Giada Toni

Maria Giulia Berioli

Laura Cerquiglini

Giulia Ceccarini

Ursula Grohmann

2 Departamentul de Medicină Experimentală, Universitatea din Perugia, 06129 Perugia, Italia; [email protected]

alimentare

Nicola Principi

3 Unitate de terapie intensivă pediatrie, Universitatea din Milano, Fundația IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico, 20122 Milano, Italia; [email protected]

Susanna Esposito

Abstract

1. Introducere

Diabetul de tip 1 (T1D) este o boală cronică severă care poate fi diagnosticată la orice vârstă. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor se dezvoltă mai întâi la copii și adolescenți, cu vârfuri la copiii de 5-7 ani și aproape de pubertate [1,2]. Incidența și prevalența T1D variază semnificativ de la țară la țară, cu cele mai ridicate valori în Finlanda și în Sardinia, Italia (> 60 de cazuri și> 40 de cazuri la 100.000 de persoane în fiecare an, respectiv) și cea mai mică în China, India și Venezuela (aproximativ 0,1 cazuri la 100.000 de persoane pe an). Cu toate acestea, T1D reprezintă între 10% și 15% din toate cazurile de diabet care sunt diagnosticate anual, iar incidența acestuia crește cu 3% pe an la nivel mondial [3].

2. Relevanța clinică a comportamentelor alimentare nesănătoase la adolescenții cu diabet de tip 1 (T1D)

tabelul 1

Caracteristicile tulburărilor de alimentație (DE) și ale simptomelor de alimentație dezordonate (DES) la adolescenții cu diabet de tip 1.

Caracteristic Factor de risc
Vârstă7–18 ani
GenFemeie
Abordarea dieteticăPlanificarea detaliată a meselor, precizia în proporția alimentelor
Indicele de masa corporalaSupraponderalitate, obezitate
Percepția corpuluiNemulțumirea corpului
Caracteristici personale Calitate de viață anxioasă, slabă
Suport familialO atenție slabă în familie la alimentația sănătoasă, excesul de greutate matern sau tulburările de alimentație excesivă la mame

4.1. Vârsta și sexul

4.2. Abordarea dietetică a diabetului de tip 1 (T1D)

Planificarea detaliată a meselor, precizia în porții de alimente și monitorizarea constantă a aportului de carbohidrați sunt esențiale pentru gestionarea T1D, dar pot pune pacienții la niveluri mai ridicate de îngrijorare cu privire la sănătate și alimente și pot duce la apariția problemelor psihiatrice care stau la baza ED și Dezvoltare DES [33].

În unele cazuri, restricția carbohidraților a fost chiar mai mare decât cea prescrisă din cauza preocupărilor excesive ale pacienților cu privire la alimente [14]. Mai mult, unii pacienți preferă să practice o dietă extremă decât exercițiile fizice pentru a controla T1D [34]. Restricțiile dietetice impuse de managementul T1D pot duce la pofta de alimente interzise și pot duce la comportament de binging, în special în secret de la părinți și la momente interzise. Pacienților li se permite să mănânce alimente și băuturi îndulcite cărora li se interzice în mod normal să corecteze hipoglicemia, dar mănâncă adesea prea mult pentru a satisface foamea intensă cauzată de simptomele hipoglicemiante, fără control sau supraveghere. Acest comportament poate crea un ciclu vicios, deoarece pacienții se pot simți vinovați de consumul acestor alimente și, prin urmare, pot restricționa consumul acestora, rezultând un alt episod hipoglicemiant. Acest model de comportament este similar cu ciclul de supraalimentare și vinovăție al persoanelor cu BN [35].

4.3. Indicele masei corporale, nemulțumirea corpului și sprijinul familiei

masa 2

Diagnosticul tulburărilor alimentare (DE) și al simptomelor alimentare dezordonate (DES) la adolescenții cu diabet de tip 1 (T1D).

Suspiciune
Control glicemic slab
Repetarea episoadelor hipoglicemiante
Calcule sistematice ale valorilor calorice și cântărirea alimentelor
Verificări medicale frecvent ratate
Refuzul de a fi cântărit
Preocupare pentru aspect
Tendință spre vegetarianism
Confirmare
Sondaj revizuit al problemelor legate de alimentația diabetului (DEPS-R)
Test modificat SCOFF (mSCOFF)
O singură întrebare: „Ați fost vreodată supraponderal?”

5.1. Semne de suspiciune

Primul semn care ar trebui să alerteze furnizorii de îngrijiri cu privire la posibilitatea ED sau DES este un control glicemic slab. Nivelurile medii de HbA1c sunt de obicei mai mari la pacienții cu probleme alimentare decât la cei fără aceste probleme. Rydall și colab. a constatat că valorile medii ale HbA1c au fost semnificativ mai mari (11,1% ± 1,2%) în grupul cu comportamente alimentare foarte dezordonate decât în ​​grupul cu comportamente alimentare moderat dezordonate (8,9% ± 1,7%) sau neordonate (8,7% ± 1,6%).) [9]. Rezultate similare au fost raportate de Wisting și colab., Care au arătat într-un studiu efectuat pe 770 de copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 11 și 19 ani cu T1D că cei cu probleme alimentare au avut valori semnificativ mai mari ale HbA1c (9,2% ± 1,6%) decât cele fără (8,4% ± 1,3%; p 9,2% și prin măsurători HbA1c mai mult de 20% peste percentila 90 [51].

Recurența episoadelor hipoglicemice este un al doilea indiciu relevant de suspiciune pentru comportamente urinare nesănătoase. Aceste episoade par a fi relativ frecvente în rândul pacienților cu T1D care se angajează în alimentație excesivă și vărsături auto-induse. S-a efectuat o auto-administrare crescută a insulinei pentru a induce hipoglicemia și a justifica consumul de dulciuri și mese bogate în carbohidrați. Acest tip de comportament a fost descris la 22,8% din 241 de adolescenți cu T1D într-un studiu realizat de Schober și colab. [52].

Calculele sistematice ale valorilor calorice, cântărirea alimentelor, controalele medicale frecvent ratate, refuzul de a fi cântărit, îngrijorările cu privire la aspect și tendința de a favoriza vegetarianismul sunt alte caracteristici și semne ale posibilelor ED sau DES, precum și anxietate, dispoziție și tulburări de personalitate și comportament [27]. Depistarea alimentației dezordonate ar trebui să înceapă în preadolescență și să continue până la vârsta adultă timpurie pentru a se asigura că tratamentul este oferit cât mai devreme posibil.

Studiile longitudinale ale comportamentelor alimentare dezordonate la pacienții cu T1D indică faptul că este posibil ca aceste comportamente să persiste și să devină mai severe la vârsta adultă tânără [27].

5.2. Diagnostic

Diagnosticul ED este de obicei confirmat de chestionare concepute special pentru a evalua comportamentele alimentare nesănătoase la pacienții cu T1D. Aceste evaluări conțin întrebări referitoare la alimentație, greutate și auto-estimări și sunt, în general, derivate prin eliminarea întrebărilor legate de restricțiile alimentare impuse de diabet din chestionarele concepute pentru a identifica pacienții cu ED sau DES.

Sondajul revizuit al problemelor legate de alimentația diabetului (DEPS-R) include 16 articole. Poate fi finalizat în mai puțin de 10 minute și are o consistență și specificitate interne excelente. Într-un studiu utilizat pentru validarea DEPS-R, adolescenții cu un scor mai mare de 1 deviație standard peste medie au prezentat un risc crescut de probleme alimentare [23].

Un al doilea chestionar utilizat pentru identificarea tulburărilor de alimentație este Inventarul de tulburări de alimentație 3 (EDI-3) [53,54], care a fost modificat pentru a fi utilizat la pacienții cu T1D. Testul a fost validat într-un studiu care a înscris 356 femei adolescente cu T1D și 1098 controale sănătoase potrivite vârstei [13]. Un alt test utilizat pentru evaluarea ED la pacienții cu T1D este SCOFF modificat (mSCOFF), care este un instrument simplu de screening cu cinci articole, care poate fi implementat cu ușurință în timpul unei vizite de urmărire și a demonstrat fiabilitatea și validitatea [55]. Aceasta este o versiune modificată, dezvoltată special pentru pacienții cu T1D, a chestionarului original de screening SCOFF ED. Practic, ultima întrebare din SCOFF ED („Ați spune că mâncarea vă domină viața?”) A fost înlocuită cu o nouă întrebare strict legată de gestionarea T1D („Ați luat vreodată mai puțină insulină decât ar trebui?”). Într-un studiu în care a fost comparat cu EDI [53], sa constatat că are o sensibilitate de 80% (95% CI: 44-97) și o specificitate de 90% (95% CI: 76-98)

În cele din urmă, un studiu a investigat utilizarea unei singure întrebări: „Ați fost vreodată supraponderal?” pentru a depista prezența alimentației dezordonate la adolescenții cu T1D. Această singură întrebare a dat o sensibilitate de 83% și o valoare predictivă de 94% și, prin urmare, poate fi o întrebare excelentă pentru momentul în care timpul este limitat pentru a selecta indivizi pentru care sunt necesare investigații mai aprofundate [56]. Pentru adolescenți, prezența membrilor familiei în vizita la clinică le poate afecta răspunsurile oneste la întrebările de bază de screening; prin urmare, poate fi benefic să îi cereți membrilor familiei să iasă pentru o clipă.

6. Intervenții pentru prevenire și tratament

Studiile sugerează că comportamentele alimentare dezordonate care încep în anii adolescenței persistă până la maturitate, mai ales dacă nu sunt tratate. Rezultatele acestor studii sugerează, de asemenea, că ED și DES nu se rezolvă de obicei fără tratament [27].

Pentru a asigura cea mai bună îngrijire pentru adolescenții cu T1D, echipele de diabet trebuie să fie multidisciplinare și să fie formate dintr-un diabetolog pediatric, o asistentă medicală calificată, un dietetician și un psiholog. Din păcate, comportamentele alimentare nesănătoase rămân deseori netratate. Conform unor statistici, doar 17% dintre fete și 1,8% dintre băieți primesc servicii de sănătate mintală pentru tulburări de alimentație [57]. Tabelul 3 rezumă principalele intervenții utile pentru adolescenții cu T1D și comportamente alimentare dezordonate.

Tabelul 3

Principalele intervenții utile pentru prevenirea și tratamentul tulburărilor de alimentație (DE) și a simptomelor de alimentație dezordonate (DES) la adolescenții cu diabet de tip 1 (T1D).

Intervenţie
Abordare multidisciplinară cu un diabetolog pediatric, o asistentă medicală calificată, un dietetician și un psiholog
Creșterea stimei de sine și a acceptării corpului
Intervenții familiale
Consilierea nutrițională
Utilizarea noilor tehnologii

Intervențiile care vizează creșterea stimei de sine și acceptarea corpului și intervențiile pe bază de familie care vizează îmbunătățirea managementului familial al diabetului ar putea ajuta la reducerea riscului de ED la persoanele cu T1D [58]. Consultările și trimiterile către servicii de sănătate mintală sunt un prim pas adecvat pentru screening și tratament. Există diferite tratamente pentru tulburările de alimentație, inclusiv terapia de familie, terapia cognitiv-comportamentală și psihoterapia interpersonală [59].

Stima de sine scăzută, nemulțumirea corpului și variabilele de personalitate ar trebui abordate în tratamentul psihologic individual sau în terapia de grup. Concurența tulburărilor de comportament alimentar și a tulburărilor de dispoziție la pacienții cu T1D susține importanța tratamentului depresiei ca mijloc de tratare a ED. Dacă se suspectează depresie și anxietate, este necesar un consult psihiatric. Deoarece dinamica familiei poate influența dezvoltarea ED [25], educația familială poate fi o componentă importantă a tratamentului. Sunt necesare mai multe studii privind efectele intervențiilor familiale ca tratament pentru adolescenții cu T1D și ED și/sau DES. Consilierea nutrițională este, de asemenea, recomandată ca o componentă a terapiei de succes [12].

În cele din urmă, inovațiile în tehnologia diabetului, precum monitorizarea continuă a glucozei (CGM) și pompele de insulină (CSII), pot avea un impact relevant asupra comportamentelor alimentare [60]. Teoretic, pot avea efecte opuse. Ele pot reduce manifestările clinice ED și DES prin restabilirea poftei de mâncare și flexibilitatea alimentară. Dimpotrivă, acestea pot agrava alimentația dezordonată din cauza concentrării sporite asupra aportului caloric și de carbohidrați. Cu toate acestea, utilizarea tehnologiilor moderne este asociată cu o scădere semnificativă a dozelor de insulină necesare pentru menținerea nivelului normal de glucoză. Într-un studiu recent efectuat la adolescenți cu T1D, a fost evident că utilizarea CSII a fost asociată cu aprobarea diminuată a comportamentului alimentar dezordonat [60]. Cu toate acestea, au fost necesare studii suplimentare pentru a evalua impactul real al CGM și CSII asupra problemelor alimentare ale pacienților cu T1D.

7. Concluzii

Deoarece adolescenții cu diabet sunt expuși unui risc mai mare de tulburări alimentare și, în consecință, de rate mai mari de complicații ale bolii, furnizorii de servicii de îngrijire ar trebui să acorde atenție semnelor clinice de avertizare care ridică suspiciunea de alimentație perturbată, deoarece identificarea pacienților cu risc poate îmbunătăți recomandările timpurii ale acestor pacienți către experți în nutriție și tulburări de sănătate mintală. Pentru a asigura cea mai bună îngrijire pentru adolescenții cu T1D, echipele de diabet trebuie să fie multidisciplinare și să includă un diabetolog pediatric, o asistentă medicală calificată, un dietetician și un psiholog.

Mulțumiri

Această revizuire, inclusiv costurile de publicare în acces liber, a fost susținută de o subvenție din partea Ministerului Sănătății din Italia (Fundația IRCCS Ca ’Granda Ospedale Maggiore Policlinico Ricerca Corrente 2017 850/02).

Contribuțiile autorului

Giada Toni a scris prima schiță a manuscrisului; Maria Giulia Berioli, Laura Cerquiglini și Giulia Ceccarini au revizuit textul; iar Ursula Grohmann, Nicola Principi și Susanna Esposito au revizuit critic textul și au adus contribuții științifice substanțiale. Toți autorii au aprobat versiunea finală a manuscrisului.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu există conflicte de interese.