Abstract

fundal

Proctocolita alergică (APC) la sugarii alăptați exclusiv este cauzată de proteinele alimentare, derivate din dieta maternă, transferate prin alăptare. În majoritatea cazurilor, o dietă maternă fără lapte de vacă duce la rezolvarea promptă a sângerărilor rectale, în timp ce la unii pacienți poate apărea o alergie alimentară multiplă. Scopul acestui studiu a fost de a evalua dacă testul patch-ului de atopie (APT) ar putea fi util pentru identificarea acestui subgrup de pacienți care necesită întreruperea alăptării din cauza polisensibilizării. În plus, am evaluat eficacitatea unei formule pe bază de aminoacizi (AAF) atunci când se suspectează o alergie alimentară multiplă. formula pe bază de aminoacizi

Metode

Am înscris prospectiv 14 sugari alăptați exclusiv cu APC refractari la evitarea alergenului matern. Diagnosticul a fost confirmat prin endoscopie cu biopsii. Au fost efectuate teste de înțepare a pielii și IgE serice specifice pentru alimentele obișnuite, împreună cu APT pentru alimente obișnuite plus lapte matern. După o lună de tratament cu AAF, toți pacienții au fost supuși unei rectosigmoidoscopii de urmărire.

Rezultate

Testele înțepătoare și IgE specifice serului au fost negative. APT au fost pozitive la 100% sugari, cu o pozitivitate multiplă la 50%. Sensibilizarea a fost găsită pentru laptele matern în 100%, laptele de vacă (50%), soia (28%), ouă (21%), orez (14%), grâu (7%). Urmărirea rectosigmoidoscopiei a confirmat remisia APC la toți sugarii.

Concluzii

Aceste date sugerează că APT ar putea deveni un instrument util pentru identificarea subgrupelor de sugari cu alergie alimentară gastrointestinală multiplă care implică un mecanism imunogen întârziat, cu scopul de a evita restricțiile alimentare inutile materne înainte de a întrerupe alăptarea.

fundal

Proctocolita alergică (APC) este o cauză a sângerării rectale la sugarii alăptați exclusiv cu vârsta cuprinsă între 1 și 6 luni [1]. Se datorează, în majoritatea cazurilor, proteinelor din laptele de vacă transferate prin laptele matern [2]. Diagnosticul se bazează pe caracteristicile clinice și pe recuperarea după terapia dietetică [3]. Sângerarea rectală se rezolvă în general în 72-96 de ore de la evitarea maternă a proteinei din laptele de vacă (CM). Cu toate acestea, se raportează că în aproximativ 7% din cazuri trebuie utilizată o formulă hidrolizată extensiv (eHF), iar 5% necesită o formulă pe bază de aminoacizi (AAF) [1]. Biopsiile endoscopice prezintă eroziuni superficiale, infiltrare eozinofilă și hiperplazie nodulară limfoidă frecventă (LNH) [4-6]. Testele înțepătoare și IgE specifice serului sunt de obicei negative, într-adevăr se consideră că este implicat un mecanism patogenetic care nu este mediat de IgE; în prezent nu există date disponibile despre utilizarea testului patch-ului atopic (APT) la sugarii cu APC [5]. Studiul actual raportează o serie de 14 sugari alăptați exclusiv cu APC documentată histologic și sângerări persistente refractare la restricțiile dietetice materne. Scopul studiului nostru a fost de a evalua dacă APT ar putea detecta polisensibilizarea non-mediată de IgE la proteinele alimentare transportate prin laptele matern; în plus, am evaluat eficacitatea AAF atunci când se suspectează alergie multiplă la alimente.

Metode

Studiul a fost aprobat de Comitetul Etic de Cercetare al Universității „La Sapienza” din Roma (numărul protocolului 343/07 din 26/04/07), iar consimțământul informat scris a fost obținut de la părinții tuturor pacienților. Acest studiu prospectiv de cercetare a fost realizat la Unitatea de Gastroenterologie Pediatrică a Spitalului Umberto I din Roma în perioada 2007-2010. Am înscris consecutiv 14 sugari alăptați exclusiv (10 M: 4 F), cu vârsta cuprinsă între 15 zile și 6 luni, cu hematochezia datorată la APC probabil, care nu s-a rezolvat cu o dietă maternă oligoantigenă. Principalul simptom prezent la toți pacienții a fost sângerarea rectală, asociată variabil cu mucusul în scaune (64%), diaree cronică (42%) și afecțiuni gastro-intestinale minore, cum ar fi boala de reflux gastro-esofagian (21%) și colici (21%) . Un istoric familial de atopie a fost prezent la 64%. La internare, toți pacienții au fost hrăniți exclusiv la sân, iar o dietă fără CM a fost administrată anterior de către pediatri mamelor; de asemenea soia, oul sau ambele au fost eliminate empiric. Durata acestei diete hipoalergenice a variat de la 1 la 9 săptămâni (medie 4 ± 2 săptămâni) (Tabelul 1).

Examinare clinică și de laborator

Toți sugarii au fost supuși evaluării clinice și auxologice, biochimiei de rutină, studiilor de scaune parassitologice și colturale pentru agenții patogeni comuni.

Determinarea nivelurilor IgE specifice serice

Concentrațiile de titruri ale anticorpilor IgE specifice serului la alimentele obișnuite (CM, soia, orez, grâu, ouă) au fost măsurate utilizând sistemul imuno-CAP cu o limită de detecție de 0,35 kU/L IgE [7].

Testele înțepăturilor pielii

Testele înțepătoare pentru proteinele alimentare obișnuite (CM, soia, orez, grâu, ou) au fost efectuate pe antebraț cu o lancetă de tip 1 mm (Lofarma ®, Milano, Italia) folosind extracte comerciale (Lofarma ®, Milano, Italia). În fiecare caz, am scos o picătură de extract care a fost apoi absorbită; au fost utilizate histamină pozitivă și martori ai diluantului negativ. Am înregistrat cel mai mare diametru al wheal (în milimetri) la 15 minute; un wheal de 3 mm mai mare decât martorul negativ a fost considerat o reacție pozitivă [8].

Testul patch-ului Atopy (APT)

S-au făcut APT-uri pentru proteinele alimentare obișnuite (CM, soia, orez, grâu, ou) și pentru laptele matern matern. În ziua testului, 2 g de alimente proaspete (lapte de vacă, formulă de soia, cremă de orez, ou) sau alimente uscate amestecate cu 2 ml soluție salină izotonică (făină de grâu) și 2 ml de lapte matern matern au fost plasate pe Large Finn camere pe Scanpor (Haye's Service ®, Olanda) [9]. Un control negativ (petrolatum) al vehiculului a fost aplicat cu fiecare APT. Plasturele a aderat la spatele pacientului și a fost îndepărtat la 48 de ore; rezultatele au fost citite după 20 de minute și la 72 de ore [10]. Conform consensului ETFAD, reacțiile APT au fost clasificate după cum urmează: + (eritem plus infiltrare ușoară); ++ (eritem plus ≤ 3 papule); +++ (eritem plus> 4 papule); ++++ [eritem plus vescicule [11].

Endoscopie și histologie

Pacienții au suferit o ileo-colonoscopie (sau rectosigmoidoscopie la 4 pacienți, în funcție de vârstă) pentru a confirma diagnosticul și pentru a exclude alte surse de sângerare rectală. Evaluarea endoscopică a fost efectuată de un gastroenterolog pediatric cu videocolonoscoape neonatale (Olympus®), după sedare profundă cu propofol (doză de inducție: 1 până la 2 mg/kg; doză repetată: 0,5 până la 1 mg/kg) sau o sedare ușoară cu midazolam (0,2 mg/kg) înainte de ileo-colonoscopie sau, respectiv, rectosigmoidoscopie. Descoperirile patologice au fost observate și înregistrate de fotografii. Specimenele de biopsie au fost prelevate din ileonul terminal, din fiecare segment al colonului și din zonele în care au fost observate leziuni. Examenul histologic a fost efectuat de un patolog care nu știa despre datele clinice și de laborator ale pacienților.

Terapie dietetică și monitorizare

Alăptarea a fost întreruptă și s-a început alimentarea exclusivă cu AAF. După o dietă elementară de o lună, pacienții au fost supuși unei rectosigmoidoscopii de urmărire. Dacă sângerarea rectală s-a oprit și s-a confirmat vindecarea mucoasei, dieta elementară a continuat timp de 4 până la 6 luni, în funcție de vârstă. O dietă oligoantigenă pe bază de miel și orez sau porumb și ulei de măsline [12] a fost introdusă pentru o perioadă de 2 luni. Ulterior, aceștia au suferit provocări alimentare deschise pentru a evalua dezvoltarea toleranței la alergenii alimentari: legume, fructe și cereale la 6 luni; carne de vită și pasăre la 7 luni; proteine ​​din lapte de vacă, ouă, pește și fructe tropicale la 12 luni. Nucile și arahidele au fost întotdeauna excluse până când copilul a fost mai mare de 3 ani. Alimente suplimentare ar putea fi contestate la fiecare 15 zile dacă nu a avut loc o reacție întârziată. Sugarii au avut o urmărire clinică lunară sau bilunară până când au reușit să tolereze o dietă gratuită.

Rezultate

dieta

Descoperiri endoscopice care prezintă ulcere aftoide colonice (A), LNH (B) și rectale (C) la un copil cu proctocolită alergică indusă de proteine ​​în dietă.

Infiltrare eozinofilă semnificativă (> ​​60/10 HPF) a mucoasei colonice la un copil cu proctocolită alergică indusă de proteine ​​din dietă.

Sugarii au prezentat o rezolvare progresivă a sângerării rectale în decurs de 72 de ore de la hrănirea exclusivă cu AAF și au fost externate în stare generală bună. Urmărirea rectosigmoidoscopiei a arătat normalizarea completă a mucoasei la toți pacienții; doar o nodularitate ușoară a persistat la 50% dintre sugarii cu LNH colonic. Dieta oligoantigenă a fost bine tolerată; toate alimentele au fost introduse cu succes la vârsta de 15 luni la cinci pacienți, la 2 ani la doi și la 3 ani la unul, în timp ce în prezent 6 pacienți sunt încă la o dietă hipoalergenică.

Discuţie

Diagnosticul APC se bazează în mod obișnuit pe caracteristicile clinice și pe răspunsul la evitarea maternă a proteinelor ofensatoare. În cazurile refractare, sugerăm efectuarea unui examen endoscopic cu scopul de a exclude orice cauză posibilă de sângerare rectală, alta decât APC, care ar putea explica persistența simptomelor [2]. Suspiciunea clinică de APC a fost confirmată la pacienții noștri prin caracteristici colonoscopice și biopsii, care au arătat inflamație eozinofilă și LNH, care este o constatare frecventă în alergia alimentară [13, 25, 26]. După o lună de hrănire elementară LNH a scăzut semnificativ sau a dispărut complet și mucoasa colonică a fost normală. Răspunsul pozitiv la AAF sugerează, de asemenea, prezența alergiilor alimentare ca posibilă cauză a afecțiunilor gastro-intestinale. Cu toate acestea, în seria noastră de cazuri, testul de diagnosticare a provocării orale nu a fost efectuat din considerente etice din cauza gravității constatărilor clinice. Urmărirea rectosigmoidoscopică a fost considerată mai corectă din punct de vedere etic pentru a confirma vindecarea mucoasei.

Concluzii

În concluzie, APC indusă de proteinele alimentare ar trebui întotdeauna luată în considerare în diagnosticul diferențial al hematocheziei, în special la sugarii alăptați exclusiv. Endoscopia diagnostic cu biopsii trebuie efectuată numai în anumite cazuri refractare la o dietă hipoalergenică maternă. Cel mai potrivit test alergologic în reacțiile gastrointestinale întârziate pare să fie APT. Sugerăm testarea plasturilor pentru alimente ar putea deveni un instrument important de diagnostic pentru identificarea unei polisensibilizări, cu potențialul obiectiv de a aborda corect dieta maternă. Testarea patch-urilor pentru laptele matern pare să poată demonstra trecerea proteinelor alimentare derivate din dieta maternă la sugarii alăptați exclusiv. Speculăm că testarea plasturilor pentru alimente ar putea deveni un instrument de diagnostic important pentru identificarea unei polisensibilizări, vreodată la sugarii alăptați. În cazurile noastre, precizia APT a fost verificată prin rezoluție endoscopică după dieta AAF în loc de provocare orală. Un AAF trebuie prescris numai în anumite cazuri, mai ales dacă sângerarea rectală este severă ca în seria noastră de cazuri.

Declaraţie

Toți pacienții au primit îngrijiri obișnuite în timpul studiului.