De Abigail Zuger

arme

Natalia Kostina stătea întinsă pe spate pe o masă de examinare a metalelor din spitalul pentru tuberculoză din acest oraș, privind impasibil la tavan. Într-o clipă, un doctor a băgat în abdomen un ac gros atașat la o seringă și a împins câțiva centimetri cubi de aer.

O clipă mai târziu, acul a fost retras și doamna. Kostina, tăcută și stoică, coborî de pe masă și se întoarse în camera ei. Tratamentul ei s-a încheiat încă o săptămână.

Injectarea aerului în abdomen este o modalitate dureroasă, arhaică, de ultimă oră de a lupta împotriva tuberculozei atunci când medicamentele sunt rare sau nu mai pot ajuta. Nu a fost folosit în Occident de zeci de ani.

Dar aceasta este Rusia, unde TBC, cândva aproape sub control, a devenit epidemică de la prăbușirea Uniunii Sovietice. Medicii folosesc adesea injecții cu aer pentru a combate tulpinile de TB care rezistă la cele mai frecvent utilizate medicamente. Tehnica comprimă plămânii infectați, oferindu-le timp să se odihnească și să se vindece.

Domnișoară. Kostina, în vârstă de 24 de ani, era sănătoasă până acum doi ani, lucrând ca asistentă medicală la închisoarea locală, la doar o milă de drum de acest spital. Acolo, la fel ca în majoritatea închisorilor supraaglomerate din Rusia, tuberculoza a scăpat de sub control. Când s-a îmbolnăvit de febră și de tuse, medicii au constatat repede că a prins tuberculoză de la unul dintre pacienții ei deținuți.

În ciuda lunilor de tratament, boala ei s-a agravat. Toate cele patru medicamente antituberculozice pe care le-a încercat erau neputincioase împotriva acesteia. Mai mult, în cursul anului, a petrecut călătorii de la serviciu la casă, apoi la spital, apoi la o casă de convalescență, apoi înapoi la spital, fără îndoială, expusese zeci de alții germenilor ei rezistenți la medicamente.

Frământările politice ale Rusiei, criza economică și noile sale libertăți au fost însoțite de un val de boli vechi. Tuberculoza inundă țara, producând ceea ce unele autorități numesc cel mai mare focar din lume al soiului rezistent la medicamente, una dintre cele mai nefastă medicamente.

Ratele altor infecții, inclusiv hepatita, sifilisul și SIDA, sunt în creștere. O epidemie de difterie a trecut prin mijlocul anilor '90. Rapoarte de focare regionale mai mici de encefalită, febră tifoidă, malarie, poliomielită, pneumonie și piper gripal.

Experții din domeniul sănătății descriu sistemul penitenciar ca o „pompă epidemiologică”, însămânțând continuu țara cu buzunare de tuberculoză care se pot răspândi singure. Din ce în ce mai mult, cazurile de tuberculoză de origine rusă apar în țările baltice și chiar mai departe - de exemplu, Germania și Israel.

Specialiștii își fac griji că, în cazul în care ratele în creștere a bolilor infecțioase din Rusia continuă neîntrerupte, țara însăși se poate transforma într-o pompă epidemiologică, trimitând boli infecțioase în restul lumii.

„Nu este surprinzător să vezi un caz aici”, a spus Barry N. Kreiswirth, expert în tuberculoză la Institutul de Cercetări în Sănătate Publică din New York, „dar este un bun reamintire că nu este nevoie de mult pentru o persoană să fii un vector și să începi o epidemie. "

Un vechi flagel făcut nou

Tuberculoza este cu greu nouă în Rusia. A devastat țara în secolul al XIX-lea și în prima jumătate a secolului al XX-lea. Dar înainte ca Uniunea Sovietică să cadă, ea a fost în cele din urmă pusă sub control, prin eforturi și cheltuieli guvernamentale majore. Ratele infecțiilor, deși de aproximativ trei ori mai mari decât în ​​Statele Unite, scădeau în paralel cu cele din Europa și țările dezvoltate din alte părți.

Această victorie a generat „o mândrie extraordinară din partea rusă”, a spus Dr. Mario Raviglione, coordonator pentru activitățile TB în cadrul Organizației Mondiale a Sănătății din Geneva.

Asta s-a schimbat.

Cu bugete reduse, programele guvernamentale de sănătate nu sunt potrivite pentru infecțiile cu un nou impuls prin creșterea sărăciei, stresului, alcoolismului, supraaglomerării și consumului de droguri intravenoase.

Mortalitatea prin boli infecțioase nu a atins aici ratele lumii a treia. Anul trecut, infecțiile au fost estimate să reprezinte 2% din totalul deceselor.

Dar aceasta este încă de patru ori mai mare decât în ​​majoritatea națiunilor dezvoltate. „Costul total al bolilor infecțioase în Rusia nu este atât de mare”, a spus Martin McKee, expert în sănătate publică rusă la London School of Hygiene and Tropical Medicine, „dar important este că este în creștere și în timp ce SIDA devine mai bine înrădăcinat, se așteaptă ca acest cost să crească și mai repede. Numai decesele cauzate de tuberculoză au crescut cu 30% în 1999.

În zilele Uniunii Sovietice, puternicul Serviciu de Salubritate și Epidemiologie, sau „SanEp”, a căutat boli infecțioase și le-a eliminat cu vaccinări obligatorii și examinări anuale ale bolilor: radiografii toracice pentru tuberculoză, teste de sânge pentru sifilis. Persoanele suspectate de adăpostirea infecției au fost îndepărtate din societate atât timp cât a fost nevoie pentru a garanta că nu mai sunt contagioase. Tacticile SanEp au fost brutale - oamenii au fost adesea luați de la familiile și orașele lor natale de luni până la ani - dar au fost eficienți.

'' Acum, în schimb, avem drepturile omului '', a spus Alla Loseva, medicul șef adjunct al spitalului de tuberculoză Voronezh, ridicând ochii. SanEp nu este decât o coajă slab finanțată a fostului său sine. Slujba sa a căzut în locul medicilor ca dna. Loseva, luptându-se să stăpânească epidemia cu bugete minuscule și bastoane scheletice.

Un coleg, Dr. Galina Chervanova, a spus că atunci când a ajuns la spital în 1987, „s-a vorbit chiar despre eliminarea completă a tuberculozei”.

'' Acum nici nu mai suntem aproape de asta '', a adăugat Dr. Chervanova, directorul general adjunct al spitalului. '' Numărul bolnavilor a crescut și vedem multe, multe cazuri cronice dificile. ''

Închisori ca incubatoare

Când vine vorba de TB, acest oraș industrial decolorat, la 300 de mile sud de Moscova, reflectă națiunea. Ca și în alte părți, numărul pacienților cu TBC s-a dublat aproape din 1993 - iar sursa majorității epidemiei locale este închisoarea de pe drum.

După ce Uniunea Sovietică s-a prăbușit, populațiile de penitenciare au crescut în Rusia, care împarte acum cu Statele Unite cele mai mari rate de încarcerare pe cap de locuitor din lume. Din supraaglomerare și programe de sănătate slabe au apărut terenuri de reproducere pentru tuberculoză, care este transmisă de particule tuse sau strănut în spații aglomerate.

Fără o aprovizionare constantă cu medicamentele potrivite, TBC devine rezistent la medicamente și mult mai greu de tratat. Așa s-a întâmplat în închisori, unde medicamentele anti-TBC se scurge continuu, iar deținuții care încă au nevoie de tratamente sunt eliberați sau transferați.

Curând a apărut o epidemie în cadrul unei epidemii de boală rezistentă la medicamente și a început să percoleze din închisori, purtată de muncitori, precum dna. Kostina sau de prizonierii eliberați. Amnistii periodice ale închisorilor au inundat, de asemenea, țara cu TBC crescută în închisoare - anul trecut, Dr. Chernova a spus că peste 1.000 de prizonieri cu tuberculoză activă au fost eliberați în zona Voronej.

„În Rusia la un moment dat”, a spus Dr. Paul E. Farmer, o autoritate a TBC, „80 la sută din cazurile de indice ale bolilor rezistente la medicamente din comunitate ar putea fi urmărite până la închisori.” Dr. Farmer este antropolog la Harvard și medic pentru boli infecțioase.

Până la 10% din milioanele de prizonieri din Rusia au acum tuberculoză activă, Dr. Farmer și colegii săi au estimat într-un raport publicat anul trecut de Universitatea Harvard și de Open Society Institute de la Fundația Soros. Mai mult de jumătate din aceste cazuri sunt rezistente la cel puțin un medicament anti-TB, iar 20 la 30 la sută dintre ele sunt rezistente la mai multe.

Costul rezistenței la droguri

Tratarea tuberculozei rezistente la medicamente este una dintre cele mai mari provocări medicale. Necesită medicamente scumpe, de „a doua linie”, care trebuie luate ani de zile în loc de luni și care au multe efecte secundare.

Dr. Raviglione de la Organizația Mondială a Sănătății a estimat că medicamentele pentru tratarea unui caz obișnuit de TBC în Rusia ar costa 20 de dolari. Dar el a pus factura pentru un caz rezistent la medicamente la 13.000 de dolari.

În Voronej, dna. Kostina a fost mai norocoasă decât majoritatea. Pentru a completa injecțiile săptămânale dureroase de aer în abdomen, care îi permiteau să se odihnească plămânii infectați, medicii i-au găsit o pereche de medicamente de ultimă oră: un spray pe care îl inhalează direct în plămâni și pastile americane scumpe importate de guvernul rus în cantități minuscule către spitalele periferice.

Cu acest amestec de tratamente arhaice și de ultimă oră, ea s-a îmbunătățit. Febra ei a dispărut. S-a îngrășat, iar cavitățile din plămâni s-au micșorat. A părăsit spitalul în septembrie anul trecut pentru a-și reveni acasă. Până în prezent, niciuna din familia ei nu a coborât cu TBC.

Dar pastilele scumpe pe care le ia de două ori pe zi consumă întreaga repartizare a spitalului. Atâta timp cât are nevoie de medicamente, spitalul nu are pentru nimeni altcineva.

În fața lipsei disperate de medicamente, aproape o duzină de organizații private și publice internaționale de sănătate colaborează acum cu experți ruși pentru a recâștiga controlul bolii.

Deși reprezintă o investiție internațională de sute de milioane de dolari, aceste eforturi implică doar aproximativ o duzină din cele 70 de provincii ale țării, Dr. Raviglione a spus, ajungând la un „procent destul de mic” din populație.

Nici nu este foarte clar cum să folosiți cel mai bine banii. OMS. preferă să trateze TBC cu o combinație atent monitorizată de medicamente standard de primă linie. Dar această metodă este în cel mai bun caz ineficientă în tratarea tuberculozei rezistente la medicamente. În cel mai rău caz, riscă să crească niveluri de rezistență la medicamente.

Totuși, utilizarea mai liberă a medicamentelor pe termen lung prezintă pericole.

'' Ne temem teribil de consumul liberal al medicamentelor de linia a doua '', a spus dr. A spus fermierul.

Unii experți se tem că, fără o monitorizare atentă, o astfel de abordare ar genera o formă de boală rezistentă chiar la aceste medicamente și, în esență, netratabilă.

Sex, droguri și boli

Mai mult, o epidemie într-o boală ar putea aprinde cu ușurință epidemii în altele. Infecția cu H.I.V., virusul care provoacă SIDA, crește mai repede în Rusia decât aproape oriunde altundeva, conform estimărilor din Programul Comun al Națiunilor Unite privind H.I.V./AIDS. Și cazurile de sifilis și hepatită B au crescut în timpul anilor 1990.

Aceasta este o combinație explozivă: sifilisul îmbunătățește transmiterea sexuală a H.I.V., iar tuberculoza poate agrava deficiența imunitară cauzată de H.I.V. Un H.I.V. la rândul său, infecția poate determina sifilisul și tuberculoza să ia forme neobișnuite, făcându-le atât mai greu de diagnosticat, cât și mai greu de tratat.

Ciclonul rezultat al infecțiilor care se îmbunătățesc reciproc poate impozita ingeniozitatea medicală și bugetele de pretutindeni. În New York, la începutul anilor '90, de exemplu, un focar de tuberculoză în rândul persoanelor infectate cu H.I.V.

În Rusia, H.I.V. se limitează în mare măsură la consumatorii de droguri intravenoase. Se estimează că trei milioane de ruși consumă astfel de droguri, cu H.I.V. ratele de infecție dintre acestea în unele zone de până la 30 la sută. Autoritățile de sănătate publică știu că H.I.V. în curând va începe să se răspândească printre partenerii sexuali ai acestei populații.

Pavel Ryabov, în vârstă de 21 de ani, lucrează într-o fabrică de bomboane din Moscova și a consumat droguri intravenoase în ultimii doi ani.

Are hepatită B și C, care se contractă de obicei prin împărțirea acelor cu persoanele infectate și a fost internat la vară la un spital din Moscova cu meningită.

Din patul său de spital, dl. Ryabov și-a exprimat teama de SIDA, dar a spus că împărtășește în mod obișnuit ace cu prietenii care consumă droguri și că nu folosește prezervative cu cele două prietene ale sale.

„Da, așa că poate încetez să mai consum droguri”, a spus el. „În schimb, am început deja să beau.”

Riscul de boală crește drastic, desigur, acolo unde drogurile și sexul se intersectează. Studii recente au arătat, de exemplu, că în unele grupuri de prostituate care consumă droguri aici, H.I.V. ratele de infecție au depășit 50 la sută. Și, la rândul său, prostituția a fost condusă de niveluri mai adânci de sărăcie.

Dr. Olga Loseva, șefa departamentului de boli venerice de la Institutul Central de Cercetări pentru Boli ale pielii și venerice din Moscova, a numit sexul „o nouă formă de monedă aici”.

"Chiar am avut o revoluție sexuală aici", a spus ea. „Oamenii au relații sexuale mai timpurii, mai mulți parteneri, mai multe pasageri într-o noapte, mai mulți copii născuți în afara căsătoriei.”

În epoca sovietică, un sistem de screening și tratament, în combinație cu amenzi, șomaj și chiar închisoare pentru unii pacienți, ținea sub control sifilisul și alte boli venerice.

În timp ce pedepsele au fost eliminate, stigmatul sifilisului persistă. În Moscova și alte orașe în care tarifele sunt deosebit de mari, există clinici subterane care, la un preț, garantează anonimatul. Dar frecvent nu reușesc să trateze pacienții în mod eficient și nu urmăresc în mod fiabil numărul de infecții pe care le văd.

Astfel, deși cifrele din ultimii trei ani arată o scădere cu 30% a cazurilor de sifilis, autoritățile de sănătate publică sunt sceptice.

"Sperăm că aceste cifre reflectă într-adevăr o scădere a bolii", a spus dr. Caroline Ryan, director asociat pentru activități internaționale în divizia de prevenire a bolilor cu transmitere sexuală în Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din Atlanta. Dar scăderea poate reflecta doar subdiagnosticarea sau subreportarea cazurilor, a spus ea.

Îngrijorarea este că factorul de stigmatizare poate conduce tânărul H.I.V. epidemie parțial subterană, ceea ce face și mai dificil de controlat.

Aici, în Voronej, la fel ca în cea mai mare parte a Rusiei, aceste infecții de bere par invizibile. Medicii spun că nu au văzut decât un singur caz de SIDA, la o femeie etiopiană care s-a îmbolnăvit în timpul vizitei în urmă cu cinci ani. Ratele sifilisului sunt scăzute și stabile, potrivit comisarului pentru sănătate din oraș, Dr. Mihai V. Ivanov și niciun caz de H.I.V. infecția a apărut.

Dar la marginea orașului, în cadrul complexului de spitale de boli infecțioase unde pere și caise separă spitalul de tuberculoză de cel mai mare spital de boli infecțioase din regiune pentru copii, medicii pot auzi bătăile copitelor de probleme.

Pediatrii orașului văd acum aproximativ 50 de cazuri de sifilis congenital pe an, boală despre care obișnuiau să citească doar, a spus epidemiologul pediatric al spitalului, Dr. Emilia Bashenova.

Și o creștere accentuată a hepatitei B, care este mult mai contagioasă decât H.I.V., a fost atribuită creșterii consumului de droguri intravenoase și transmiterii sexuale a infecției.

Cazurile de difterie au crescut la nivel național la începutul anilor '90, rezultatul combinat al scăderii ratelor de vaccinare în copilărie și a vulnerabilității adulților care primiseră vaccinuri sovietice de calitate în copilărie. De la o nouă campanie de vaccinare susținută de ajutorul internațional, difteria este acum din nou rară.

Dar cifrele mici nu spun o poveste exactă, Dr. A spus Bashenova. „Chiar dacă numeric nu sunt în sus”, a explicat ea, „cazurile de infecții sunt mai grave și vedem mai multe complicații de la fiecare. Imunitatea este scăzută printre copiii noștri de aici. Provine din sărăcie, din prea puțină mâncare, din cantități insuficiente de vitamine, din accesul mai dificil la asistența medicală - copiii sunt bolnavi mai des și mai grav bolnavi.

Acest oraș se află la jumătatea distanței dintre Moscova și Cecenia și deja refugiații ceceni au apărut cu TBC. Medicii au fost alertați că holera, poliomielita și ciuma din această regiune ar putea începe în curând să apară și ele.

Dr. Bashenova clătină din cap cu îndoială. „Suntem pregătiți”, a spus ea.

Articolele anterioare din această serie au examinat motivele scăderii speranței de viață în Rusia de la prăbușirea Uniunii Sovietice și o privire asupra unui spital rus. Articolele ulterioare vor examina sănătatea femeilor și perspectivele de îmbunătățire a sănătății rusilor. Articolele din această serie și acoperirea aferentă sunt disponibile pe The New York Times de pe web: