Daniel H. Bessesen, Update on Obesity, Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volumul 93, Numărul 6, 1 iunie 2008, Pagini 2027–2034, https://doi.org/10.1210/jc.2008-0520

journal

Abstract

Obezitatea este un grad de exces de greutate care este asociat cu consecințe negative asupra sănătății. La adulți, excesul de greutate și obezitatea sunt definite folosind indicele de masă corporală (IMC), care este raportul dintre greutatea în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrate. Supraponderalitatea este definită ca un IMC între 25,0 și 29,9 kg/m 2, iar obezitatea este definită ca un IMC mai mare de 30,0 kg/m 2 (1). La copii, termenul de supraponderalitate a fost preferat din cauza potențialului de stigmatizare asociat cu termenul de obezitate. În Statele Unite, criteriile pentru excesul de greutate în copilărie se bazează pe graficele de creștere a IMC pentru vârsta de 2000 de centre pentru controlul bolilor, cu valori la sau peste percentila 95 clasificate ca supraponderale (2). Cercetările privind obezitatea se întind pe o gamă largă de discipline, de la biologia moleculară la epidemiologie. În ultimul an s-au înregistrat progrese pe multe fronturi. În această lucrare, voi evidenția câteva evoluții recente privind epidemiologia obezității, efectele excesive asupra sănătății, progresele recente în înțelegerea cauzelor obezității și noi aspecte ale tratamentului, inclusiv dieta, activitatea fizică, farmacoterapia și chirurgia.

Epidemiologia obezității

Ce se întâmplă cu problema obezității în alte țări? Organizația Mondială a Sănătății monitorizează prevalența obezității în întreaga lume. Deși ratele de prevalență variază dramatic de la o țară la alta, Organizația Mondială a Sănătății estimează că peste 1,7 miliarde de oameni din întreaga lume sunt supraponderali și 310 milioane sunt obezi. Problema obezității crește în multe țări în curs de dezvoltare (http://www.who.int/topics/obesity/en/). Ratele obezității s-au triplat în ultimii 20 de ani în lumea în curs de dezvoltare, cu 10% din copiii lumii în prezent supraponderali sau obezi. Orientul Mijlociu, Insulele Pacificului, Asia de Sud-Est și China se confruntă cu cele mai mari provocări (4). Aceste creșteri dramatice ale prevalenței obezității ridică îngrijorări serioase cu privire la un viitor caracterizat prin creșterea ratei de diabet și a altor tulburări asociate obezității în întreaga lume.

Deși obezitatea este în mod clar asociată cu un risc crescut de diabet, boli coronariene (CHD), boli degenerative articulare și o serie de tipuri de cancer, au existat controverse cu privire la relația dintre IMC și mortalitate. Această controversă a făcut ca unii să simtă că îngrijorarea cu privire la riscurile obezității este supraevaluată. Datele de la NHANES care compară relația dintre IMC și mortalitate în cohorte din anii 1960-1970 până în anii 1990-2000 au sugerat că ratele crescute de mortalitate observate cu IMC de 25-30 kg/m2 în cohortele timpurii nu au fost observate în cohortele ulterioare (5 ). Ideile autorului pentru a explica aceste constatări au inclus noțiunea că persoanele supraponderale și obeze primesc acum un tratament mai agresiv pentru diabet, hipertensiune, hiperlipidemie și alte tulburări metabolice decât au făcut-o în generațiile anterioare, reducându-și mortalitatea (6).

Un nou studiu realizat de Adams și colegii săi publicat în 2006 abordează relația dintre mortalitate și greutate mai definitiv decât studiile anterioare (7). Acest studiu a raportat rate de mortalitate de 10 ani la mai mult de 500.000 de americani care aveau 50-71 de ani în momentul înscrierii în cohorta Institutului Național de Sănătate-Asociația Americană a Persoanelor Pensionate (NIH-AARP). Datorită dimensiunii mari a eșantionului, acest studiu a inclus o analiză directă a indivizilor care erau nefumători și nu aveau boală preexistentă. Se știe că acești factori afectează relația dintre mortalitate și greutate și au fost controlați statistic în majoritatea studiilor anterioare. Rezultatele acestui studiu descrise în Fig. 1, A (bărbați) și B (femei), demonstrează o creștere a mortalității cu 20-40% atât la bărbați, cât și la femei care erau supraponderali la vârsta mijlocie și un risc crescut de 2 până la 3 ori de mortalitate în rândul persoanelor obeze. Aceste rezultate oferă un sprijin puternic pentru ideea că chiar și creșterea modestă a greutății poate reduce durata de viață. Ei sugerează, de asemenea, că vor exista costuri substanțiale asociate cu epidemia de obezitate pe măsură ce populația îmbătrânește.

Pe lângă producerea de boli, obezitatea poate reduce capacitatea funcțională. O lucrare recentă a lui Alley a examinat relația dintre obezitate și dizabilitate în perioada 1998-2004 (10). Acest studiu a folosit datele NHANES pentru a examina modul în care modificările în greutatea populației afectate de prevalența handicapului sunt definite ca activități afectate ale vieții zilnice și/sau deficiențe funcționale. Acest studiu a constatat că, în această perioadă, prevalența dizabilității în rândul persoanelor obeze a crescut față de cea observată la persoanele cu greutate normală. În ultima perioadă de timp care s-a extins până în 2004, 42,2% dintre persoanele obeze au raportat un anumit grad de afectare funcțională, comparativ cu 26,6% la persoanele cu greutate normală. În ceea ce privește afectarea activităților zilnice de viață, cifrele au fost de 5,5% la obezi, comparativ cu 3,5% la persoanele cu greutate normală. Acest studiu evidențiază costurile sociale în creștere asociate cu prevalența tot mai mare a obezității, în special a obezității grave.

În domeniul epidemiologiei obezității, vestea bună este că ratele obezității în Statele Unite par să ajungă la un platou. Vestea proastă este că prevalența obezității continuă să crească în întreaga lume, iar dovezile în creștere susțin ideea că obezitatea este asociată cu morbiditatea, dizabilitatea și creșterea ratelor de mortalitate.

Noi perspective asupra cauzelor creșterii în greutate

Deși este atractiv să încerci să acordi o importanță patogenă unei gene, este din ce în ce mai clar că sistemele și rețelele de sisteme conspiră în cele din urmă pentru a promova sau proteja împotriva creșterii în greutate. Un exemplu dramatic al acestei viziuni vine dintr-un studiu inovator realizat de Christakis și Fowler (18) asupra rolului rețelelor sociale în răspândirea obezității. Acest studiu s-a bazat pe informații obținute de la persoanele înscrise în studiul Framingham Heart Study cărora li s-a cerut să-și identifice prietenii într-un efort de a facilita urmărirea pe termen lung și păstrarea în acest studiu. Anchetatorii au folosit aceste date asupra a peste 12.000 de persoane interconectate, urmate timp de peste 30 de ani, pentru a examina efectele relațiilor asupra creșterii în greutate. Au descoperit că riscul unei persoane de a deveni obez în perioada de urmărire a crescut cu 57% dacă unul dintre prietenii lor a devenit obez. Efectul a fost prezent, dar de o amploare mai mică dacă contactul social a fost un frate sau un soț. Subliniind importanța relațiilor interpersonale semnificative în comportamentul uman, acest studiu are implicații nu numai pentru înțelegerea patogeniei creșterii în greutate, ci și pentru prevenirea și tratarea acestei afecțiuni.

Într-o altă linie nouă de cercetare, Gordon și colegii au descoperit în mod neașteptat că bacteriile intestinale par să aibă un efect important asupra greutății corporale. Două lucrări recente la șoareci (19) și subiecți umani (20) își extind activitatea în acest domeniu interesant. Au descoperit că flora intestinală a șoarecilor obezi și a subiecților umani sunt îmbogățite în specii de firmicute și relativ deficitare în bacteroidete. Ei au descoperit, de asemenea, că transplantul de floră intestinală de la șoareci obezi la șoareci slabi a favorizat creșterea în greutate. La oamenii obezi care au slăbit, flora intestinală a început să semene mai mult cu cea a indivizilor slabi, ridicându-se întrebări dacă aceste modificări sunt primare sau secundare unor aspecte ale dietei sau ale echilibrului energetic. Aceste studii interesante deschid, de asemenea, posibilitatea unor abordări terapeutice noi.

Dietoterapie

Persoanele supraponderale și obeze au patru opțiuni: să-și accepte greutatea acolo unde este, să-și schimbe comportamentul de dietă și de activitate fizică, să folosească un medicament pentru scăderea în greutate sau să se opereze pentru scăderea în greutate. Aceste opțiuni merg de la risc scăzut/eficacitate scăzută la risc mai mare/eficacitate mai mare. Fundamentul oricărei strategii de slăbire este dieta și comportamentele de activitate fizică ale individului. Dar ce sfaturi ar trebui să ofere un medic pacienților din aceste zone? Care este cea mai bună dietă și câtă activitate fizică este necesară pentru a produce pierderea în greutate și pentru a menține starea redusă? Mai multe studii recente oferă informații despre aceste întrebări importante.

Studiul AZ realizat de Gardner și colegii (21) a comparat în mod direct eficacitatea dietelor Atkins (carbohidrați slabi), Ornish (carbohidrați cu conținut scăzut de grăsimi), LEARN (abordare de modificare a comportamentului) și Zone (proteine ​​bogate, grăsimi moderate) în un studiu randomizat de 1 an la 311 femei premenopauzale supraponderale sau obeze. Spre deosebire de multe studii privind pierderea în greutate, unde 35-45% dintre subiecți abandonează în primul an (22-24), reținerea subiectului în acest studiu a fost de 75-88% în fiecare grup. Deși toate grupurile au slăbit, pierderea în greutate produsă de dieta Atkins (5,5%) a fost semnificativ mai mare decât celelalte grupuri. Punctele forte ale acestui studiu sunt dimensiunea sa și ratele ridicate de retenție. Un punct slab al acestui studiu este lipsa datelor privind ratele de aderență. Acest lucru este deosebit de relevant în sensul că un studiu anterior similar realizat de Dansinger testând eficacitatea relativă a mai multor abordări populare ale dietei a demonstrat că cel mai important factor asociat cu pierderea în greutate pe unul dintre aceste programe a fost capacitatea individului de a adera la dieta prescrisă (25). ).

O problemă observată în practic toate studiile de terapie dietetică pentru obezitate este recăpătarea în greutate după perioada de slăbire (26-29). Există o convingere din ce în ce mai mare că trebuie dezvoltate abordări specifice pentru menținerea greutății și că acestea pot fi diferite de abordările utilizate pentru producerea pierderii în greutate. Un studiu realizat de Wilfley și colab. (30) publicat în 2007 a abordat această problemă importantă într-un grup de 204 de copii sănătoși supraponderali. După o perioadă de scădere în greutate, copiii au fost repartizați aleatoriu într-o stare de control a îngrijirii obișnuite, o condiție de întreținere care punea accentul pe abilitățile comportamentale sau o condiție de întreținere care punea accent pe sprijinul social, inclusiv strategiile pentru a face față tachinărilor. Acest studiu de tratament de 2 ani a demonstrat că ambele strategii de întreținere au fost superioare condiției de control în susținerea pierderii în greutate. Copiii cu niveluri mai ridicate de funcționare socială randomizate la brațul de facilitare socială au făcut tot ce au putut mai bine. Acest studiu subliniază valoarea studiilor controlate care examinează strategii specifice de menținere a greutății bazate pe ipoteze.

Pe scurt, modificările dietetice care reduc aportul de energie rămân esențiale pentru orice strategie de slăbire. Datele experimentale susțin acum utilizarea unei game de strategii dietetice, inclusiv diete cu conținut scăzut de carbohidrați, cu conținut scăzut de grăsimi și cu conținut ridicat de proteine. Se pare că întrebarea centrală acum nu este care este cea mai bună dietă, ci mai degrabă cum putem ajuta oamenii să adere la un program dietetic pe termen lung. În plus, lipsesc încă date referitoare la beneficiile pentru sănătate ale terapiei dietetice care utilizează obiective dure, cum ar fi morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară.

Exercițiu

Terapia medicamentoasă a obezității

Pe scurt, deși există speranța că farmacoterapia va îmbunătăți în cele din urmă perspectivele de tratament pentru pacienții obezi, agenții disponibili în prezent oferă un grad de scădere în greutate care nu a fost foarte atractiv pentru pacienți sau asigurători, iar o serie de obstacole au împiedicat progresul în dezvoltarea medicamente mai eficiente mai noi. Se speră că prin combinarea medicamentelor care acționează prin diferite mecanisme sau prin combinarea medicamentelor cu alte strategii de slăbire, se va obține un grad mai mare de scădere în greutate cu o toxicitate mai mică. Dacă se poate realiza acest lucru, poate că va exista mai mult entuziasm din partea clinicienilor pentru tratamentele de slăbire.

Terapie chirurgicală