Laura R. Saslow

1 Universitatea din Michigan, Ann Arbor, MI SUA

Jennifer J. Daubenmier

2 San Francisco State University, San Francisco, CA SUA

Judith T. Moskowitz

3 Northwestern University, Evanston, IL SUA

Sarah Kim

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Elizabeth J. Murphy

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Stephen D. Phinney

5 Virta Health, San Francisco, CA 94105 SUA

Robert Ploutz-Snyder

1 Universitatea din Michigan, Ann Arbor, MI SUA

Veronica Goldman

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Rachel M. Cox

6 UCSF Benioff Children's Hospital Hospital Oakland, Oakland, CA SUA

Ashley E. Mason

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Patricia Moran

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Frederick M. Hecht

4 Universitatea din California, San Francisco, CA SUA

Date asociate

Abstract

Tratamentul dietetic este important în gestionarea diabetului de tip 2 sau a prediabetului, dar există incertitudine cu privire la dieta optimă. Am randomizat adulții (n = 34) cu hemoglobină glicată (HbA1c)> 6,0% și greutate corporală crescută (IMC> 25) la o dietă ketogenică foarte scăzută în carbohidrați (LCK) (n = 16) sau cu un carbohidrat moderat, calorii- dieta restricționată, cu conținut scăzut de grăsimi (MCCR) (n = 18). Toți participanții au fost încurajați să fie activi din punct de vedere fizic, să adoarmă suficient și să practice strategii de aderență comportamentală bazate pe afectarea pozitivă și alimentația atentă. La 12 luni, participanții la grupul LCK au avut reduceri mai mari ale nivelurilor de HbA1c (media marginală estimată (EMM) la momentul inițial = 6,6%, la 12 luni = 6,1%) decât participanții la grupul MCCR (EMM la momentul inițial = 6,9%, la 12 mos = 6,7%), p = 0,007. Participanții la grupul LCK au pierdut mai multă greutate (EMM la momentul inițial = 99,9 kg, la 12 luni = 92,0 kg) decât participanții la grupul MCCR (EMM la momentul inițial = 97,5 kg, la 12 luni = 95,8 kg), p 1-6 și reduce nevoia de medicamente legate de diabet 7-10 .

Am randomizat adulții cu diabet de tip 2 sau prediabet și cu greutate corporală crescută pentru a primi o dietă LCK sau o dietă cu conținut scăzut de grăsimi (MCCR) cu conținut moderat de carbohidrați, cu restricții calorice. Am raportat anterior rezultatele inițiale pe 3 luni, care au arătat că participanții la grupul LCK au avut un control glicemic semnificativ mai bun și o tendință spre o scădere în greutate mai mare comparativ cu participanții la grupul MCCR 11. Aici raportăm rezultatele studiului la 6 și 12 luni după momentul inițial.

Metode

Design de studiu

Am efectuat un studiu randomizat în grup paralel (1: 1). Consiliul de revizuire instituțională al Universității din California, San Francisco (USCF) a aprobat acest studiu, care este înregistrat la ClinicalTrials.gov (> NCT01713764). Criteriile de eligibilitate includeau vârsta de 18 ani sau peste, supraponderalitatea (indicele de masă corporală (IMC) de 25 sau peste), cu un nivel actual al hemoglobinei glicate (HbA1c) de peste 6,0%. Am exclus participanții care foloseau în prezent insulină sau luau mai mult de trei agenți care scad glucoza. Am obținut un consimțământ informat de la toți participanții eligibili.

Intervenţie

Participanții au participat la 19 cursuri pe parcursul a 12 luni: douăsprezece clase de 2 ore la fiecare clasă, apoi trei clase de 2 ore la fiecare 2 săptămâni, urmate de patru clase de 1,5 ore la fiecare 2 luni. Un lider de grup a instruit participanții LCK să mănânce o dietă ad libitum cu conținut scăzut de carbohidrați, probabil cetogen, prin reducerea aportului de carbohidrați între 20-50 g carbohidrați (cu excepția fibrelor) pe zi. Le-am propus să atingem un nivel de cetonă din sânge (beta-hidroxibutirat) cuprins între 0,5 și 3 milimolari (mmol), măsurat de două ori pe săptămână în primele câteva luni de acasă. Un lider de grup diferit i-a instruit pe participanții MCCR să urmeze o dietă MCCR în care 45-50% din caloriile lor să fie derivate din carbohidrați. De asemenea, le-am instruit să-și reducă consumul de grăsimi și să mănânce cu 500 de kilocalorii mai puține (kcal) pe zi decât necesarul de întreținere calculat pentru a reduce greutatea.

Începând din săptămâna 6, liderii de grup au învățat participanții din ambele grupuri despre importanța somnului și a exercițiilor fizice pentru diabetul de tip 2 și i-au încurajat să-i crească pe amândoi, dacă este necesar. Un al treilea lider de grup a învățat, de asemenea, pe toți participanții strategii de aderență comportamentală de susținere care vizează creșterea afectului pozitiv 12 și a alimentației conștiente 13, pentru a crește aderența la intervenție. Consultați publicația rezultatelor pe 3 luni din acest studiu pentru specificațiile complete ale metodei 11 .

Evaluări

Am obținut un specimen de sânge în repaus alimentar și am măsurat HbA1c, lipide, glucoză și insulină în repaus alimentar și proteine ​​C-reactive. Testele au fost efectuate de un laborator comercial certificat CLIA (Quest Diagnostics, Madison, NJ), care nu cunoștea proiectarea studiului sau condițiile atribuite. Personalul studiului a măsurat greutatea și tensiunea arterială în timpul vizitelor personale. Am estimat rezistența la insulină utilizând evaluarea modelului homeostatic (HOMA2-IR) 14. Participanții și-au înregistrat mâncarea folosind Recall automatizat 24-h Dietary Recall (ASA24) 15. La momentul inițial și la 3, 6 și 12 luni după momentul inițial, am rugat participanții să raporteze ceea ce au mâncat pe parcursul unei zile.

analize statistice

Analizele statistice au fost efectuate folosind software-ul Stata, versiunea IC 14.1 (StataCorp LP, College Station, TX, SUA). Rezultatele au fost scalate continuu și au fost analizate cu tehnici statistice parametrice. Mai multe rezultate au necesitat transformarea jurnalului înainte de analiză și excluderea câtorva valori anterioare influente. Rezultatele măsurilor repetate ale participanților au fost supuse unor analize de regresie liniară cu efecte mixte separate, cu termeni de efect fixi, comparând valoarea inițială cu fiecare dintre cele trei puncte de timp ulterioare după momentul inițial, efectul principal pentru grup și efectele simple de interacțiune care compară schimbarea relativă cu grupul la fiecare evaluare post-bază, în raport cu valoarea inițială. Au fost incluși termeni aleatori de interceptare a y pentru a se potrivi măsurilor repetate de proiectare experimentală. Pentru toate rezultatele care implică rezultate dihotomice, am folosit un test Fisher cu două cozi pentru a evalua semnificația. Am testat diferența dintre grupuri pentru procentul de greutate pierdut cu un eșantion independent de teste t pentru schimbarea în cadrul fiecărui grup. Deoarece acesta a fost un studiu pilot exploratoriu, procesul nu a fost alimentat.

Rezultate

Recrutare și participare

Am înscris și randomizat 34 de participanți la grupul LCK (n = 16) sau MCCR (n = 18) (Fig. Suplimentară 1). Reținerea nu a diferit în funcție de grupul de intervenție: reținerea pe 12 luni pentru grupul LCK a fost de 14/16 (87,5%) și 15/18 (83,3%) pentru grupul MCCR (p = 1.000), cu o medie de 85,3% participanți reținuți (Tabelul suplimentar 1).

Evaluarea dietetică

În comparație cu grupul MCCR, grupul LCK a raportat că consumă mai puține grame de carbohidrați fără fibre (6 și 12 luni), mai multe grame de grăsimi (6 și 12 luni) și mai multe grame de proteine ​​(12 luni), dar nu diferă numărul de calorii pe zi (Tabelul 1).

tabelul 1

Media marginală estimată (EMM) ± 95% CI la momentul inițial până la 6 și 12 luni

Rezultate Grupul LCK, EMM (95% CI) MCCR, EMM (95% CI) Valoarea P (interacțiuni care compară diferențele de grup în modificările față de valoarea inițială)
HbA1c (%)
De bază6,6 (6,3, 6,9)6,9 (6,6, 7,2)
6 luni6,0 (5,7, 6,3)6,7 (6,4, 6,9).001
12 luni6.1 (5.8, 6.4)6,7 (6,4, 7,0).007
Indicele de masă corporală (kg/m 2)
De bază35,9 (32,5, 39,2)36,9 (33,7, 40,1)
6 luni33,7 (30,3, 37,1)36,0 (32,9, 39,2).001
12 luni33,3 (29,9, 36,7)36,0 (32,8, 39,2) 1, FIG. 1). În grupul LCK versus grupul MCCR, atât la 6, cât și la 12 luni, mai mult de două ori procentul de participanți care au început cu un HbA1c la sau peste 6,5%, limita pentru diabetul de tip 2, sa încheiat sub acest nivel. Cu toate acestea, acest rezultat a fost semnificativ doar la 6 luni (Tabelul suplimentar 2).

douăsprezece

Barele reprezintă intervale standard de încredere de 95% ale mediei. Liniile punctate reflectă observațiile individuale ale participanților; liniile mai întunecate reprezintă fiecare grupă medie

Greutatea corporală și alte rezultate asupra sănătății

La 12 luni, participanții la grupul LCK au slăbit mai mult și și-au redus IMC-ul mai mult decât participanții la grupul MCCR (Tabelul 1, Fig. Suplimentar 2). În medie, la 12 luni participanții la grupul LCK au pierdut 8,3% din greutatea corporală, în timp ce grupul MCCR a pierdut 3,8% (Tabelul suplimentar 2).

La 6 luni, colesterolul LDL a crescut mai mult în grupul LCK comparativ cu grupul MCCR, deși la 12 luni grupurile nu mai difereau semnificativ (Tabelul 1). La 6 luni, modificarea raportului dintre trigliceride și colesterol HDL nu a diferit semnificativ între grupuri, deși la 12 luni acest raport scăzuse mai mult în grupul LCK comparativ cu grupul MCCR (Tabelul 1). Alte rezultate biologice nu au diferit semnificativ între grupuri (Tabelul 1).

Medicamente pentru diabet

Participanții la grupul LCK și-au redus utilizarea mai multor medicamente legate de diabet decât participanții la grupul MCCR. Dintre zece participanți care au raportat administrarea de sulfoniluree sau inhibitori de dipeptidil peptidază-4 înainte de intervenție, toți cei șase participanți alocați grupului LCK au întrerupt aceste medicamente până la 12 luni după momentul inițial (la cererea medicilor din studiu, pe baza protocolului de studiu) comparativ cu nici unul dintre cei patru participanți la grupul MCCR (p = .005, testul exact al lui Fischer). Doi participanți la grupul MCCR au început să ia aceste medicamente, în timp ce niciun participant la grupul LCK nu a făcut acest lucru. Dintre cei 22 de participanți care au raportat că au luat metformină înainte de intervenție, 3/10 din grupul LCK au întrerupt medicația, comparativ cu 0/12 din grupul MCCR (p = 0,08, testul exact al lui Fisher). În plus, în grupul LCK, 1 persoană și-a crescut doza de metformină, iar în grupul MCCR, 2 persoane și-au scăzut metformina, fără ca niciuna dintre aceste modificări să fie semnificativ diferită între grupuri (p> .3).

Discuţie

La 12 luni de la momentul inițial, participanții la grupul LCK au evidențiat reduceri mai mari ale fiecărui HbA1c și greutate decât participanții din grupul MCCR. În plus, reducerile mai mari ale HbA1c în grupul LCK au avut loc în ciuda reducerilor mai mari ale medicamentelor care scad glucoza. Un punct forte al studiului nostru a fost că puțini participanți au renunțat după 12 luni. Cu toate acestea, capacitatea de a generaliza din acest studiu este limitată de dimensiunea sa relativ mică, care nu ne-a permis efectuarea analizelor subgrupurilor.

La 6 luni, am observat o creștere a colesterolului LDL în grupul LCK comparativ cu grupul MCCR. Această diferență nu mai era semnificativă la 12 luni. Acest lucru poate ridica unele îngrijorări cu privire la efectele pe termen lung ale unei astfel de diete asupra bolilor cardiovasculare. Cercetări recente sugerează că corelația LDL cu riscul cardiovascular variază în funcție de mărimea particulelor 16, 17 și că dietele cetogenice cu conținut scăzut de carbohidrați tind să crească dimensiunea particulelor LDL 18, ceea ce sugerează că creșterea LDL totală nu poate fi însoțită de creșterea cardiovasculară risc. Cu toate acestea, am constatat că raportul dintre trigliceride și HDL, care prezice boala coronariană 19, a scăzut în grupul LCK comparativ cu grupul MCCR, sugerând că dieta cetogenică foarte scăzută în carbohidrați poate avea anumite beneficii asupra profilurilor lipidice. În plus, niciun participant nu a experimentat cetoacidoză diabetică, o afecțiune care apare atunci când producția de cetonă este nereglementată, cu niveluri cetonice din sânge care depășesc 25 mM, cu concomitent niveluri ridicate de glucoză din sânge (peste 250 mg/dL), un scenariu puțin probabil în această cercetare .

Studiul nostru a avut o bună retenție și o aderență corectă a dietei, care s-ar fi putut datora noilor strategii psihologice de susținere (afectarea pozitivă și alimentația atentă). Studiile viitoare ar putea testa în mod explicit ipoteza că aceste strategii pot îmbunătăți ratele de păstrare și aderență. Mai mult, deoarece ambele grupuri au primit și recomandări privind stilul de viață (activitate fizică și somn), suntem limitați în înțelegerea modului în care dietele ar fi putut influența rezultatele independente de celelalte modificări sugerate. În studiile viitoare, dacă cercetătorii au randomizat participanții la diferite combinații de stiluri de viață și recomandări psihologice, acest lucru ar putea clarifica și optimiza cele mai utile sfaturi adiționale și sprijin.

Rezultatele sugerează că adulții cu diabet de tip 2 prediabet sau noninsulinodependent pot fi capabili să îmbunătățească controlul glicemic cu mai puține medicamente, urmând o dietă ketogenică foarte scăzută în carbohidrați ad libitum comparativ cu o dietă moderată în carbohidrați, cu conținut scăzut de grăsimi, restricționată în calorii. Cercetări suplimentare ar trebui să examineze atât rezultatele clinice, cât și aderența peste 12 luni.