Programul de prevenire a obezității, Departamentul de Medicină a Populației, Harvard Medical School, Harvard Pilgrim Health Care Institute, Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii, Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard TH Chain School of Public Health, Cambridge, Massachusetts, United Statele din America

deșerturile

Afilieri Harvard Center for Population and Development Studies, Harvard T H Chain School of Public Health, Cambridge, Massachusetts, Statele Unite ale Americii, Departamentul de Științe Sociale și Comportamentale, Harvard T H Chan School of Public Health Boston, Massachusetts, Statele Unite ale Americii

Citare: Block JP, Subramanian SV (2015) Trecând dincolo de „deșerturile alimentare”: reorientarea politicilor Statelor Unite pentru reducerea disparităților în calitatea dietei. PLoS Med 12 (12): e1001914. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001914

Publicat: 8 decembrie 2015

Finanțarea: JB și SVS primesc finanțare de la R01HL109263 (PI: O'Malley, Subramanian), un studiu care examinează relația dintre mediul alimentar și greutatea corporală, iar JB primește finanțare dintr-un premiu de dezvoltare a carierei mentorat K23HL111211 (PI: Block).

Interese concurente: Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Abrevieri: HFFI, Inițiativa de finanțare a alimentelor sănătoase; SES, statutul socio-economic; SNAP, Program suplimentar de asistență nutrițională; SSB, băutură îndulcită cu zahăr; WIC, Program special de nutriție suplimentară pentru femei, sugari și copii

Provenienţă: Comandat; extern evaluat de colegi

Puncte rezumative

  • Majoritatea americanilor nu respectă recomandările privind calitatea dietei, cu diferențe evidente în funcție de rasă/etnie, statut socioeconomic și utilizarea programelor de asistență nutrițională.
  • Dovezile care susțin eliminarea deșerturilor alimentare ca strategie de reducere a disparităților în calitatea dietei sunt slabe.
  • Este necesară o mai mare utilizare a politicilor bazate pe dovezi pentru îmbunătățirea calității dietei și reducerea disparităților în Statele Unite, în special pentru intervențiile bazate pe îngrijirea școlii și a copiilor, strategiile educaționale utile ale populației, modificările programelor de asistență nutrițională și impozitarea alimentelor nesănătoase, cum ar fi băuturi îndulcite cu zahăr.

Introducere

Calitatea slabă a dietei este puternic modelată de statutul socio-economic (SES). Într-un studiu recent din SUA, care examinează tendințele calității dietetice din 1999 până în 2010, indivizii cu venituri mai mici au consumat alimente de calitate mai mică, măsurată prin scorul Alternate Healthy Eating Index 2010, decât persoanele cu venituri mai ridicate [3]. În special, diferențele de venit în ceea ce privește calitatea dietei s-au extins în această perioadă, cu unele îmbunătățiri doar pentru persoanele cu venituri mai mari. Aceste disparități sunt, de asemenea, evidente atunci când se compară participanții la programele de asistență nutrițională cu neparticipanți. Într-un studiu al persoanelor cu venituri mici din 1999 până în 2008, participanții la Programul suplimentar de asistență nutrițională (SNAP, „timbru alimentar”) au avut o calitate dietetică mai scăzută și au consumat mai puține cereale integrale și mai multă carne roșie, cartofi și suc de fructe decât neparticipanții [4] . În rândul femeilor, participanții SNAP au consumat mai multe băuturi îndulcite cu zahăr decât neparticipanții [4,5].

Caseta 1. Ce este un deșert alimentar?

Departamentul de Agricultură al SUA consideră că o zonă de recensământ este un deșert alimentar dacă are un venit scăzut (rata sărăciei mai mare sau egală cu 20% sau venitul mediu al familiei la 80% sau mai mic din venitul mediu al familiei din zonă) și cel puțin unul- o treime dintre locuitorii tractului locuiesc la mai mult de 1 mile distanță (sau la 16 km distanță în cazul zonelor rurale) de un supermarket sau un magazin alimentar mare [11].

Mediul alimentar și dieta: Care sunt dovezile?

Chiar dacă apropierea de unitățile de alimentație sănătoasă a fost benefică pentru sănătate, pot fi definite cu ușurință unitățile de alimentație „sănătoase”? În timp ce supermarketurile alocă de obicei mai mult spațiu pentru rafturi fructelor și legumelor decât alte magazine alimentare, gustările nesănătoase domină încă rafturile lor. Un studiu din sudul Louisianei și Los Angeles a constatat că supermarketurile aveau cu jumătate până la trei sferturi mai multe gustări nesănătoase decât fructe și legume în magazinele lor; magazinele de convenții și magazinele de droguri au avut cu 90% mai multe dintre aceste gustări nesănătoase decât fructele și legumele [24]. Supermarketurile din cartierele cu venituri mici pot oferi mâncare și mai nesănătoasă [25]. Supermarketurile își concentrează, de asemenea, publicitatea pe alimente nesănătoase și le poziționează strategic lângă partea din față a magazinelor, la capetele culoarelor sau la casele de marcat [26,27]. Această practică apare chiar și în cele mai apreciate supermarketuri „sănătoase”. În plus, supermarketurile pot oferi conserve și alimente procesate mai puțin sănătoase decât unele magazine alimentare mai mici considerate în mod obișnuit „nesănătoase”, cum ar fi magazinele de conveniență și magazinele „în dolari” [28].

Este posibil ca oamenii să nu cumpere în propriile cartiere chiar și atunci când este prezent un supermarket [29-31]. Într-un studiu realizat în Franța, doar 30% dintre participanți au cumpărat alimente la supermarketul cel mai apropiat de casa lor [31]. Chiar dacă persoanele cu venituri mici au acces la un supermarket, pot cumpăra alimente nesănătoase într-o proporție mai mare decât persoanele cu venituri mai mari [32]. Factorii dincolo de proximitate, în special prețul, pot fi mai importanți atunci când alegeți o locație de cumpărături de alimente și nu există dovezi că simplul acces la supermarketuri sporește cererea de articole mai sănătoase.

Având un consum dietetic nesănătos atât de răspândit, inițiativele care se concentrează pe o populație îngustă, cu risc cum ar fi cei care trăiesc în deșertele alimentare fără mașini (mai puțin de 1% din populația SUA) sunt probabil mai puțin eficiente decât intervențiile alternative care ajută familiile să facă decizii mai bune, indiferent de locul în care locuiesc și de unitățile alimentare care se află lângă casele lor. Mai degrabă decât să presupunem că „dacă îl construim, vor veni” [33] și vor mânca sănătos, de ce să nu ne concentrăm exclusiv pe politicile care au o valabilitate mai mare a feței, în special pe cele care vizează direct disparitățile economice și rasiale/etnice în ceea ce privește calitatea dietei?

Către soluții potențiale pentru îmbunătățirea dietei în rândul populațiilor cu venituri mici

Cercetările privind strategii eficiente la nivel de populație pentru îmbunătățirea dietei rămân limitate. Sunt necesare mai multe dovezi pentru a determina care intervenții sunt cele mai bune pentru anumite populații, inclusiv pentru populațiile cu venituri mici și minorități care suportă o povară mai mare a bolilor legate de dietă. Aici discutăm mai multe strategii fezabile care au potențialul de a reduce disparitățile în ceea ce privește calitatea dietei, mai mult decât de a elimina deșerturile alimentare.

Îmbunătățiri în programele de îngrijire a copilului și nutriție școlară

Intervențiile în centrele de îngrijire a copiilor din SUA și Australia au demonstrat efecte benefice asupra dietei, activității fizice, timpului de examinare și chiar greutății corporale [34-37]. De exemplu, o intervenție comunitară australiană (aproape 2.500 de participanți la intervenție și peste 30.000 de participanți la control) cu o componentă puternică a centrului de îngrijire a copiilor a fost asociată cu o reducere a prevalenței supraponderalității și a obezității în comunitatea de intervenție de 2,5% și 3,4% pentru 2 -copii în vârstă de ani și, respectiv, copii de 3,5 ani, comparativ cu o reducere de 0,7% pentru ambele grupe de vârstă din comunitățile de control [36]. Copiii din comunitățile de intervenție și-au redus consumul de gustări ambalate și suc de fructe, iar centrele de zi de acolo au raportat mai puține alimente nesănătoase disponibile la fața locului după intervenție [35]. Cu toate acestea, studiile privind efectul intervențiilor centrului de îngrijire a copilului sunt mixte, cu unele studii, în special la copii hispanici și negri, care nu prezintă niciun efect [38,39].

Programele de nutriție școlară ar putea avea, de asemenea, un anumit efect asupra dietei copiilor [7]. Deoarece copiii cu venituri mici primesc mai multe alimente din aceste programe decât alți copii, un efect benefic al standardelor nutriționale îmbunătățite ar trebui să contribuie la scăderea disparităților în ceea ce privește calitatea dietei [40]. Departamentul Agriculturii din SUA a actualizat recent standardele de nutriție a școlii, necesitând furnizarea de articole mai sănătoase în școli. Aceste modificări au fost impuse de Healthy, Hunger-Free Act Act din 2010. În patru districte școlare urbane cu venituri reduse din Massachusetts, un studiu recent a documentat o creștere de 23% a selecției de fructe și o creștere de 16% a consumului de legume după implementarea noi reglementări [41].

Inițiative educaționale ale populației

Furnizarea de informații ușor accesibile la punctul de vânzare ar putea ajuta consumatorii să înțeleagă mai bine consecințele asupra sănătății ale achizițiilor lor din restaurante și magazine alimentare. Etichetarea meniului caloric în lanțurile de unități alimentare, care va fi implementată în SUA în 2016, este un început, deși dovezile eficacității sunt destul de limitate în acest moment [42,43]. Revizuiri ale etichetei Fapte nutriționale sunt viitoare și vor afișa caloriile și zahărul adăugat într-un mod mai vizibil. Etichetarea din fața ambalajului pentru produsele alimentare poate fi implementată în viitorul apropiat. Cu toate acestea, un studiu recent din Seattle oferă dovezi că ar trebui să fim prudenți cu privire la potențialul etichetării pentru a agrava disparitățile. În acest studiu, adulții au raportat că folosesc informații despre calorii mult mai des pentru a-și orienta achizițiile de alimente la restaurante, după introducerea unei legi locale privind etichetarea caloriilor. Cu toate acestea, disparitățile de utilizare erau prezente în funcție de venit; cei care câștigă mai mult de 75.000 USD pe an au fost aproape de două ori mai predispuși să raporteze folosind informații despre calorii, comparativ cu cei care câștigă mai puțin de 35.000 USD [44]. Astfel, deși este necesară o educație suplimentară, ar trebui să se acorde o atenție mai mare asupra modului de a face acest lucru fără a agrava disparitățile.

Modificări ale programelor de asistență alimentară

Beneficiul subvențiilor pentru alimente sănătoase este în general modest și poate fi amplificat în populația SNAP dacă bonurile SNAP nu ar putea fi utilizate pentru alimente nesănătoase, cum ar fi băuturile îndulcite cu zahăr. Studiile de simulare au descoperit că interzicerea utilizării dolarului SNAP pentru băuturile îndulcite cu zahăr ar putea fi rentabilă (economii de aproape 3.000 USD pe an de viață ajustat la calitate salvat) și ar putea reduce modest ratele de diabet, boli cardiovasculare și obezitate cu un se aștepta o scădere de 15% a caloriilor din băuturile îndulcite cu zahăr [54,55]. Aceste simulări au constatat, de asemenea, că subvențiile pentru fructe și legume din SNAP ar putea duce la reduceri ale morții cardiovasculare, dar nu și la obezitate și pot duce la un consum mai mare de fructe și legume, similar cu ceea ce s-a găsit în Pilotul de stimulare sănătoasă.

La fel ca și în cazul investigațiilor privind modificările WIC [5,46-49], supermarketurile sunt un partener natural pentru colectarea de dovezi cu privire la intervențiile și politicile dietetice, în special pentru participanții la programele de asistență alimentară. Majoritatea oamenilor, inclusiv persoanele cu venituri mici și familiile, folosesc supermarketurile ca sursă majoră de cumpărături de alimente [29,30]. Multe dintre lanțurile mari de supermarketuri oferă carduri de loialitate care au fost pârghiate în investigațiile anterioare ale modificărilor politicii. În era „Big Data”, în care sursele de date pe scară largă sunt utilizate pentru inițiativele de sănătate a populației, epidemiologie clinică, genetică și supraveghere [7,56], supermarketurile ar putea fi încurajate să-și pună la dispoziție „Big Data” pentru utilizați într-un mod responsabil și util, cum ar fi pentru evaluarea politicilor și intervenții specifice. Instituțiile clinice ar putea, de asemenea, să se asocieze cu supermarketurile pentru a-și implica mai bine pacienții în educația pentru sănătate în momentul în care fac alegeri dietetice [57].

Impozitarea alimentelor nesănătoase

Taxarea alimentelor nesănătoase, cum ar fi băuturile îndulcite cu zahăr (SSB), poate avea beneficii importante pentru calitatea dietei [52,53]. Pe baza modelelor de simulare care utilizează date despre scanerele de supermarket din SUA, aceste taxe ar reduce probabil ratele de obezitate ale populațiilor cu venituri mai mici din cauza consumului mai mare în această populație. Aceste modele prezic că ratele generale de supraponderalitate și obezitate vor scădea modest din impozite, cu reduceri ale aportului zilnic de calorii de 24 până la 34 de calorii [58-60]. Aceste impozite ar fi regresive din punct de vedere economic, costând mai mult persoanele cu venituri mici, dar acest cost suplimentar poate fi compensat de beneficiul mai mare pentru sănătate al acestei populații. Datele privind rezultatele acestor politici nu sunt întotdeauna consistente. Într-un studiu de modelare din Regatul Unit, impozitele SSB au demonstrat regresivitate, dar nu au scăzut mai mult ratele de supraponderalitate și obezitate în rândul persoanelor cu venituri mici [61]. Deși recunoaște potențialele provocări economice, Organizația Mondială a Sănătății a aprobat utilizarea politicilor fiscale pentru îmbunătățirea calității dietetice [62]. Restricțiile publicitare privind alimentele nesănătoase, în special pentru copii, pot funcționa în concordanță cu politicile fiscale.

Concluzie

Abordarea disparităților în ceea ce privește calitatea dietei poate avea beneficii importante pentru sănătatea populației: ar trebui să promovăm politici și programe pentru a sprijini aceste schimbări în timp ce studiem eficacitatea acestora. Aceste strategii nu exclud eliminarea deșerturilor alimentare, ci mai degrabă construiesc o infrastructură necesară pentru a promova consumul sănătos de alimente, în orice cartier. Există multe motive, cum ar fi justiția economică și socială, pentru a sprijini astfel de inițiative și pentru a remedia lipsa disponibilității sănătoase a alimentelor în comunitățile cu venituri mici. Doar nu ar trebui să ne așteptăm ca reducerea deșerturilor alimentare să aibă un impact semnificativ asupra crizei de sănătate predominante din vremea noastră. Trebuie să ne concentrăm eforturile asupra inițiativelor mai susceptibile de a îmbunătăți calitatea dietei și de a reduce disparitățile.

Contribuțiile autorului

Am scris prima versiune a manuscrisului: JB. Contribuție la scrierea manuscrisului: JB SVS. Sunt de acord cu rezultatele și concluziile manuscrisului: JB SVS. Toți autorii au citit și confirmă că îndeplinesc criteriile ICMJE pentru autor.