I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Abcesul tubo-ovarian (TOA) este o masă inflamatorie găsită în trompa uterină, ovar și organele pelvine adiacente. TOA apar la aproximativ 15% dintre femeile cu boală inflamatorie pelviană (PID) cu 100.000 de admiteri pe an în Statele Unite.

tubo-ovarian

Un abces tubo-ovarian se prezintă de obicei la femeile tinere cu o infecție a tractului genital superior ca o complicație severă a PID sau dintr-o răspândire locală a unei boli inflamatorii a intestinului sau a unei intervenții chirurgicale anexe. Ele tind să fie infecții polimicrobiene atât cu bacterii aerobe, cât și cu bacterii anaerobe. Cele mai frecvente organisme includ Escherichia coli, Streptococci, Bacteroides fragilis și Prevotella. Dispozitivele intrauterine sunt asociate cu Actinomyces israelli. Interesant este că atât N. gonoreea cât și C. trachomatis sunt rareori izolate de un TOA.

Abcesul tubo-ovarian este o afecțiune care pune viața în pericol și se poate prezenta cu sepsis și șoc dacă apare ruptura. Tratamentul clasic a fost istoric o histerectomie cu anexectomie bilaterală care a produs rate de vindecare ridicate, dar a dus la femei tinere fără potențial reproductiv. Terapia modernă include acum un test de antibiotice cu spectru larg dacă pacientul este stabil și abcesul este mai mic de 9 cm. Cu toate acestea, un sfert dintre pacienți vor necesita în continuare tratament chirurgical. Dacă pacientul nu este stabil, este necesară intervenția chirurgicală fie cu ultrasunete minim invazive, fie prin tomografie computerizată (CT), drenaj ghidat sau laparoscopie/laparotomie. Complicațiile pe termen lung includ infertilitatea, sarcina ectopică, tromboza venei ovariene, tromboflebita pelviană și durerea pelviană cronică.

II. Confirmare de diagnostic: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are un abces Tubo-ovarian?

Confirmarea diagnostic a unui TOA se face prin vizualizare directă pe studii de imagistică sau laparoscopie și drenarea masei care prezintă material purulent.

A. Istorie Partea I: Recunoașterea modelelor:

Simptomele tipice includ apariția bruscă a durerii abdominale inferioare, frisoane, dispareunie, febră și scurgeri vaginale. Alte simptome care au fost raportate includ greață, vărsături și sângerări vaginale anormale. Cu toate acestea, PID poate fi prezent într-un mod similar. Durerea severă, intermitentă și unilaterală cu greață și vărsături asociate este mai consistentă cu un TOA. Femeile cu TOA ruptă pot prezenta semne și simptome de abdomen acut și sepsis.

B. Istorie Partea 2: Prevalență:

TOA este cel mai frecvent abces intraabdominal la femei. Este frecvent o complicație a bolii inflamatorii pelvine. În Statele Unite, 200.000 de femei sunt spitalizate anual pentru boli inflamatorii pelvine. Aproximativ o treime dintre aceste femei cu PID vor avea un TOA cu o incidență anuală de 67.000 până la 100.000 de cazuri pe an. Cu toate acestea, doar 33-50% din cazurile de TOA sunt asociate cu PID.

Principalii factori de risc pentru TOA sunt:

1) Mai mulți parteneri sexuali

2) Istoria anterioară a PID

3) Vârsta cuprinsă între 15 și 40 de ani (femei în vârstă de reproducere)

C. Istorie Partea 3: Diagnostice concurente care pot imita abcesul tubulo-ovarian.

Diagnosticul diferențial pentru TOA include afecțiuni care pot provoca dureri inferioare abdominale și pelvine. Procesele gastro-intestinale includ apendicita, colecistita, diverticulita, gastroenterita și boala inflamatorie a intestinului. Cauzele ginecologice includ PID, torsiune ovariană, sarcină ectopică, chist ovarian rupt și avort septic. De asemenea, trebuie avute în vedere tulburări ale tractului urinar, cum ar fi cistita, pielonefrita și uretrita.

D. Constatări ale examinării fizice.

O examinare completă trebuie efectuată, cu accent special pe examenul pelvian. Semnele vitale trebuie obținute și monitorizate îndeaproape pentru a evalua febra sau semnele sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) sau sepsis. Examinarea pelviană, inclusiv speculul și examenul bimanual, care evaluează consistența, dimensiunea și mobilitatea uterului și ambele adnexa trebuie efectuate. Descărcarea mucopurulentă (verde sau galbenă) la examinarea speculului și sensibilitatea acută a mișcării cervicale, sensibilitatea uterină sau anexă sunt indicative pentru PID și TOA. Mai mult, ar trebui efectuată o examinare detaliată a abdomenului pentru a evalua un abdomen acut. Palparea unei mase anexe sensibile necesită o evaluare diagnostică suplimentară.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

Evaluarea inițială include prelucrarea de rutină a sângelui, urină, culturi vaginale și sanguine și studiu imagistic - fie cu ultrasunete transvaginale (TVUS), fie cu tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului.

1. Ce studii de laborator (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Un test de sarcină în urină trebuie efectuat la orice femeie în vârstă de reproducere cu sensibilitate anexă. Dacă testul de sarcină este pozitiv, atunci trebuie obținută o subunitate beta a nivelului gonadotropinei corionice umane (β-hCG). O hemoleucogramă completă cu diferențial poate arăta un număr de globule WBC crescut cu o deplasare la stânga. Dacă pacientul este febril sau instabil din punct de vedere hemodinamic, atunci culturile de sânge și urină trebuie comandate. În plus, testele pentru bolile cu transmitere sexuală, inclusiv chlamydia și gonoreea, ar trebui obținute și în timpul examenului pelvian.

2. Ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Studiile radiografice sunt imperative în stabilirea diagnosticului TOA, în special în cadrul PID. Toate femeile care par bolnav acut, nu răspund la terapia cu antibiotice sau au o masă anexală la examinare sau sensibilitate anexă semnificativă la un examen pelvian au nevoie de o evaluare suplimentară cu studii de imagistică. Se poate utiliza fie o ecografie transvaginală, fie o CT abdominală/pelviană. O ultrasunete este mai puțin costisitoare și evită nevoia de radiații și contrast, iar TVUS oferă o cale directă din vagin în regiunile anexe sau în cul-de-sac unde apar TOA. Rezultatul clasic al PID include grosimea peretelui trompei uterine mai mare de 5 mm, fluid în sac și sacuri incomplete din tub. TOA au mase multiloculare complexe care conțin ecouri interne în concordanță cu resturile inflamatorii.

O scanare CT abdominală/pelviană este preferată dacă un proces al tractului gastro-intestinal este considerat puternic în diferențial. CT poate evalua mai bine apendicita, bolile inflamatorii intestinale și alte procese ale tractului gastro-intestinal. În mod obișnuit, o scanare CT va arăta un abces tubo-ovarian ca o masă anexală cu pereți groși, care îmbunătățește janta, cu multiple locații.

F. Testele de diagnostic suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

III. Management implicit.

Atunci când un pacient prezintă semne și simptome clasice ale unui TOA și este stabil din punct de vedere hemodinamic, atunci trebuie comandat un TVUS sau CT pelvian. Cu toate acestea, dacă studiul este nediagnostic sau dacă pacientul este instabil (indicativ pentru o potențială TOA ruptă), atunci o laparoscopie diagnostic sau o laparatomie ar trebui luată în considerare, iar serviciul de ginecologie trebuie consultat pentru a evalua pacientul. Mai mult, dacă o femeie aflată în postmenopauză prezintă dovezi pentru o TOA, atunci evaluarea chirurgicală este indicată din cauza incidenței mai mari a malignității asociate.

A. Managementul imediat.

Toți pacienții cu suspiciune ridicată de TOA trebuie spitalizați și antibioticele intravenoase au început imediat. Recunoașterea promptă și gestionarea SIRS/sepsisului subliniat cu resuscitarea volumului trebuie să înceapă, dacă există. Antibioticele intravenoase cu spectru larg, inclusiv acoperirea pentru N. gonoree și C. trachomatis, trebuie începute empiric înainte de confirmarea diagnosticului.

Regimurile de antibiotice empirice pentru primele 48 de ore până la 72 de ore includ:

Cefoxitină (2 grame IV la fiecare 6 ore) sau cefotetan (2 grame IV la 12 ore) și doxiciclină (100 mg pe cale orală sau IV la fiecare 12 ore)

Ampicilină (2 grame IV la fiecare 6 ore) și gentamicină (2 mg/kg doză de încărcare IV, apoi 1,5 mg/kg IV la fiecare 8 ore) și clindamicină (900 mg IV la fiecare 8 ore)

Ampicilină/sulbactam (3 grame IV la fiecare 6 ore) și doxiciclină 100 mg IV sau orală la 12 ore)

Dacă pacientul îndeplinește următoarele criterii, atunci trebuie luat în considerare doar managementul medical:

1) Stabil hemodinamic

2) TOA are mai puțin de 9 cm

4) Brevet care răspunde la terapia antibiotică în curs

Terapia cu antibiotice singură este de obicei eficientă la aproximativ 70% dintre pacienți. Cu toate acestea, dacă pacientul nu îndeplinește aceste criterii sau prezintă dovezi ale unei TOA rupte, atunci este indicată intervenția chirurgicală - fie o laparoscopie, fie o laparotomie. Intervenția chirurgicală implică îndepărtarea cavității abcesului și irigarea cavității peritoneale cu ambele culturi aerobe și anerobe trimise.

La unii pacienți care rămân stabili din punct de vedere hemodinamic, dar nu răspund la antibiotice, ar trebui luată în considerare drenajul ghidat CT sau SUA printr-o abordare abdominală, vaginală, rectală sau transgluteală. Procedura este minim invazivă, evită anestezia generală și este mai puțin costisitoare. Studiile actuale arată că drenajul este eficient la pacienții stabili ca alternativă la intervenția chirurgicală.

B. Sfaturi de examinare fizică pentru a ghida managementul.

Este important să efectuați examinarea abdominală zilnică și să monitorizați îndeaproape semnele vitale pentru a vă asigura că un pacient răspunde la terapia cu antibiotice și nu dezvoltă un abdomen acut sau sepsis precoce. Semnele clinice de îmbunătățire includ scăderea durerii pelvine și a dimensiunii masei, defervescența și stabilizarea semnelor vitale (tensiunea arterială, ritmul cardiac).

C. Teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor în management.

Trebuie obținut un CBC zilnic pentru a se asigura că leucocitoza se rezolvă.

D. Management pe termen lung.

Managementul pe termen lung necesită reevaluarea frecventă a TOA pentru a se asigura că s-a rezolvat cu antibiotice empirice. Antibioticele intravenoase trebuie continuate cel puțin 48 până la 72 de ore. Regimul antibiotic poate fi restrâns pe baza rezultatelor culturii și a datelor de susceptibilitate la antibiotice. Dacă culturile nu reușesc să dezvolte organisme, este rezonabil un regim oral de levofloxacină și metronidazol. Dacă pacientul are o îmbunătățire clară cu o urmărire strânsă, atunci poate fi externat cu un regim de antibiotice orale pentru un total de 2 săptămâni sau până când TOA a soluționat imagistica radiografică.

Dacă pacientul nu se îmbunătățește clinic în timp ce este internat în spital, atunci trebuie efectuată o scanare TVUS sau CT repetată pentru a reevalua TOA. Ar trebui luată în considerare consultarea bolilor infecțioase pentru a ajuta la continuarea antrenamentului și/sau managementului. Dacă studiul de imagistică repetată arată agravarea TOA sau nu există un răspuns clinic la antibiotice, atunci trebuie luat în considerare tratamentul chirurgical.

În cazurile în care TOA nu se rezolvă după externare din spital după reevaluare, antibioticele sunt continuate și se recomandă consultarea unei boli infecțioase. Antibioticele trebuie continuate până când există o rezoluție a TOA la studii repetate de imagistică.

Dacă culturile sunt pozitive pentru o infecție cu transmitere sexuală, ar trebui comandat un panou complet de testare a infecției cu transmitere sexuală (ITS), inclusiv testarea HIV și partenerul (partenerii) pacientului (pacienții) menționați pentru testarea ITS.