Ehab Hanafy

Centrul de Oncologie Prince Sultan, Spitalul Forțelor Armate King Salman, Tabuk, Regatul Arabiei Saudite

Mohammed Al Pakra

Centrul de Oncologie Prince Sultan, Spitalul Forțelor Armate King Salman, Tabuk, Regatul Arabiei Saudite

Abstract

Fundal:

Trombocitopenia imună refractară cronică (ITP) este definită ca eșecul oricărei modalități de a menține numărul de trombocite peste 20 × 10 3/μL pentru un timp apreciabil, fără toxicitate inacceptabilă. Până în prezent, anumiți factori predictivi au fost asociați cu ITP refractar. Cu toate acestea, niciunul dintre studiile publicate nu a declarat posibila asociere între obezitate și ITP refractar.

Rapoarte de caz:

Prezentăm cazurile a 3 copii cu ITP care nu au reușit să obțină remisiunea pe diferite abordări terapeutice, inclusiv rituximab, vincristină și romiplostim. Cei 3 copii aveau obezitatea ca trăsătură comună.

Concluzie:

Prezentăm aceste cazuri pentru a propune o posibilă asociere între obezitate și refractaritatea ITP la diferite abordări terapeutice și pentru a sublinia necesitatea unor studii suplimentare pentru a stabili dacă există o relație cauzală.

INTRODUCERE

Trombocitopenia imună (ITP) este definită ca trombocitopenie izolată cu măduvă osoasă normală și absența altor cauze de trombocitopenie. ITP este o tulburare mediată de imunitate caracterizată prin distrugerea accelerată și prematură a trombocitelor de către sistemul reticuloendotelial. 1 ITP refractar cronic este definit ca eșecul oricărei modalități de a menține numărul de trombocite peste 20 × 10 3/μL pentru o perioadă apreciabilă, fără toxicitate inacceptabilă. ITP refractar cronic este mai puțin frecvent. O analiză a 6 serii de cazuri a sugerat că 2

Până în prezent, anumiți factori predictivi precum vârsta, distribuția sexuală, istoricul episoadelor recurente de sângerare, apariția unei boli insidioase și eșecul unui răspuns terapeutic inițial sunt asociate cu refractaritatea ITP. 3 Cu toate acestea, niciunul dintre studiile publicate nu a declarat posibila asociere între obezitate și ITP refractar. Raportăm cazurile a 3 copii cu ITP refractar, toți fiind obezi.

RAPORT DE CAZ 1

Un bărbat de 10 ani a prezentat antecedente de urină sângeroasă și puncte violete pe piele după un traumatism minor de o lună. Avea antecedente de stenoză meatală care era tratată în mod conservator, dar nu avea antecedente de hipertensiune, hiperinsulinemie, dislipidemie, diabet de tip 2 sau astm. Pacientul nu a prezentat alte simptome sau semne de sângerare. Istoria familiei și istoria psihosocială erau irelevante.

La examinare, copilul era stabil hemodinamic; arata bine; și a fost activ, orientat și cooperant. Greutatea sa a fost de 58 kg, înălțimea de 141 cm, iar indicele de masă corporală (IMC) a fost de 27,2 kg/m 2. Arăta ușor palid și avea purpură umedă, petechii difuze pe trunchi și abdomen și vânătăi la ambele extremități, dar nu avea organomegalie. Revizuirea sistemelor rămase nu a fost remarcabilă. Numărul său de trombocite a fost de 10 × 10 3/μL (Tabelul 1).

tabelul 1.

Rezultate de laborator pentru pacientul 1

relația

Copilul a fost diagnosticat cu ITP acut și a început să utilizeze steroizi fără răspuns. Aspiratul măduvei osoase a fost în concordanță cu distrugerea trombocitelor periferice. Un studiu cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG) a dus la o creștere semnificativă a numărului de trombocite (179 × 10 3/μL) la 48 de ore după perfuzie. Cu toate acestea, creșterea a fost tranzitorie; numărul de trombocite al pacientului a fluctuat în timp și a variat de la 30 × 10 3/μL la 90 × 10 3/μL. Șase luni mai târziu, numărul de trombocite al pacientului a scăzut semnificativ, scăzând la 8 × 10 3/μL. S-a luat decizia de a începe rituximab 375 mg/m2 săptămânal timp de 4 săptămâni. În cursul lunii de tratament, numărul de trombocite al pacientului a crescut minim la 43 × 10 3/μL, dar a scăzut din nou sub 20 × 10 3/μL după întreruperea rituximabului. Părinții au refuzat o splenectomie, iar copilul a fost pierdut pentru urmărire.

RAPORT DE CAZ 2

O femeie de 12 ani a prezentat cu sângerări nazale și puncte purpurii pe brațe, cu o durată de o săptămână. Nu a avut antecedente de sângerări ale gingiilor, urină sângeroasă sau scaune, care au precedat traume, hipertensiune, hiperinsulinemie, dislipidemie, diabet de tip 2 sau astm. Istoria familiei și istoria psihosocială erau irelevante.

La examinare, arăta bine și era alertă, cooperantă, supraponderală și roz. Temperatura ei a fost de 36,6 ° C, tensiunea arterială de 123/52 mmHg, greutatea de 56 kg, înălțimea de 141 cm și IMC de 28,1 kg/m2. Urechea, nasul și gâtul erau limpezi; examenul cardiovascular a relevat sunete normale ale inimii fără suflare sau sunete adăugate; pieptul a prezentat o bună intrare bilaterală a aerului; iar abdomenul era lăsat și moale, fără organomegalie. Pacientul a avut câteva petechii asupra aspectelor extensoare ale ambelor brațe. Numărul de trombocite a fost de 3 × 10 3/μL (Tabelul 2).

masa 2.

Rezultate de laborator pentru pacientul 2

Copilul a fost diagnosticat cu ITP acut și a primit 2 studii de IVIG cu răspuns minim. Aspiratul măduvei osoase a fost în concordanță cu distrugerea trombocitelor periferice. Ea a primit un studiu de metilprednisolonă intravenoasă (IV) 30 mg/kg/zi timp de 3 zile, a dezvoltat niveluri ridicate de zahăr din sânge și a fost diagnosticată cu hiperglicemie tranzitorie indusă de steroizi care s-a corectat după întreruperea metilprednisolonului. Terapia de linia a doua cu vincristină 1,5 mg/m2 săptămânal (doza totală de 2 mg) a fost începută și a avut o creștere semnificativă a numărului de trombocite. Regimul de administrare a fost ulterior adaptat la o dată la 2 săptămâni, apoi la fiecare 3 săptămâni și apoi lunar. Numărul de trombocite al pacientului a fost menținut în limite normale timp de aproape 1 an. Cu toate acestea, după întreruperea vincristinei, numărul de trombocite a scăzut din nou, scăzând la 3/μL. În acest moment, decizia de a efectua o splenectomie a fost luată ca ultimă șansă de vindecare.

RAPORT DE CAZ 3

Un bărbat în vârstă de 10 ani a prezentat o erupție petechială pe peretele toracic și ambele membre superioare. Avea antecedente de febră și infecții ale căilor respiratorii superioare cu 1 săptămână înainte de prezentare. Pacientul nu avea antecedente de sângerare a gingiei, urină sângeroasă sau scaune sau traumatisme anterioare. Nu avea antecedente de alte probleme medicale. Istoria familiei și istoria psihosocială erau irelevante.

La examinare, pacientul a fost bine, dar hipoactiv, alert, cooperant și supraponderal. Greutatea sa a fost de 54 kg, înălțimea a fost de 140 cm, iar IMC a fost de 27,5 kg/m 2. Urechea, nasul și gâtul erau limpezi; avea sunete normale ale inimii fără murmur sau sunete adăugate; pieptul a prezentat o bună intrare bilaterală a aerului; iar abdomenul era lăsat și moale, fără organomegalie. Pacientul avea câteva petechii pe peretele toracic și pe ambele brațe. Numărul său de trombocite a fost de 6 × 10 3/μL (Tabelul 3).

Tabelul 3.

Rezultate de laborator pentru pacientul 3

Copilul a fost diagnosticat cu ITP acut și a primit un studiu de IVIG fără răspuns. Aspiratul măduvei osoase a fost în concordanță cu distrugerea trombocitelor periferice. Un studiu cu metilprednisolon IV a avut ca rezultat o creștere tranzitorie a numărului de trombocite. Într-o perioadă de 1 an, copilul a prezentat frecvent un număr scăzut de trombocite și semne de sângerare. De fiecare dată, i s-a oferit prednison oral și a avut un răspuns tranzitoriu. El a început să utilizeze romiplostim subcutanat (Nplate) săptămânal. El a răspuns temporar imediat după doză; cu toate acestea, numărul său de trombocite a scăzut din nou înainte de următoarea injecție, în ciuda creșterilor maxime ale dozei de medicamente. Romiplostimul a fost întrerupt după eșecul de a atinge un număr constant de trombocite. Părinții pacientului au refuzat splenectomia, astfel încât pacientul a fost ținut sub control periodic. Numărul său de trombocite nu a depășit niciodată 20 × 10 3/μL.

DISCUŢIE

Pentru a stabili un diagnostic de ITP refractar cronic, trebuie îndeplinite 2 criterii. În primul rând, pacientul ar fi trebuit să nu reușească splenectomia și să aibă o cerință continuă ca terapiile să crească și să susțină numărul de trombocite. În al doilea rând, pacientul ar trebui să prezinte ITP sever sau să prezinte un risc de sângerare care, în opinia medicului curant, necesită terapie. 4.5

ITP urmează un curs benign la majoritatea copiilor, dar are potențialul de a pune viața în pericol. Riscul de sângerare intracraniană primară și sângerări ale țesuturilor moi și mucoase secundare traumei poate provoca morbiditate și mortalitate. Lipsa protocoalelor de management bazate pe dovezi este o cauză potențială pentru o gestionare deficitară a ITP, deoarece nicio dovadă nu demonstrează în mod clar că tratamentul modifică în vreun fel rezultatul final. 6

Tratamentul ITP poate fi împărțit în management medical și chirurgical. Managementul medical este împărțit în continuare în farmacoterapie de primă linie și a doua linie. Opțiunile medicale pentru terapia medicamentoasă de primă linie sunt corticosteroizii, IVIG și IV Rh anti-D. Farmacoterapia de linia a doua cuprinde în principal imunosupresoare și rituximab. Aceste medicamente sunt utilizate atunci când medicamentele de primă linie au eșuat sau pacienții au devenit intoleranți. Imunosupresorii acționează în primul rând la nivelul celulelor T. 7

Anumiți factori de risc sunt asociați cu ITP refractar cronic, inclusiv un raport femeie-bărbat de 2,6: 1. Aproximativ 72% dintre pacienții cu vârsta> 10 ani sunt de sex feminin. 8 Mazigh și colab. Au raportat că factorii care prezic dezvoltarea bolii cronice sunt antecedente de episoade recurente de sângerare, debutul unei boli insidioase și eșecul unui răspuns terapeutic inițial. 3 Zeller și colab. Au raportat că cel mai puternic predictor al bolilor cronice este debutul insidios al simptomelor. 9

Primul și al treilea caz nu aveau factorii de risc cunoscuți asociați cu ITP refractar; ambii pacienți erau bărbați, iar vârsta lor nu depășea 10 ani. Pacienta din cel de-al doilea caz al nostru, totuși, ar fi putut prezenta un posibil risc de refractare din cauza vârstei și a sexului ei. Cu toate acestea, niciunul dintre cei 3 pacienți nu a avut debut insidios al bolii, care este cel mai puternic predictor cunoscut al bolii cronice, 9 și niciunul nu a avut un fond hemoragic. Cei 3 pacienți au împărtășit caracteristica comună a obezității.

Din câte știm, nu au fost raportate cazuri de ITP cronice refractare în asociere cu supraponderalitate și/sau obezitate; singura asociere care a fost raportată este obezitatea morbidă care este o consecință a terapiei cu corticosteroizi în ITP. Cu toate acestea, propunem că obezitatea poate fi un nou posibil factor de risc pentru refractaritatea ITP.

Valoarea IMC pentru copii și adolescenți (cu vârsta cuprinsă între 2 și 19 ani) este reprezentată pe graficele de creștere ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) pentru a determina percentila corespunzătoare IMC pentru vârstă. Excesul de greutate este definit ca un IMC la sau peste percentila 85 și mai mic decât percentila 95, în timp ce obezitatea este definită ca un IMC la sau peste percentila 95 pentru copiii de aceeași vârstă și sex. Aceste definiții se bazează pe diagramele de creștere CDC pentru Statele Unite și recomandările Comitetului de experți. 10 Starea greutății unui copil este determinată pe baza unei percentile specifice vârstei și sexului pentru IMC, mai degrabă decât pe categoriile IMC utilizate pentru adulți, deoarece compoziția corpului copiilor variază pe măsură ce îmbătrânesc și variază între băieți și fete. 10

CONCLUZIE

Am raportat cazurile a 3 copii cu ITP care au obezitate simplă ca o caracteristică comună și nu au reușit să obțină remisiunea după diferite abordări terapeutice. Propunem că obezitatea ar putea fi considerată un posibil factor de risc nou atunci când investighează cauzele refractarității la pacienții cu ITP. Subliniem raritatea raportării unei posibile asocieri între obezitate și refractaritatea ITP și recomandăm mai multe studii care pot stabili o relație predictivă între obezitate și refractaritatea ITP.

MULȚUMIRI

Autorii nu au niciun interes financiar sau de proprietate asupra subiectului prezentului articol.

Acest articol îndeplinește Consiliul de acreditare pentru educația medicală absolventă și Consiliul American de specialități medicale Menținerea competențelor de certificare pentru îngrijirea pacientului și cunoștințe medicale.