munca prematură a fost asociată nu numai cu venlafaxină, mirtazapină și expunerea continuă la ISRS în ultimul trimestru, ci și, într-o măsură mai mică, cu anxietate netratată. 17,47-49 Alte riscuri ale travaliului prematur includ hipertensiunea gestațională și greutatea mai mică la naștere. 50

Efectele adverse autolimitate ca o consecință a retragerii medicamentelor sau a imaturității hepatice se dezvoltă la până la 30% dintre nou-născuți. 51 Riscul acestor efecte adverse poate fi mai degrabă legat de durata expunerii la antidepresive prenatale decât de momentul (sarcina timpurie versus sfârșitul sarcinii). O creștere mică, dar semnificativă, a riscului de hipertensiune pulmonară primară la nou-născut a fost asociată cu expunerea la ISRS la sfârșitul sarcinii. 52.53 Cu toate acestea, un studiu recent caz-control a constatat că această afecțiune rară (incidență de 0,17%) este asociată cu nașterea cezariană timpurie - înainte de debutul travaliului - nu cu utilizarea SSRI. 54

Considerații speciale pentru utilizarea antidepresivului în timpul sarcinii includ:

• Efectele adverse tipice ale antidepresivelor pot fi deosebit de dificile în timpul sarcinii (tabelul 1)

• Unele femei pot avea nevoie de creșterea dozei pe măsură ce sarcina progresează din cauza modificărilor farmacocinetice și farmacodinamice 55

• O reducere a dozei parțiale poate fi luată în considerare la sfârșitul sarcinii la femeile cu risc de recidivă relativ scăzut

• Cele mai bine studiate antidepresive în timpul sarcinii sunt fluoxetina și sertralina 56

• Dacă alăptarea este planificată, sertralina este tratamentul la alegere, deoarece nivelul mediu de sertralină din laptele matern este scăzut (aproximativ 0,5% din doza ajustată în funcție de greutatea maternă) 57

• Paroxetina trebuie evitată în primul trimestru

Benzodiazepine. Toate benzodiazepinele traversează placenta, dar datele privind efectele adverse ale acestora în timpul sarcinii se bazează în mare parte pe studii cu deficiențe metodologice. 58 Riscurile care au fost implicate de aceste studii sunt, prin urmare, controversate și includ fisura orală, care nu a fost confirmată; nașterea prematură; și greutate redusă la naștere. 59.60 Retragerea neonatală a fost asociată cu utilizarea maternă a benzodiazepinelor la sfârșitul sarcinii și toxicitate neonatală, cu expunere premeditată. 61,62

Considerațiile speciale pentru utilizarea benzodiazepinelor în timpul sarcinii sunt următoarele:

• Este necesară precauție în primul trimestru, deoarece datele despre teratogenitate lipsesc și sunt controversate

• O reducere treptată poate fi luată în considerare spre sfârșitul sarcinii

• Lorazepam nu se acumulează în țesutul fetal și, prin urmare, poate reduce riscurile asociate cu utilizarea prenatală a benzodiazepinelor

Suplimente nutritive și pe bază de plante. Utilizarea vitaminelor, mineralelor, aminoacizilor și ierburilor sunt adesea percepute ca fiind sigure, iar pacienții pot continua să le folosească în timpul sarcinii. Deși unii agenți s-au dovedit promițători în tratamentul anxietății, nu sunt reglementați de FDA și nici nu sunt bine studiați, ceea ce creează îngrijorare cu privire la puritatea, puterea și siguranța lor în timpul sarcinii și utilizarea lor concomitentă cu medicamente eliberate pe bază de rețetă. Este necesară prudență în utilizarea acestor remedii la femeile gravide sau care intenționează să rămână însărcinate.

rezumat

Tulburările de anxietate sunt frecvente în timpul sarcinii și au fost asociate cu riscuri pe termen scurt și lung atât pentru mamă, cât și pentru făt. Ca atare, acestea ar trebui identificate și tratate. Tratamentele eficiente bazate pe dovezi pentru anxietate includ TCC și intervenții farmacologice. Riscurile tratamentului antidepresiv prenatal sunt minime; lipsesc datele despre riscurile asociate utilizării benzodiazepinelor în primul trimestru. Alte riscuri potențiale pot fi reduse la minimum urmând câteva orientări simple (masa 2). Se recomandă o abordare multidisciplinară a echipei care include obstetricieni, medici de îngrijire primară și profesioniști din domeniul sănătății mintale (precum și neonatologi și pediatri atunci când sunt anticipate riscurile postnatale).