Date asociate

Abstract

Tamponul de grăsime infrapatelar (IFP), cunoscut și sub numele de tamponul de grăsime al Hoffa, poate fi un loc obișnuit de durere la nivelul genunchiului, din cauza susceptibilității sale la leziuni și a inervației sale vaste și a aportului vascular. Pacienții care au traume la IFP pot suferi un proces de hemoragie, inflamație și fibroză care poate deveni dureros. Pacienții cu boala Hoffa la care tratamentul conservator cu medicamente, terapia fizică și injecțiile nu au reușit pot primi o ameliorare semnificativă a durerii și pot beneficia de eliminarea subtotală artroscopică a IFP. Descriem un mod sigur și eficient de a efectua această procedură, permițând o vizualizare excelentă prin utilizarea unui portal de vizionare superolateral.

Tamponul de grăsime infrapatelar (IFP), sau plăcuța de grăsime Hoffa, este un loc comun al durerilor de genunchi. Pacienții la care tratamentul conservator nu a reușit pot primi o ameliorare semnificativă a durerii în urma eliminării subtotale a IFP. Tratamentul chirurgical al tamponului de grăsime Hoffa după leziuni traumatice a fost descris inițial de Hoffa în 1904, în care a folosit o tehnică chirurgicală deschisă pentru a elimina IFP.1 Kumar și colab.2 au descris o tehnică artroscopică folosind portaluri anteromediale și anterolaterale ridicate pentru a rezeca IFP. la pacienții cu boală Hoffa.

Scopul acestui raport este de a descrie eliminarea contractelor IFP și infrapatelare cu utilizarea unui portal superolateral, care permite un acces mai ușor și o vizualizare mai bună a IFP fără a încălca capsula anterioară, tendonul rotulian sau atașamentele meniscale anterioare. Este important să se efectueze o excizie subtotală, eliminând lobulatul și volumul de tampon de grăsime reactiv. Aproximativ 10 mm de tampon de grăsime sunt lăsați în zona regiunii tendonului rotulian pentru a preveni aderența tendonului rotular la tibie. Mai mult, menținerea acestor 10 mm de IFP pe marginile mediale și laterale este esențială pentru a preveni efectul ventuzei cu flexia genunchiului care poate provoca creșterea pielii. Determinarea cantității de grăsime îndepărtată poate fi dificilă; astfel, vă recomandăm să utilizați o sondă înainte și după rezecție pentru a ajuta la estimarea cantității de IFP eliminat (Video 1).

Tehnica chirurgicală

Pacientul este așezat în decubit dorsal pe masa de operație și, după atingerea unui nivel satisfăcător de anestezie generală, genunchiul este pregătit și drapat în mod steril normal (Fig. 1). Se aplică un garou proximal bine acoperit al coapsei, iar coapsa este plasată într-un suport pentru picioare. Capătul patului este poziționat la 90 ° pentru a permite accesul corect la genunchi. Se efectuează un „time out”. Membrul operator semnat de chirurg este identificat și confirmat. Alergiile, antibioticele intravenoase și procedura propusă sunt confirmate de personalul din sala de operație. Sunt stabilite portalurile artroscopice anteromediale și anterolaterale standard. Portalul superolateral este stabilit doar lateral de vastul lateral pentru o ieșire. Se efectuează apoi o artroscopie diagnostic completă.

artroscopică

(A) Pacientul este plasat în decubit dorsal pe masa de operație cu un garnitură de coapsă proximală bine căptușită. (B) Configurare artroscopică standard cu portaluri anteromediale, anterolaterale și superolaterale. (Reimprimat cu permisiunea 9,10)

Vedere artroscopică a IFP înainte de rezecție parțială.

Vedere artroscopică a IFP după rezecție parțială.

Sub controlul turnichetului, foarfecele Metzenbaum sunt plasate fie în portalul anteromedial, fie în cel anterolateral pentru a stabili planul dintre tendonul rotulian și IFP (Tabelul 1). Pentru a stabili unde trebuie dezvoltat acest plan, foarfecele Metzenbaum sunt plasate posterior tendonului rotulian, ceea ce creează un interval între IFP și tendon. Este important să se stabilească acest plan înainte de a efectua îndepărtarea artroscopică a IFP pentru a se asigura că capsula anterioară și tendonul rotulian nu vor fi încălcate în timpul rezecției subtotale a IFP. Dacă nu se poate stabili un plan între tendonul rotulian și IFP, se recomandă utilizarea unei tehnici deschise pentru rezecție, pentru a evita leziunile iatrogene ale tendonului rotulian (Tabelul 2).

tabelul 1

Perle chirurgicale și puncte cheie

Utilizați foarfece Metzenbaum prin portalul anteromedial sau anterolateral pentru a stabili un plan între tendonul rotulian și IFP înainte de începerea îndepărtării artroscopice, subtotale a IFP.
Portalul superolateral permite vizualizarea completă a IFP.
Utilizați o sondă pentru a estima cantitatea de IFP care trebuie rezecată.
Electrocauteria este utilizată pentru stabilirea și menținerea hemostazei.
Accentuați mișcarea și mobilizarea rotuliană în perioada postoperatorie pentru a preveni aderențele și dezvoltarea unei contracturi infrapatelare.

masa 2

Dacă nu se poate stabili un plan între tendonul rotulian și IFP, atunci se recomandă rezecția deschisă pentru a evita deteriorarea iatrogenă a tendonului rotulian.
Nerespectarea hemostazei poate duce la hemartroză postoperatorie, care provoacă durere și inhibă mișcarea. Turnichetul trebuie dezumflat înainte de a scoate artroscopul pentru a evalua sângerarea.
Suprarezecția IFP poate duce la aderențe și contracte infrapatelare, precum și la creșterea pielii.

IFP este apoi vizualizat cu artroscopul plasat în portalul superolateral (Fig. 2). Canula de ieșire este mutată în portalul anteromedial. Turnichetul este umflat scurt pentru o vizualizare clară. Un aparat de ras Dyonics de 3,5 mm cu rază completă (Smith & Nephew, Andover, MA) a fost introdus prin portalul anterolateral pentru a îndepărta stria lobulată și fibroasă a IFP. Se are grijă să nu se efectueze un IFP total din motivele menționate mai sus și să se evite deteriorarea tendonului rotulian (Fig. 3). Pentru a efectua o îndepărtare a contracturii infrapatelare, se utilizează un biter pentru a îndepărta cea mai mare parte a țesutului cicatricial și apoi un aparat de bărbierit este utilizat pentru a îndepărta țesutul patologic rămas. Rezecția parțială a contractelor IFP și infrapatelare poate provoca sângerări multiple; astfel, utilizarea meticuloasă a Super Turbovac 90 IFS (ArthroCare, Austin, TX) este esențială pentru stabilirea hemostazei și reducerea riscului de hemartroză postoperatorie după deflația turnichetului. Lichidul din genunchi este apoi drenat, iar portalurile sunt închise. Genunchiul este acoperit cu un pansament steril și este înfășurat cu o folie de compresie Ace de la picior la coapsă. Pacientul revine la unitatea de recuperare în stare excelentă și fără complicații.

Postoperator, este inițiată greutatea totală, așa cum este tolerată, iar pacientul folosește cârje până când este capabil să meargă fără o șchiopătare. În prima săptămână, pacientul este instruit să folosească gheață, pansamente de compresie și creșterea pentru a reduce durerea și umflarea, precum și pentru a reduce șansa de hemartroză postoperatorie. Mișcarea completă este permisă și mobilizarea rotuliană cu alunecări rotulare este importantă în următoarele săptămâni pentru a preveni contractele infrapatelare.

Discuţie

Durerea anterioară a genunchiului este o problemă frecventă observată în mediul ortopedic. Boala Hoffa trebuie suspectată atunci când pacientul are durere la nivelul palpării mediale sau laterale. Pacienții prezintă de obicei dureri crescânde atunci când trec de la flexie la extensie completă. Durerea este adesea descrisă ca o durere de genunchi anterioară arzătoare sau dureroasă de pe ambele părți ale tendonului rotulian din jurul polului inferior al rotulei.3 Cauzele acestei boli includ traumatisme, intervenții chirurgicale artroscopice anterioare, leziuni la nivelul tamponului adipos, sinovită, pigmentată sinovita villonodulară și alte boli inflamatorii

Injecția directă de lidocaină în IFP este un alt instrument de diagnostic care ar trebui luat în considerare. Tamponul de grăsime este o sursă cunoscută de substanță P, care afectează medierea durerii prin creșterea sensibilității la semnalele nociceptive și promovează inflamația prin vasodilatație, extravazarea proteinelor plasmatice și aderența leucocitelor.3 Dacă injecția reduce simptomele, atunci boala tamponului de grăsime Hoffa este confirmat. Dacă simptomele nu sunt îmbunătățite prin injecție, atunci trebuie luate în considerare alte surse, cum ar fi boala inflamatorie, sinovita villonodulară pigmentată sau alte patologii.

Din punct de vedere istoric, IFP a fost eliminat printr-o tehnică deschisă. Dean și colab.8 au discutat despre seria lor de 19 pacienți la care au efectuat excizia deschisă a tumorilor solitare ale tamponului de grăsime Hoffa. Au folosit rezecția deschisă din cauza prezenței unei tumori și, prin urmare, au fost necesare pentru a efectua excizia întregului tampon de grăsime pentru a limita recurența. Atunci când tumorile nu sunt prezente, s-au descris tehnici artroscopice pentru a rezeca tamponul de grăsime al Hoffa.1,2,4

La pacienții la care tratamentul conservator a eșuat, îndepărtarea artroscopică a perniței de grăsime este o modalitate sigură și mai puțin invazivă de a efectua această intervenție chirurgicală (tabelele 3 și 4). 4). Îndepărtarea artroscopică, subtotală a IFP, este mai puțin invazivă decât rezecția deschisă, iar artroscopia completă de diagnostic poate fi efectuată pentru a evalua întreaga articulație a genunchiului pentru o potențială patologie. Am constatat că atunci când se utilizează doar portalurile artroscopice anteromediale și anterolaterale standard, vizualizarea completă a tamponului de grăsime poate fi dificilă și cantitatea adecvată de rezecție a tamponului de grăsime poate fi dificil de realizat. Utilizarea unui portal superolateral permite vizualizarea completă a tamponului de grăsime și facilitează rezecția chirurgicală. Utilizând portalul superolateral pentru a privi în jos asupra tamponului de grăsime de sus, se poate evalua pe deplin cantitatea de tampon de grăsime care a fost îndepărtat și să aibă grijă să nu se încalce tendonul rotulian sau atașamentele meniscale anterioare. Este dificil de evaluat cantitatea de IFP eliminată; astfel, vă recomandăm să căutați din portalul superolateral atât înainte, cât și după rezecție și să folosiți vârful unei sonde pentru a estima cantitatea resecată și cantitatea rămasă.

Tabelul 3

Indicații pentru îndepărtarea artroscopică a IFP