Ulcerele diabetice ale piciorului pot fi împărțite în două grupe: cele din ulcerele neuropatice (așa-numitele ulcere neuropatice) și cele din picioarele cu ischemie adesea asociate cu neuropatie (așa-numitele ulcere neuroischemice). Piciorul neuropat este cald și bine perfuzat cu impulsuri palpabile; transpirația este diminuată, iar pielea poate fi uscată și predispusă la fisurare. Piciorul neuroischaemic este un picior rece, fără puls; pielea este subțire, strălucitoare și fără păr. Există, de asemenea, atrofie a țesutului subcutanat, iar claudicarea intermitentă și durerea de odihnă pot fi absente din cauza neuropatiei. Neuropatie.

vindecării

Stânga: Picior neuropat cu capete metatarsiene proeminente și puncte de presiune peste antepiciul plantar. Dreapta: piciorul neuroischaemic care prezintă edem de picătură secundar insuficienței cardiace și hallux valgus și eritem din presiunea de la pantoful strâns pe aspectul medial al primei articulații metatarsofalangiene

Stânga: Doppler de mână utilizat cu sfigmomanometru pentru a măsura presiunea sistolică a gleznei. Dreapta: forma de undă Doppler de la piciorul normal care prezintă un model trifazic normal (sus) și de la piciorul neuroischemic care prezintă un model amortizat (jos)

Ulcerul ulcerului piciorului neuropat

Stânga: picior neuropat cu ulcer plantar înconjurat de calus. Dreapta: Ulcer peste aspectul medial al primei articulații metatarsofalangiene a piciorului neuroischaemic

Ulcerele neuropate apar de obicei pe aspectul plantar al piciorului sub capetele metatarsiene sau pe aspectele plantare ale degetelor de la picioare. Degete de la picioare.

Stânga: îndepărtarea calusului prin debridare ascuțită. Dreapta: țesut albicios, macerat, umed sub suprafața calusului, indicând o ulcerație iminentă

Cea mai frecventă cauză a ulcerației este forțele mecanice repetitive ale mersului, care duc la calus, cea mai importantă leziune preulcerativă la nivelul piciorului neuropat. Dacă i se permite să devină prea gros, calusul va apăsa pe țesuturile moi de dedesubt și va provoca ulcerații. Un strat de țesut albicios, macerat, umed găsit sub suprafața calusului indică faptul că piciorul este aproape de ulcerație și că este necesară îndepărtarea urgentă a calusului. Dacă calul nu este îndepărtat, sub calus se dezvoltă autoliză inflamatorie și hematoame. Acest lucru duce la necroză tisulară, rezultând o mică cavitate umplută cu lichid seros, dând aspectul unei vezicule sub calus. Îndepărtarea calusului relevă un ulcer. Ulcer.

Stânga: Blister sub un cal peste primul cap metatarsian. Centrul: Acoperișul blisterului este prins în pensă și tăiat, împreună cu calul asociat. Dreapta: Ulcerul este dezvăluit dedesubt

Acesta este al treilea dintr-o serie de 12 articole

Un ulcer al piciorului este un semn al unei boli sistemice și nu trebuie niciodată considerat banal

Ulcer neuroischaemic de picior

Ulcerele neuroischemice sunt adesea observate pe marginile piciorului, în special pe suprafața medială a primei articulații metatarsofalangiene și peste aspectul lateral al celei de-a cincea articulații metatarsofalangiene. De asemenea, se dezvoltă pe vârfurile degetelor de la picioare și sub unghiile degetelor de la picioare, dacă acestea devin prea groase. Gros.

Sus: pantof fără fixare adecvată și cu o cutie îngustă pentru degetele de la picioare (stânga); urme roșii pe degetele de la picioare după purtarea încălțămintei necorespunzătoare (dreapta). Stânga: Noi ulcere ischemice rezultate din bulle pe marginea laterală a piciorului

Semnul clasic al preulcerării la nivelul piciorului neuroischaemic este o urmă roșie pe piele, adesea precipitată de pantofi strânși sau de un pantof alunecos, care duce la forțe de frecare pe marginile vulnerabile ale piciorului.

Primul semn al ulcerației ischemice este un blister superficial, de obicei secundar fricțiunii. Apoi se dezvoltă într-un ulcer de mică adâncime, cu o bază de țesut de granulație palidă sau cu un gălbui strâns aderent.

Management

Controlul rănilor

În piciorul neuropat, tot calusul care înconjoară ulcerul este îndepărtat cu un bisturiu, împreună cu țesut slough și neviabil. Este întotdeauna important să testați ulcerul, deoarece acest lucru poate dezvălui un sinus care se extinde la nivelul osului (sugerând osteomielită) sau subminarea marginilor unde sonda poate fi trecută din ulcerul de sub pielea intactă înconjurătoare. Piele.

Stânga: Ulcer ischemic cu halou de cal subțire sticlos. Dreapta: aureola a fost tăiată fără a provoca traume

Stânga: burete cu pompă asistată de vid atașat la aspectul plantar al piciorului. Centrul: buretele pompei este îndepărtat de la picior. Dreapta: rană vindecată

Control mecanic

În picioarele neuropatice, scopul general este redistribuirea presiunilor plantare, iar în picioarele neuroischemice este protejarea marginilor vulnerabile ale piciorului. Căptușeala semicomprimată din pâslă adezivă poate fi utilizată pentru a abate presiunea, în special de la ulcerele mici la picioarele neuropatice. Cea mai eficientă modalitate de a redistribui presiunea plantară este de a utiliza o piesă de contact totală (tratamentul la alegere pentru ulcerele neuropatice indolente), o piesă prefabricată, cum ar fi Aircast, sau o cizmă Scotchcast.

Dacă nu sunt disponibile tehnici de turnare, pot fi furnizate încălțăminte temporară cu branț amortizor. Când ulcerul neuropat s-a vindecat, pacientul trebuie să fie echipat cu un branț încrustat și pantofi personalizați pentru a preveni reapariția. Ocazional, pantofii ortopedici extra-adânci, „de pe raft”, cu tălpi interioare plate, pot fi suficiente în absența unor zone cu presiune foarte mare. Presiune.

Sus (de la stânga la dreapta): exprimarea totală a contactelor; Distribuție prefabricată Aircast; Scotchcast boot. Stânga: un pantof potrivit cumpărat pe strada principală poate fi suficient de spațios pentru a evita presiunea

Deoarece ulcerele la nivelul picioarelor neuroischemice se dezvoltă de obicei în jurul marginilor piciorului, un pantof cumpărat de la un magazin de pe stradă poate fi adecvat cu condiția ca pantoful să fie suficient de lung, lat și profund și să se fixeze cu o dantelă sau o curea înaltă pe picior. În mod alternativ, poate fi adecvată o cizmă Scotchcast sau o încălțăminte largă.

Ulcerul trebuie curățat și îmbrăcat cu un pansament adecvat (a se vedea al nouălea articol din această serie)

Ulcer de presiune în piciorul diabetic

Toți pacienții cu picioare neuropatice sau neuroischemice sunt expuși riscului de ulcer de presiune, în special al călcâiului. Presiunea asupra ulcerelor călcâiului poate fi descărcată de „orteze de reducere a presiunii gleznei piciorului”. Această orteză este un dispozitiv gata făcut, care are o căptușeală din lână lavabilă, cu un cadru reglabil din aluminiu și polipropilenă și o bază de neopren antiderapantă pentru mers. Este utilizat pentru a ameliora presiunea asupra aspectului posterior al călcâiului și pentru a menține articulația gleznei într-o poziție adecvată, prevenind astfel ulcerația prin presiune, ajutând vindecarea și prevenind deformarea. Deformare.

Orteza de gleznă/picior de ameliorare a presiunii pentru utilizare cu ulcerul călcâiului

Controlul vascular

Dacă un ulcer ischemic nu a demonstrat progrese în vindecare în ciuda tratamentului optim, atunci poate fi posibil să se facă ecografie și angiografie duplex. Acest lucru trebuie făcut dacă sunt prezente oricare sau toate următoarele: prezente:

Stânga: Angiogramă care prezintă ocluzia arterei tibiale anterioare și stenoza trunchiului tibioperoneal. Dreapta: fluxul tibial anterior angioplastiei a fost restabilit și stenoza tibioperoneală dilatată

Stânga: degetul al cincilea și vârfurile necrotice ale primului, al treilea și al patrulea deget de la picioare care suferă debridare podiatrică. Dreapta: Autoamputația șase săptămâni mai târziu, după debridare regulată

Controlul microbiologic

Când este prezent un ulcer, există o intrare clară pentru invadarea bacteriilor. Infecția poate varia de la infecția locală a ulcerului la gangrenă umedă. Doar jumătate din episoadele de infecție prezintă semne de infecție. În prezența neuropatiei și ischemiei, răspunsul inflamator este afectat, iar semnele precoce ale infecției pot fi subtile. Subtil.

Stânga: țesut de granulare friabil crescut. Dreapta: Baza ulcerului are zone de țesut gălbui până la gri

tabelul 1

Semne locale de infecție a plăgii

• Țesutul de granulație devine din ce în ce mai friabil
• Baza ulcerului devine umedă și se schimbă de la granulații roz sănătoase la țesut gălbui sau gri
• Descărcați modificările de la clar la purulent
• Este prezent un miros neplăcut

Probe de tampon adânc și țesut (nu calus de suprafață) ar trebui trimise pentru cultură fără întârziere și antibiotice cu spectru larg pentru a acoperi bacteriile Gram pozitive, Gram negative și anaerobe. Este necesară intervenția chirurgicală urgentă în anumite circumstanțe. Împrejurări.

Stânga: Ulcer profund cu slough subcutanat vizibil. Centru: Extensia de debridare necesară pentru îndepărtarea tuturor țesuturilor necrotice până la țesutul sângerând sănătos Dreapta: Rana s-a vindecat la 10 săptămâni

masa 2

Indicații pentru intervenția chirurgicală urgentă

• Suprafață mare de țesut sloughy infectat
• Fluctuația localizată și expresia puroiului
• Crepitus cu gaz în țesuturile moi la examinarea cu raze X
• Decolorarea purpurie a pielii, indicând necroză subcutanată

La picioarele neuropatice, gangrena este aproape invariabil umedă și este cauzată de infecția unui ulcer digital, metatarsian sau de călcâi care duce la o vasculită septică a arterelor digitale și mici ale piciorului. Pereții acestor artere sunt infiltrate de polimorfi, ducând la ocluzia lumenului de către trombul septic. Gangrena umedă poate necesita intervenție chirurgicală. Intervenţie.

Stânga: ocolirea venei trecând peste gleznă către artera dorsalis pedis. Centrul: Ulcer infectat cu celulită. Dreapta: Necroză umedă de la ulcerul de la picior infectat

Gangrena umedă cauzată de vasculita septică poate apărea și la picioarele neuroischemice, deși perfuzia arterială redusă datorită bolii ocluzive aterosclerotice este un factor important predispozant. Țesutul gangrenos trebuie îndepărtat chirurgical și piciorul revascularizat, dacă este posibil. Posibil.

Stânga: vedere plantară a infecției după puncție care a condus la necroza umedă a antepiciorului, necesitând amputarea a patru degete și capetele lor metatarsiene adiacente. Dreapta: vindecarea completă a defectului de țesut post-chirurgical mare a durat șase luni

Controlul metabolismului

Vindecarea rănilor și funcția neutrofilelor sunt afectate de hiperglicemie, astfel încât un control glicemic strict este esențial. Pacienților cu diabet de tip 2 controlat suboptim cu medicamente hipoglicemiante orale trebuie să li se prescrie insulină. Hiperlipidemia și hipertensiunea trebuie tratate. Pacienții trebuie să renunțe la fumat. Cei cu ulcere neuroischemice ar trebui să ia statine și antiplachete. Pacienții diabetici cu boală vasculară periferică pot beneficia, de asemenea, de un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei pentru a preveni alte episoade vasculare. Episoade.

Agent hipoglicemiant oral găsit în pantoful pacientului la revizuirea anuală

Tabelul 3

Membrii echipei multidisciplinare

• Medic • Dietetician
• Podolog • Radiolog
• Asistent medical specializat • Chirurg vascular
• Ortotist • Chirurg ortoped

Educaţie

Pacienții care și-au pierdut senzația de durere de protecție au nevoie de sfaturi despre cum să-și protejeze picioarele de traumele mecanice, termice și chimice. Pacienții trebuie instruiți cu privire la principiile îngrijirii ulcerului, cu accent pe importanța odihnei, încălțămintei, pansamentelor regulate și observării frecvente a semnelor de infecție. Aceștia ar trebui învățați cele patru semne de pericol: umflarea, durerea, schimbarea culorii și rupturile pielii. Piele.

Stânga: Traumatism termic de la încălzitorul prin convecție. Dreapta: Ulcerație după utilizarea spa-ului pentru picioare

Gestionarea cu succes a picioarelor diabetice necesită expertiza unei echipe multidisciplinare care oferă îngrijire integrată, clinici cu acces rapid, diagnostic precoce și tratament prompt. Pacienții vor avea nevoie de o monitorizare atentă pentru tot restul vieții

Note

ABC-ul vindecării rănilor este editat de Joseph E Gray (ku.oc.evreseerf.erovartep@gej), medic consultant la Spitalul Universitar din Țara Galilor, Cardiff și consultant onorific în vindecarea rănilor la Unitatea de Cercetare a Vindecării Plăgilor, Universitatea Cardiff; și de Keith G Harding, director al Unității de cercetare a vindecării rănilor, Universitatea Cardiff și profesor de medicină de reabilitare (vindecarea rănilor) la Cardiff și Vale NHS Trust. Seria va fi publicată sub formă de carte în vara anului 2006.

Interese concurente: pentru interesele concurente ale editorilor de serii, consultați primul articol din această serie.