Nina M. Zvolskaya

1 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Orășenesc Mytishchi, Mytischi, Regiunea Moscova, Federația Rusă

2 Departamentul de chirurgie cu cursuri de anestezie și resuscitare, traume și ortopedie și neurochirurgie, Universitatea de Stat din Moscova pentru producția de alimente, Institutul de tehnologii medicale și sociale, Moscova, Federația Rusă

Vladislav F. Zubritskiĭ

2 Departamentul de chirurgie cu cursuri de anestezie și resuscitare, traume și ortopedie și neurochirurgie, Universitatea de Stat din Moscova pentru producția de alimente, Institutul de tehnologii medicale și sociale, Moscova, Federația Rusă

Georgiy L. Sachechelashvili

3 Departamentul de endoscopie, M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscova, Federația Rusă

Gennadiy A. Belyĭ

4 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Central Domodedovo, Domodedovo, Regiunea Moscova, Federația Rusă

Yuri N. Shiryaev

4 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Central Domodedovo, Domodedovo, Regiunea Moscova, Federația Rusă

Abstract

Pacient: bărbat, 63 de ani

Diagnostic final: pancreatită alcoolică cronică frecvent recidivantă (fază recidivantă) • hipertensiune arterială ductală pancreatică • masă inflamatorie parapancreatică • ascită fermentativă-peritonită • revărsături pleurale pe două fețe • sepsis • cașexie

Simptome: dureri abdominale superioare • oboseală • o creștere a volumului abdomenului • pierderea poftei de mâncare • pierderea în greutate

Medicație: -

Procedură clinică: Stentare internă deschisă a canalului pancreatic

Specialitate: Chirurgie

Obiectiv:

Managementul îngrijirilor de urgență

Fundal:

Tratamentul eficient și sigur al pancreatitei cronice recidivante este o provocare.

Raport de caz:

Prezentăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 63 de ani, cu complicații severe ale acestei variante a bolii: parapancreatită cu formarea unei mase inflamatorii, ascită-peritonită fermentativă, revărsături pleurale pe 2 fețe, sepsis și cașexie. Tratamentul conservator a fost ineficient și s-a ales o intervenție chirurgicală de urgență. O nouă procedură chirurgicală - stentarea internă deschisă a canalului pancreatic principal prin pancreatowirsungotomie și duodenotomie - a fost utilizată cu succes în acest caz dificil. Eliminarea hipertensiunii ductale pancreatice și menținerea fluxului maxim de suc pancreatic fiziologic, realizată prin intervenție chirurgicală, a condus la îmbunătățirea rapidă a stării pacientului. A fost externat în a 26-a zi după operație. Rezultatul clinic a fost bun la urmărirea de 2 ani.

Concluzii:

Stentarea deschisă a canalului pancreatic principal poate fi recomandată pentru tratarea pacienților similari cu pacienții descriși în această lucrare - având complicații severe ale CP pe fondul unei recăderi, epuizării și aflându-se într-o stare generală grav sau grav bolnavă. Această procedură chirurgicală este deosebit de importantă atunci când metodele minim invazive de eliminare a hipertensiunii pancreatice sunt tehnic nereușite sau imposibile din cauza lipsei echipamentului și a personalului necesar.

fundal

Hipertensiunea arterială ductală pancreatică (PDH) este unul dintre factorii patogenetici cheie ai pancreatitei cronice (CP) [1,2]. Principalele cauze ale PDH sunt fibroza și calcificarea pancreasului și a țesutului gras înconjurător, calculii și stricturile canalului pancreatic principal. Ieșirea necorespunzătoare a sucului pancreatic duce la dureri severe și creează condiții pentru recăderea CP cu manifestări clinice și de laborator caracteristice.

Spre deosebire de pancreatita acută necrozantă, în exacerbarea CP care se dezvoltă pe fondul PDH, nu există o fază de toxemie acută. Se caracterizează în primul rând prin durere severă, hiperamilazemie, mase pancreatogene și colecții de lichide, duodenită infiltrativă, revărsături pleurale și peritonită, fistule pancreatice externe și interne, tromboză venoasă portală, pileflebită și sepsis [3,4]. În unele cazuri, boala poate fi definită cel mai clar și mai concis ca „pancreatită cronică recidivantă frecvent”. Tratamentul eficient al acestei forme de boală este o provocare pentru chirurgi și interniști. Niciuna dintre metodele de tratament conservator și chirurgical nu are combinația necesară de calități care combină eficacitatea suficientă, siguranța și impactul negativ minim asupra calității vieții pacientului.

Unul dintre autorii acestui articol (NMZ) a justificat teoretic și a introdus în practică o nouă operație în CP - stentarea internă deschisă a canalului pancreatic (OISPD). Scopul acestei intervenții este de a restabili trecerea sucului pancreatic din partea patentă a canalului pancreatic în lumenul duodenal prin crearea unui canal artificial în capul pancreasului printr-o zonă de obliterare a sistemului ductal, funcționarea din care este susținut de un stent rigid. Această procedură este foarte eficientă pentru tratamentul recidivei CP care se dezvoltă pe fondul PDH, inclusiv cazurile de pancreatită recidivantă. Din iunie 2010 până în decembrie 2016 au fost efectuate 38 de intervenții. În 18 (47,4%) cazuri, a fost prezentă o recidivă a CP combinată cu PDH.

Aici, prezentăm unul dintre cazurile noastre care ilustrează în mod clar eficacitatea și siguranța OISPD în CP recidivantă complicată la un pacient cu boală critică.

Raport de caz

Un pacient de sex masculin în vârstă de 63 de ani a fost tratat în secția noastră chirurgicală în perioada 13 februarie 2014 - 2 aprilie 2014 cu debut acut de pancreatită alcoolică cronică. Era un băutor pe termen lung și fumător de tutun. Boala a fost complicată de calculi ai canalelor pancreatice, hipertensiune ductală, o masă inflamatorie parapancreatică, ascită-peritonită fermentativă, revărsături pleurale pe 2 fețe, sepsis și cașexie.

Pacientul a fost internat cu dureri abdominale superioare, oboseală, creșterea volumului abdomenului, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate. El s-a considerat bolnav din decembrie 2013. A fost tratat în secția chirurgicală, apoi în ambulatoriu, din cauza agravării CP, iar după îmbunătățire a fost externat în ianuarie 2014. Ne-am propus să efectuăm OISPD 2– La 3 luni după ce procesul inflamator s-a rezolvat. Cu toate acestea, starea pacientului s-a înrăutățit rapid din cauza dezvoltării următorului debut acut al CP. După 2 săptămâni de tratament la domiciliu nereușit, a fost internat din nou la 13 februarie 2014. La ultrasunografie abdominală, au fost relevate semne de pancreatită acută, parapancreatită și omentobursită. O cantitate mare de lichid liber a fost detectată în toate părțile cavității abdominale. Analiza biochimiei sângelui a relevat un nivel crescut de amilază (1500 UI/l). S-a efectuat tratament conservator (de exemplu, rehidratare intravenoasă, nutriție parenterală, antibiotice și octreotidă). Mai mult de 4 litri de lichid ascitic au fost îndepărtați în timpul laparocentezei, iar conținutul de amilază din acest fluid nu a putut fi măsurat, deoarece a fost prohibitiv.

În ciuda tratamentului continuu, starea pacientului s-a înrăutățit progresiv. Durerea abdominală a persistat, epuizarea a crescut, iar curba temperaturii a căpătat un caracter agitat. Nivelul amilazei din sânge a crescut la 2330 U/l. Apetitul pacientului a dispărut complet, iar starea sa mentală s-a schimbat. Erau semne ale conștiinței crepusculare și ale apatiei. Pielea a devenit cenușie și cianotică. Greutatea lui a scăzut la 49 kg, cu o înălțime de 170 cm. Având în vedere prezența ascitei și revărsărilor pleurale, greutatea reală a pacientului a fost de aproximativ 44-45 kg. Un indice de masă corporală de 15,2 a fost însoțit de epuizare extremă.

Ecografia din 25 februarie 2014 a arătat că dimensiunea pancreasului este de 33 × 17 × 23 mm; contururile capului său erau neclare și nedeslușite și exista, de asemenea, o masă formată din capul pancreasului, peretele duodenal și omentul. O masă cu ecogenitate scăzută de 27 × 17 × 16 mm a fost detectată. Canalul Wirsung a fost dilatat la 8 mm. Aproximativ 3 litri de lichid liber erau prezenți în cavitatea abdominală. Ecografia ulterioară din 28 februarie 2014 a arătat aceleași constatări, dar dilatarea conductei Wirsung a crescut la 10 mm, iar volumul de fluid liber a crescut la aproximativ 5-6 litri. Tomografia computerizată a arătat constatări tipice ale recăderii CP, cu calcificări mici, PDH și ascită (Figura 1).

principale

Tomogramă computerizată cu contrast îmbunătățită, fază arterială. Canalul pancreatic principal este dilatat pe lungimea sa (marcat de săgeți). Calcificările sunt prezente în coada glandei.

Persistența PDH a împiedicat tratarea pacientului pentru exacerbarea CP, iar procesele catabolice au atins un nivel aproape ireversibil. Am decis să efectuăm OISPD aproape ca o „operație de ultimă șansă”.

Operația a fost efectuată la 7 martie 2014 printr-o laparotomie de linie mediană. Patru litri de lichid gălbui limpede au fost evacuați din cavitatea abdominală. În cavitatea pelviană, fluidul a fost tulburat și s-au suprapus fibrina. Stomacul era ușor mărit, iar peretele său era infiltrat și hiperemic. Peretele duodenal a fost, de asemenea, inflamat și îngroșat. O masă inflamatorie a fost palpată în spatele stomacului, extinzându-se până la mezocolonul și rădăcina mezenterică a intestinului subțire și până la ligamentul hepatoduodenal. Omenturile și mezenterele aveau câteva plăci de steatonecroză. Vezica biliară nu a fost distinsă. Ligamentul gastrocolic a fost mobilizat. Suprafața anterioară a pancreasului a fost împărțită de aderențele groase. Datorită inflamației semnificative, a fost aproape imposibil să se diferențieze marginile inferioare și superioare ale capului și corpului pancreatic.

Puncția canalului Wirsung a fost efectuată sub îndrumare ultra-sonoră, urmată de pancreatotomie cu deschiderea canalului Wirsung. Sucul pancreatic curgea liber. Buchetul a trecut liber în direcția distală. În timpul bugetului în direcția proximală, s-a găsit o obstrucție la aproximativ 10 mm de peretele duodenal.

Folosind forța, bougie a fost împins în lumenul duodenului, cu duodenotomie ulterioară. Un stent din plastic cu un diametru de 9 Fr și o lungime de 9 cm (Cook, Irlanda) a fost introdus în canalul pancreatic principal. Inciziile de duodenotomie și pancreatotomie au fost suturate. Cavitatea abdominală și bursa omentală au fost spălate cu soluție salină și drenate. O diagramă a etapelor cheie ale intervenției chirurgicale este prezentată în Figura 2A - 2D .

Etapele OISPD: (A) Vârful bougie, introdus prin pancreatowirsungotomy în canalul pancreatic, este situat aproape de zona stenotică; (B) Buchetul este trecut prin stenoza ductală din capul pancreatic și peretele medial al duodenului și este scos prin duodenotomie, iar apoi vârful bougie este îndepărtat (pentru înlocuirea cu vârful introductor); (C) După schimbarea vârfului bougie în vârful introductor, stentul pancreatic este introdus într-un canal artificial în țesutul capului pancreatic și canalul Wirsung; (D) Introducerea stentului este finalizată. Imaginile au fost realizate de unul dintre autori (NMZ).

În perioada postoperatorie, rehidratarea intravenoasă, terapia antibacteriană și nutriția parenterală au fost continuate. Nivelul de amilază din sânge a scăzut la normal în a 5-a zi, iar temperatura corpului s-a normalizat, de asemenea. Rana s-a vindecat. În hemoculturi a fost detectată creșterea Streptococcus faecalis, dar ulterior a dispărut. Aproximativ 900 ml de lichid seros au fost evacuate din cavitatea pleurală dreaptă prin toracenteză. Starea generală a pacientului s-a îmbunătățit treptat, inclusiv apetitul și starea de spirit. A fost externat în a 26-a zi după operație.

O examinare de urmărire a fost efectuată în spital la 2 luni după operație. Pacientul nu avea dureri și mânca normal. Greutatea sa ajunsese la 63 kg (creșterea în greutate de 14 kg). Testele de sânge și urină au fost în limite normale. Rezultatele ecografice au fost: pancreatita cronică calculoasă, dimensiunea pancreasului 32 × 15 × 17 mm și masa inflamatorie complet rezolvată. Conducta Wirsung nu a fost dilatată. Au existat mici ascite reziduale, iar volumul total de lichid liber în cavitatea abdominală a fost de aproximativ 300 ml. Nu au existat efuziuni pleurale. La duodenoscopie, a fost vizibil un stent pancreatic patent.

La zece luni după operație, s-a efectuat înlocuirea endoscopică a stentului. La examinarea stentului extras, sa constatat că are aderențe mici pe pereți, dar lumenul său a fost patentat. În acest moment, pacientul nu avea plângeri, iar starea sa era satisfăcătoare. El a câștigat 20 kg în greutate (Figura 3). La doi ani după operație, pacientul a fost invitat la o altă examinare. În acest timp, nu s-au observat episoade de exacerbare a CP. Nu a fost nevoie de înlocuirea ulterioară a stentului la acest pacient, astfel încât stentul a fost îndepărtat endoscopic. Din păcate, pacientul a fost apoi pierdut pentru urmărire. În cele din urmă, a murit de insuficiență hepatică acută cauzată de consumul excesiv de alcool, la 3 ani și 1 lună după operație. Acest diagnostic a fost confirmat la autopsie. Nu au existat semne de ieșire perturbată a bilei și a sucului pancreatic, cu o bună permeabilitate a canalului pancreatic.

Pacientul la 2 săptămâni (A) și la 10 luni după operație (B). Creșterea în greutate a fost de 20 kg.

Discuţie

Tratamentul CP însoțit de PDH, în special în cazurile de pancreatită persistentă sau recidivantă, este o problemă gravă în medicina clinică modernă.

Tratamentul conservator, care se bazează pe utilizarea analgezicelor, a agenților neuromodulatori, a inhibitorilor pompei de protoni, a octreotidei și a terapiei de substituție cu enzime pancreatice [5,6], poate oferi doar o ușurare temporară (și chiar și atunci, nu întotdeauna), deoarece nu elimina PDH ca factor cheie în patogeneza CP.

Tratamentul chirurgical al CP în stadiul său recidivant, care se dezvoltă pe fondul PDH, a fost până acum o problemă nerezolvată. Majoritatea chirurgilor nu ar risca să opereze radical la pacienții cu recidivă CP, preferând terapia conservatoare, cu așteptarea de a diminua evenimentele inflamatorii. Din păcate, forma recidivantă continuă a CP se caracterizează prin rezistență la tratament conservator și, în unele cazuri, nu este posibil să se depășească procesul inflamator.

Procedurile standard de drenaj și rezecție-drenaj care sunt utilizate în prezent pe scară largă în tratamentul CP (pancreaticojejunostomie longitudinală, proceduri Beger și Frey [7]) nu se aplică în exacerbarea pancreatitei. Procesul inflamator sever, prezența colecțiilor de lichide, complicațiile septice și starea nutritivă slabă a pacienților fac formarea anastomozelor pancreaticodigestive foarte periculoasă (sau chiar imposibilă) datorită probabilității mari de scurgere a acestora [8].

Stentarea endoscopică a canalului pancreatic poate ajuta la eliminarea PDH și la rezolvarea procesului inflamator, dar nu este suficient de eficientă din cauza imposibilității tehnice de a trece firul de ghidare (și apoi stentul) în canal [9-11], care este ferm comprimat de țesutul dens al pancreasului la mulți astfel de pacienți.

O altă opțiune de gestionare pentru PDH este metoda foarte rar utilizată de drenaj extern deschis al canalului pancreatic, așa cum susțin profesorii Nina N. Artemyeva și Nikolay Y. Kokhanenko (Saint Petersburg, Rusia), iar această metodă este aproape necunoscută în afara Rusiei. În această procedură, decompresia canalului pancreatic se realizează prin pancreatowirsungotomie mică cu introducerea a 2 drenuri exterioare subțiri în direcția proximală și distală (către cap și coadă pancreatice). În timpul intervenției chirurgicale, pietrele sunt îndepărtate din conductă și stricturile sunt dilatate. Apoi, incizia în pancreas este suturată, drenajul este introdus în bursa omentală și se restabilește integritatea ligamentului gastrocolic. O parte aproape obligatorie a intervenției este jejunostomia sau gastrostomia pentru reinfuzarea sucului pancreatic [8].

Astfel, nici intervențiile chirurgicale extinse, nici mai puțin invazive, nici tratamentul conservator într-o variantă izolată, nu pot fi considerate ca o metodă universală pentru gestionarea CP persistente.

Abordarea OISPD dezvoltată de noi combină caracteristicile pozitive ale intervențiilor chirurgicale minim invazive și „mari” utilizate în prezent pentru tratamentul CP. În același timp, este lipsit de multe dezavantaje care sunt frecvente în intervențiile chirurgicale alternative.

Primele noastre proceduri OISPD au fost efectuate în astfel de circumstanțe, când intervențiile endoscopice (bazate pe ERCP) și endoscopice ghidate cu ultrasunete erau imposibile din motive tehnice și organizaționale. Ulterior, după ce am fost impresionați de rezultatele imediate bune, am început să folosim această procedură ca metodă de alegere în CP complicată și, de asemenea, în cazul descris.

Cel mai grav dezavantaj al OISPD este invazivitatea sa, deoarece necesită o abordare laparotomică. Cu toate acestea, OISPD consumă mult mai puțin timp decât pancreaticojejunostomia și în special procedurile Frey și Beger. Al doilea dezavantaj al acestei intervenții chirurgicale este necesitatea înlocuirii endoscopice regulate a stenturilor. Cu toate acestea, necesitatea vizitelor periodice la medic și a intervențiilor endoscopice repetate disciplinează pacienții și îi încurajează să urmeze dieta necesară și stilul de viață adecvat.

În viitor, detaliile tehnice ale procedurii pot fi îmbunătățite. La crearea unui tunel în țesutul pancreatic, elemente de coagulare pot fi utilizate pentru a reduce forța mecanică în această etapă a operației. O astfel de tehnică va face posibilă, în unele cazuri, evitarea completă a duodenotomiei în favoarea asistenței endoscopice în timp ce așezarea stentului în tunelul format.

Concluzii

Noua procedură OISPD poate fi utilizată în mod eficient și în condiții de siguranță în pancreatita cronică recidivantă cu PDH, chiar și la pacienții grav sau grav.