Abcesul ficatului

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Abcesele hepatice pot fi clasificate în linii mari în funcție de factorul cauzal în cele care sunt amebice sau piogene, cu implicații diagnostice și de tratament importante pentru fiecare. Abcesele piogene sunt cele mai frecvente și apar fie prin răspândirea locală din infecția intraabdominală, fie prin răspândirea hematogenă, de obicei din infecția pulmonară cu Klebsiella.

pentru

Majoritatea abceselor piogene sunt cauzate de flora enterică polimicrobiană în contextul bolii hepatobiliare sau infecției intraabdominale și sunt deseori prezente cu febră, dureri abdominale, greață și stare de rău. În schimb, abcesele hepatice primare ale Klebsiella pneumoniae sunt monomrobiene și apar fără boală hepatobiliară asociată. Se crede că acestea se dezvoltă prin răspândirea hematogenă dintr-o infecție pulmonară primară și se găsesc cel mai frecvent la pacienții cu diabet zaharat.

Abcesul hepatic amebic este o consecință a ingestiei de Entamoeba histolytica prezentă în contaminarea fecală a alimentelor, de obicei în țările în curs de dezvoltare. Acești paraziți protozoare migrează către ficat prin vena portă.

II. Confirmare diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are abces hepatic?

A. Istorie Partea I: Recunoașterea modelelor:

Diagnosticul abcesului hepatic necesită un indice ridicat de suspiciune, deoarece majoritatea simptomelor sunt nespecifice. Acestea includ febră, dureri abdominale, oboseală și greață, febra fiind cel mai frecvent simptom prezent în până la 90% din cazurile de abcese piogene.

Pacienții cu abcese hepatice piogene tind să fie mai icterizate și potențial septice în comparație cu cei cu abcese hepatice amebice.

Rareori, pacienții cu abcese hepatice Klebsiella (KLA) pot avea, de asemenea, dovezi ale infecției metastatice, cum ar fi endoftalmita, meningita, abcesul cerebral și emboli septici la alte organe. Manifestările clinice asociate cu disfuncții ale organelor la distanță în cadrul bacteriei Klebsiella pneumoniae ar trebui să determine evaluarea funcției hepatice.

Abcesele hepatice amebice se prezintă de obicei acut cu 1-2 săptămâni de febră și durere abdominală în cadranul superior drept; cu toate acestea, au fost descrise mai multe prezentări subacute până la cronice care se manifestă cu oboseală, febră de grad scăzut și scădere în greutate la unii pacienți care se întorc din zone endemice. Diareea precedentă este descrisă doar la aproximativ 30% dintre pacienți.

B. Istorie Partea 2: Prevalență:

Abcesele hepatice sunt cele mai frecvente abcese viscerale cu o incidență anuală de aproximativ 2,3 cazuri la 100.000 de persoane.

Abcesele hepatice polimicrobiene sunt observate la pacienții cu peritonită după ruperea viscului intraabdominal sau prin răspândirea directă din infecția biliară, până la jumătate din cazuri având boala de bază a tractului biliar. Factorii de risc includ diabetul, bolile hepatobiliare și pancreatice și transplantul hepatic anterior.

Abcesele hepatice Klebsiella sunt cele mai răspândite în populațiile asiatice și apar adesea în cazul diabetului slab controlat.

Abcesul hepatic amebic ar trebui luat în considerare la călătorii recenți în zone endemice, care includ India, Africa, Mexic și America Centrală și de Sud. În ciuda prevalenței egale a amebiazei colonice, abcesele hepatice amebice sunt de 7-10 ori mai frecvente la bărbații adulți, cel mai frecvent în deceniile a patra și a cincea.

C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita abcesul hepatic.

Abcesele hepatice piogene trebuie distinse de chisturile și tumorile hepatice. Istoricul și examenul fizic vor oferi indicii pentru diagnostic, deoarece abcesele hepatice piogene se prezintă acut sau subacut și sunt asociate cu afecțiuni sistemice, cum ar fi febra și durerea abdominală. Boala metastatică a ficatului este frecvent descoperită prin imagistică, care duce apoi la teste imagistice suplimentare în timp ce se caută o primară.

Chisturile hidatice ale ficatului cauzate de ingestia formei larvare a teniei Echinococcus granulosis sunt rare în Statele Unite. Pacienții cu chisturi hidatice prezintă de obicei hepatomegalie spre deosebire de durere sau febră; cu toate acestea, chisturile hidatice, în special când sunt mari, se pot rupe în arborele biliar ducând la colangită și pancreatită.

D. Constatări ale examinării fizice.

Semnele abcesului hepatic sunt nespecifice, dar majoritatea pacienților sunt febrili la prezentare. Boala severă se poate prezenta cu o implicare mai sistemică, inclusiv sepsis sever. Aproximativ jumătate dintre pacienți au sensibilitate în cadranul superior drept, hepatomegalie sau icter.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

1. Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Prelucrarea inițială a laboratorului ar trebui să includă o hemoleucogramă completă (CBC), teste ale funcției hepatice (LFT) și hemoculturi. Leucocitoza este adesea observată la CBC. Pacienții cu abces piogenic au de obicei o fosfatază alcalină crescută, cu creștere a bilirubinei și aspartatului aminotransferazei observată mai rar. Pacienții cu abces hepatic amebic tind să aibă o fosfatază alcalină normală. Hemoculturile trebuie extrase deoarece sunt pozitive la peste jumătate dintre pacienți.

Odată confirmat radiologic un abces hepatic, lichidul trebuie aspirat și testat prin colorarea gramului, precum și prin culturi aerobe și anaerobe.

Culturile de scaun trebuie obținute dacă se suspectează Entamoeba histolytica; cu toate acestea, amebele sunt identificate doar la aproximativ 18% dintre pacienți. Anticorpii serici ar trebui, de asemenea, obținuți și pot fi detectați la 92-97% dintre pacienții la internare (deși anticorpii persistă mulți ani și exclud diagnosticarea infecției acute la pacienții care locuiesc în zone cu prevalență ridicată). Aspirarea abcesului hepatic amebic nu se efectuează de obicei decât dacă există îngrijorare pentru o ruptură iminentă sau un răspuns inadecvat la terapie. Dacă se efectuează aspirația, materialul aspirat constă din hepatocite necrotice și este descris ca având aspect de „pastă de hamsie”. Speciile de entamoebă sunt rareori identificate din aspirație. Acest lucru este în contrast cu un aspirat de abces polimicrobian mai frecvent, care conține de obicei organisme ușor de identificat pe pata de gram.

Testarea serologică cu ELISA este utilizată atunci când se ia în considerare prezența chistului echinococic.

2. Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Ecografia cadranului superior drept și tomografia computerizată abdominală (CT) sunt modalitățile preferate de imagistică. CT abdominal prezintă de obicei o colecție de lichide cu edem înconjurător. Se poate observa și hemidiafragma dreaptă ridicată. Abcesele hepatice Klebsiella pneumoniae tind să fie mai solide și de obicei sunt solitare.

Prin comparație, tumorile au de obicei un aspect solid și pot fi calcificate. Chisturile sunt descrise ca structuri bine delimitate, umplute cu lichid, fără edem înconjurător și nu se îmbunătățesc cu contrast. Metastazele adenocarcinomului sunt de obicei multiple.

Chisturile echinococice sunt în mod obișnuit netede, rotunde și practic indistincte de chisturile benigne.

F. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

Radiografia abdominală are o utilitate slabă pentru evaluarea unui abces hepatic. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și scanările de celule albe din sânge etichetate nu sunt de obicei necesare pentru diagnosticarea abcesului hepatic.

III. Management implicit.

Desenați hemoculturi periferice

Verificați numărul complet de sânge, tabloul metabolic de bază și testele funcției hepatice

Ecografie RUQ sau CT abdominală

Aspiratie percutanata ghidata radiologic