Probleme nutriționale în gastroenterologie, seria # 159

acoperire

Acoperirea Medicare pentru parenteral la domiciliu și nutriție cu oximoron Ce este nevoie pentru a te califica pentru HPN

În această a doua parte a unei serii în două părți despre politica Medicare pentru HPN, examinăm referirile la viața reală Medicare HPN, discutăm cum să evaluăm dacă un pacient/beneficiar se califică pentru acoperire și oferim sugestii pentru opțiuni alternative atunci când nu există acoperire pentru terapia cu perfuzie la domiciliu. furnizat.

Penny Allen, RD, Director național CSNC, Lead Nutrition Support for Clearance Medicare, Nutriție parenterală, AxelaCare Health Solutions

Medicii și furnizorii de asistență medicală însărcinați cu îngrijirea pacienților care necesită nutriție parenterală la domiciliu (HPN) se confruntă cu o presiune crescândă pentru a scoate pacienții mai devreme din mediul acut. Pacienții cu tulburări gastrointestinale (GI) sau GI/complicații nutriționale de la tratamentele pentru cancer și alte afecțiuni pot necesita continuarea terapiei de nutriție parenterală (PN) la domiciliu. Pe măsură ce populația beneficiarilor eligibili pentru Medicare crește, este adesea o surpriză la momentul externării faptul că mulți pacienți Medicare nu au acoperire pentru HPN și terapiile de perfuzie necesare din punct de vedere medical din cadrul sistemului actual Medicare. În această a doua parte a unei serii din 2 părți despre politica Medicare pentru HPN, examinăm recomandările din viața reală Medicare HPN, discutăm cum să evaluăm dacă un pacient/beneficiar se califică pentru acoperire și oferim sugestii pentru opțiuni alternative atunci când nu există acoperire pentru terapia cu perfuzie la domiciliu. furnizat.

INTRODUCERE

O femeie în vârstă de 67 de ani, cu cancer ovarian în stadiul III, prezintă o obstrucție parțială a intestinului subțire și greață și vărsături intratabile; este trimisă la un furnizor de infuzii la domiciliu pentru nutriție parenterală la domiciliu (HPN) într-o după-amiază de vineri. Pacientul are Medicare ca asigurare principală împreună cu o poliță suplimentară. Medicului și managerului de caz li se spune:

"Îmi pare rău, pacientul dumneavoastră nu are acoperire pentru HPN în cadrul Medicare."

În ediția de luna trecută, actuala (și foarte învechită) politică de nutriție parenterală (PN) a fost revizuită, împreună cu o chemare la acțiune pentru a sprijini legea Medicare Infusion Site of Care Act, care ar oferi beneficii de infuzie mai semnificative pentru beneficiarii Medicare. 1 În acest articol, studiile de caz referitoare la viața reală vor fi revizuite. Se vor furniza îndrumări pentru clinicianul care încearcă să obțină documentația justificativă adecvată pentru a îndeplini criteriile de acoperire pentru un beneficiar care necesită HPN (a se vedea tabelul 1 pentru afecțiunile clinice care sunt puțin probabil sau care nu vor fi acoperite de Medicare). Pentru o revizuire a detaliilor politicii, consultați numărul de luna trecută, cu tabele de referință și lista de verificare.

Trimitere 1

Obstrucție parțială a intestinului subțire datorată cancerului ovarian

  • 1. „Situație” posibilă din politica Medicare în care HPN ar fi acoperit? (Toate „situațiile” la care se face referire în următoarele scenarii de recomandare sunt citate textual din politica Medicare).
    Situația D 1.2
    „Beneficiarul are obstrucție mecanică completă a intestinului subțire în care intervenția chirurgicală nu este o opțiune”
  • 2. Evaluare
    Deoarece beneficiarul are doar o obstrucție „parțială”, ea nu îndeplinește situația D exact, așadar Medicare consideră că aceasta este o „anomalie moderată”. 2
  • 3. Necesar pentru acoperirea unei „anomalii moderate”:

A. Criteriile situației G și H (a se vedea partea I a acestei serii pentru detalii). 1.2

b. Durata estimată a necesității de HPN documentată în dosarul medical de către medicul curant trebuie să fie de cel puțin 3 luni. 2

c. Un test de hrănire cu tuburi bine documentat. (A se vedea partea I a acestei serii pentru detalii). 1.2

Recomandare 2

Pacient diagnosticat cu sindromul intestinului scurt (SBS), care necesită PN și hidratare suplimentară după un infarct mezenteric și rezecția intestinului subțire, lăsând 90 cm de intestin subțire. Chirurgia a fost acum 3 săptămâni. Pacientul are Medicare cu un plan suplimentar care va acoperi copagarea cu 20% a pacientului numai dacă Medicare plătește terapia.

  • 1. „Situație” posibilă în politica Medicare în care este acoperit HPN?
  • Situația A 1.2
    „Beneficiarul a suferit o rezecție masivă a intestinului subțire recent (în ultimele 3 luni), lăsând mai puțin sau egal cu cinci picioare de intestin subțire dincolo de ligamentul din Treitz”
  • 2. Evaluare
    Pacientul poate îndeplini criteriile pentru situația A dacă documentația obiectivă din fișa medicală susține informațiile inițiale furnizate la momentul trimiterii.
  • 3. Documentația necesară în dosarul medical pentru acoperirea Medicare HPN:

A. Aveți nevoie de rapoarte chirurgicale care să indice clar că există 2 și

b. Durata necesității de HPN trebuie să fie documentată în dosarul medical și trebuie să fie mai mare de 90 de zile. 2

Recomandare 3

Pacient trimis pentru HPN cu diagnostic de scădere în greutate, greață și vărsături intratabile din cauza chimioterapiei și a tratamentelor pentru cancerul pancreatic.

    1. „Situație (situații)” posibil (e) în politica Medicare în care este acoperit HPN?

Cu excepția cazului în care există un diagnostic de obstrucție completă a intestinului subțire (situația D), malabsorbție (situația E) sau o tulburare de motilitate (situația F), cu documentația obiectivă necesară care susține oricare dintre aceste situații, este foarte puțin probabil să existe acoperire pentru HPN. Medicare va acoperi HPN numai atunci când există o afectare permanentă a intestinului subțire. Pierderea în greutate, malnutriția, greața și vărsăturile nu sunt condiții acoperite de politica actuală; prin urmare, în majoritatea cazurilor, cancerul și complicațiile legate de cancer care necesită PN nu sunt, de obicei, acoperite la domiciliu. 2. Evaluare
A. Examinați dosarul medical complet pentru orice alte posibile situații acoperite (A-F, G și H). 1, 2

b. Căutați o poliță de asigurare medicală secundară majoră cu beneficii PN.

c. Explorați alte opțiuni, cum ar fi acoperirea PN într-o unitate de asistență medicală calificată, capacitatea de auto-plată a pacientului sau spitalul plătește furnizorului de HPN o rată diurnă (dacă spitalul înțelege valoarea scoaterii pacientului din patul de spital și într-un site costisitor de îngrijire).

d. Verificați avantajele părții D pentru acoperirea parțială a formulei PN înțelegând că pacientul va avea o coplată zilnică pentru pompă și consumabile.

Recomandare 4

Pacientul are o procedură de bypass gastric s/p în urmă cu 5 ani, cu ulterioare intervenții chirurgicale multiple și complicații ulterioare. Pacientul nu a putut tolera aportul oral și a pierdut peste 200 de lbs. Și acum cântărește 105 lbs. Prezintă o malnutriție semnificativă, inclusiv deficiențe nutriționale multiple. PN a fost inițiat, iar conducerea cazului ar dori ca ea să fie externată cât mai curând posibil. Din cauza dizabilităților de lungă durată, ea are un plan de înlocuire Medicare care respectă politica Medicare PN; are, de asemenea, criterii de excludere pentru operația de scădere în greutate și complicații.

    1. „Situație (situații)” posibilă (e) în politica medicală în care este acoperit HPN?

Cu excepția cazului în care există un diagnostic de SBS (situația A sau B); odihnă intestinală pentru pancreatită, fistulă enterocutanată sau erupție severă Crohn (situația C); o obstrucție completă a intestinului subțire (situația D), malabsorbție (situația E) sau tulburare de motilitate (situația F), împreună cu documentația obiectivă necesară pentru a susține oricare dintre aceste situații, este foarte puțin probabil să existe o acoperire pentru HPN. Medicare va acoperi HPN numai atunci când există o afectare permanentă a intestinului subțire. Pierderea în greutate și malnutriția nu sunt condiții acoperite de politica actuală Medicare, iar planul de asigurare al acestui pacient (care urmează politica Medicare PN) exclude, de asemenea, acoperirea complicațiilor cauzate de operațiile de slăbire. 2. Evaluare
A. Revizuiți cu atenție dosarul medical pentru orice afecțiuni care pot fi considerate o „anomalie moderată” dacă nu sunt îndeplinite criteriile exacte pentru situațiile A-F.

b. Luați în considerare un proces de hrănire enterală, dacă este posibil (a se vedea partea I a acestei serii). 1

c. Verificați dacă pacientul are o politică medicală secundară majoră cu beneficii HPN.

d. Explorați alte opțiuni, cum ar fi acoperirea PN într-o unitate de asistență medicală calificată, capacitatea de auto-plată a pacientului sau spitalul plătește unui furnizor de HPN o rată diurnă

Furnizorii de servicii de îngrijire ar trebui să cumpere cel mai bun tarif competitiv în rândul furnizorilor de HPN, după caz.

e. Verificați avantajele părții D pentru acoperirea parțială a formulei PN (înțelegând că pacientul va avea o coplată zilnică pentru pompă și consumabile).

f. Verificați dacă un centru de perfuzie ambulatoriu ar lua în considerare furnizarea de PN pentru un anumit număr de zile/săptămână. Nu este ideal sau convenabil pentru pacient din cauza perioadei de timp pentru administrarea PN. Planurile de înlocuire Medicare pot varia foarte mult în ceea ce privește acoperirea.

  • 3. Cerințe pentru acoperire dacă există o „anomalie moderată”, așa cum este definită de Medicare:
    A se vedea partea I a acestei serii. 1, 2
    „Beneficiarii care nu îndeplinesc criteriile A-F trebuie să îndeplinească criteriile 1-2 (modificarea dietei și intervenția farmacologică) PLUS criteriile G și H de mai jos:
    • G. Beneficiarul este subnutrit (10% pierdere în greutate în 3 luni sau mai puțin și albumina serică mai mică sau egală cu 3,4 gm/dl) și
    • H. O boală și o stare clinică a fost documentată ca fiind prezentă și nu a răspuns la modificarea modului de administrare a nutrienților corespunzători (de exemplu, perfuzie lentă de nutrienți printr-un tub cu tipul localizat în stomac sau jejun). "

    • Recomandare 5

    Pacient cu pancreatită cronică și malabsorbție menționat pentru HPN. Managerul de caz dorește o externare astăzi, iar pacientul are Medicare și un plan de asigurare secundară Crucea Albastră.

    • 1. „Situație (situații)” posibil (e) în politica Medicare în care este acoperit HPN?
      Situația C
      Include trei scenarii în categoria „repaus intestinal”, dintre care una este pancreatita simptomatică cu sau fără pseudochist:
      „Beneficiarul necesită odihnă intestinală timp de cel puțin 3 luni și primește intravenos 20-35 cal/kg/zi pentru tratamentul pancreatitei simptomatice cu/fără pseudochist pancreatic, exacerbarea severă a enteritei regionale sau o fistulă enterocutanată proximală unde tubul se hrănește distal la fistula nu este posibilă ”. 1.2
    • 2. Evaluare
      Pacientul are posibilitatea acoperirii în Medicare pentru HPN. Efectuați o analiză amănunțită a diagramei medicale pentru a evalua dacă există documentația care să susțină criteriile pentru „pancreatită simptomatică cu sau fără pseudochist”, adică nu poate avea doar antecedente de pancreatită, pancreatita trebuie să fie problema activă care determină pacientul să solicite PN și trebuie documentat faptul că este indicat repausul intestinal. Cuvintele „odihnă intestinală” trebuie să fie în evidența medicală, chiar dacă starea NPO (nil per os) este documentată. Dacă documentația nu există, se așteaptă ca terapia să fie de 2

    b. Prescripția PN oferă 20-35 cal/kg greutate corporală efectivă/zi sau există documentație din partea medicului curant care să explice de ce calorii se încadrează în afara intervalului. 2

    c. Diagnosticul trebuie să fie pancreatită simptomatică (nu antecedente de pancreatită). 2

    Referire 6

    Pacient cu SBS de lungă durată de ani de zile, anterior pe HPN și înțărcat. După 6 luni fără PN, pacientul a fost internat la spital în insuficiență renală acută, cu scădere în greutate, anomalii electrolitice și o ileostomie de mare producție. Pacientul a împlinit 65 de ani în timpul perioadei libere PN și acum are Medicare cu o poliță de asigurare suplimentară. Echipa medicală a inițiat pacientul cu PN în spital, a corectat anomaliile de lichid și electrolit și a readus starea renală la valoarea inițială. Le-ar plăcea pacientului să meargă acasă cu PN și hidratare suplimentară.

    • 1. „Situație (situații)” posibil (e) în politica Medicare în care este acoperit HPN?
      Situația A 1.2
      „Beneficiarul a suferit o rezecție masivă a intestinului subțire recent (în ultimele 3 luni), lăsând mai puțin sau egal cu 5 picioare de intestin subțire dincolo de ligamentul din Treitz sau”
      Situația B 1.2
      „Beneficiarul are un sindrom al intestinului scurt, suficient de sever încât să aibă lichid gastro-intestinal net și malabsorbție electrolitică, astfel încât la un aport oral de 2,5-3 litri/zi pierderile enterale să depășească 50% din aportul oral/enteral și urină puterea este mai mică de 1 litru/zi ”
    • 2. Evaluare
      Dacă un pacient a fost în afara PN pentru mai mult de 60 de zile, Medicare consideră că aceasta este o „pauză în serviciu”, iar pacientul trebuie recalificat din nou. Acest pacient are SBS, dar dacă înregistrările arată că nu au existat rezecții intestinale noi în ultimele 90 de zile, atunci Situația A nu este o opțiune - operația care a lăsat pacientul cu B .

    Medicare nu acoperă terapia de hidratare; prin urmare, hidratarea suplimentară nu ar fi acoperită. 3 3. Documentația necesară în dosarul medical pentru acoperirea Medicare HPN:
    A. Diagnosticul sindromului intestinului scurt.

    b. Declarația de durată a necesității de HPN de către medicul curant (trebuie să fie> 3 luni).

    c. Înregistrări de laborator: electroliți anormali la internarea în spital.

    d. O diagramă a fluxului de admisie și ieșire (I&O) care documentează:

    • Aport oral/enteral de 2,5-3,0 litri/zi
    • > 50% din aportul de mai sus ca pierderi de producție/enter (de exemplu,> 1250-1500 ml/zi) și
    • Debitul de urină trebuie să fie de 800 ml/zi; atunci când se consumă mai mult lichid, crește puterea scaunului. Nivelurile de creatinină au crescut încet, cu niveluri cuprinse între 1,3 și 1,5 mg/dl. Când pacientul este internat pentru deshidratare și primește lichide IV, creatinina scade la 1.1-1.2. Pacientul necesită hidratare intravenoasă acasă pentru a proteja funcția renală și medicii întreabă de ce acest lucru nu este posibil.

      1. „Situație (situații)” posibilă în care HPN sau hidratarea intravenoasă pot fi acoperite?

    Din păcate, Medicare pur și simplu nu acoperă hidratarea în casă. 3

    Opțiunile pentru pacient ar fi să se plătească pe cont propriu sau atunci când li se permite să schimbe planurile Medicare (octombrie-decembrie este înscriere deschisă), investighează planuri alternative Medicare Advantage în zona geografică a pacientului care acoperă terapia de perfuzie la domiciliu (inclusiv hidratarea și/sau PN). Deși inconvenient, terapia de hidratare este acoperită de Medicare într-o clinică de perfuzie ambulatorie (a se vedea opțiunile de mai sus pentru furnizarea de hidratare suplimentară în Recomandarea 6).

  • 2. Evaluare
    Deoarece pacientul are SBS, situațiile A sau B pot fi opțiuni potențiale. Situația A ar necesita un raport operativ care să precizeze în mod clar cât de mult rămâne intestinul subțire. Dacă o rezecție a dus la 2

    • Recomandare 8

    Femeie obeză în vârstă de 68 de ani, cu fistulă enterocutanată și vac plăgi, recomandată pentru PN acasă. Rețeta PN oferă 17 calorii/kg greutate corporală efectivă/zi. Pacientul are Medicare pentru asigurarea primară și o poliță suplimentară Medicare a Asociației Americane a Pensionarilor (AARP).

    • 1. „Situație (situații)” posibilă (e) în politica medicală în care este acoperit HPN?
      Situația C 1.2
      „Beneficiarul necesită odihnă intestinală timp de cel puțin 3 luni și primește intravenos 20-35 cal/kg/zi pentru tratamentul pancreatitei simptomatice cu/fără pseudochist pancreatic, exacerbarea severă a enteritei regionale sau o fistulă enterocutanată proximală unde tubul se hrănește distal la fistula nu este posibilă ”
    • 2. Evaluare
      Acest pacient are o șansă de acoperire Medicare în situația C, în funcție de o serie de variabile.

    Documentația necesară în dosarul medical pentru acoperirea Medicare HPN:

    A. Diagnosticul fistulei enterocutanate în dosarul medical. 2

    b. Declarația medicului curant că odihna intestinală este necesară cel puțin 3 luni. Medicare diferă în mod specific în limbajul „repausului intestinal”, nu „NPO”. 2

    c. Rețeta PN trebuie să furnizeze 20-35 cal/kg greutate corporală efectivă/zi. În caz contrar, documentația medicului curant care explică de ce calorii se încadrează în afara intervalului trebuie să fie în evidența medicală. 2

    d. Afirmația potrivit căreia hrănirea tubului distală de fistulă nu este posibilă (o fistulagramă sau alt studiu obiectiv este util, dar nu este impus de politică). 2

    CONCLUZIE

    Până când nu sunt adoptate noi legi și acoperirea infuziei la domiciliu/PN devine mai semnificativă în Medicare, furnizorii de asistență medicală trebuie să evalueze cu atenție necesitatea terapiei HPN. Recomandările pentru îngrijirea la domiciliu trebuie făcute cât mai curând posibil pentru a permite examinarea și revizuirea amănunțită a documentației medicale și pentru a permite posibilitatea ca Medicare să necesite teste suplimentare. Acest lucru va contribui la asigurarea faptului că beneficiarul va avea acoperire pentru HPN și nu este expus riscului de refuzare a plății în cazul în care un audit stabilește că nu au fost îndeplinite criteriile de acoperire, lăsând potențial pacientul și familia cu o factură semnificativă în viitor.