Rapoarte de caz

  • Articol complet
  • Cifre și date
  • Referințe
  • Citații
  • Valori
  • Reimprimări și permisiuni
  • PDF

Abstract

Biguanidele pot funcționa ca medicamente antihiperglicemice orale. Au fost folosite pentru tratamentul diabetului zaharat sau prediabet în ultimele nouă decenii, dar și-au pierdut popularitatea în anii 1970 din cauza fenforminei și s-au recâștigat cu metformină. Pentru metformină, cele mai frecvente efecte secundare sunt diareea și dispepsia, care apar la până la 30% dintre pacienți. Cel mai important și grav efect secundar este acidoză lactică. Fenformina a fost eliminată de pe piețe înainte de 1970, deoarece a provocat acidoză lactică la 40-65 de pacienți în 100.000 de ani-pacient. Metformina cauzează acumularea de lactat numai la pacienții cu insuficiență hepatică, insuficiență renală sau la pacienții care încearcă să se sinucidă cu doze mari de medicamente. În acest raport, prezentăm cinci pacienți care au utilizat doze mari de metformină pentru încercarea de sinucidere.

metformin

Introducere

Biguanidele, care au o istorie de aproximativ 90 de ani, și-au câștigat din nou popularitatea cu metformina în ultimii 20 de ani, în special în ultimul deceniu, care a fost pierdut de fenformină în anii 1970. Metformina (dimetilbiguanida) este un antidiabetic oral derivat din biguanide care inhibă gluconeogeneza hepatică și îmbunătățește sensibilitatea la insulină în țesuturile țintă. 1 Metformina cauzează pierderea în greutate, îmbunătățește profilul lipidic și, de asemenea, scade ușor tensiunea arterială. 2 Având în vedere profilul de efect secundar, cele legate de sistemul gastro-intestinal sunt cele mai pronunțate. Acidoza lactică este o complicație rară, dar care pune viața în pericol a metforminei. 3 Fenformina este o biguanidă utilizată înainte de metformină și a fost îndepărtată de pe piețe în anii 1970, deoarece a provocat acidoză lactică la 40-65 de pacienți în 100.000 de ani-pacient. Cu toate acestea, se consideră că structura moleculară și farmacocinetica metforminei sunt diferite de fenformină, iar metformina determină oxidarea glucozei în țesuturile periferice, fără a afecta în mod semnificativ producția de acid lactic în repaus alimentar. 6, 7

Metformina cauzează acumularea de lactat numai la pacienții cu insuficiență hepatică, insuficiență renală sau la pacienții care încearcă să se sinucidă cu doze mari de medicamente. 8

Spitalul nostru de Cercetare și Instruire este un centru de referință și are o gamă largă de pacienți cu intoxicație îndrumați din clinici din afara. În acest raport, prezentăm cinci pacienți care au utilizat doze mari de metformină pentru încercarea de sinucidere între ianuarie 2011 și martie 2012.

Cazul 1

Un bărbat în vârstă de 24 de ani a fost internat în serviciul de urgență după două ore de încercare cu metformină (16 g) și telmisartan/hidroclorotiazidă (în ordine 2,6 g/1,6 g). După terapia de spălare gastrică și cărbune activat (1 g/kg), a fost internat în secția de terapie intensivă de medicină internă. Testele sale biochimice inițiale, cu excepția ALT: 60 UI/L au fost normale. Analiza sa a gazelor arteriale din sânge a fost pH: 7,37, pCO2: 30 mmHg, exces de bază: -2,6 și HCO3: 23,7 mmol/L. Gazele sale arteriale din sânge au fost urmărite de șase ori pe zi, dar nu a apărut acidoză lactică și nivelurile sale de ALT s-au transformat în valori normale în mod spontan. În urmărirea pacientului, cel mai ridicat nivel de lactat din sânge a fost de 10,52 mg/dl, iar cel mai scăzut nivel de glucoză în urmărirea orară a fost de 68 mg/dL. Pacientul și-a revenit și a fost externat din spital fără sechele.

Cazul 2

Cazul 3

Un pacient bărbat în vârstă de 20 de ani, sănătos anterior, a fost internat la secția de urgență cu greață și vărsături, care a luat multe pastile de diclofenac sodic și 28 g de metformină în urmă cu 6 ore. După efectuarea spălării gastrice și a cărbunelui activ, el a fost acceptat la unitatea de terapie intensivă de medicină internă. Nivelul său de lactat din sânge a fost de 40,20 mg/dl, iar analiza gazelor din sânge a fost următoarea: pH: 7,314, pCO2: 42,2 mmHg, HCO3: 20,9 mmol/L și exces de bază: -5,5 mmol/L. După 7 ore de hemodializă prelungită, analiza gazelor arteriale din sânge a fost: pH: 7,460, pCO2: 27,2 mmHg, HCO3: 26,0 mmol/L, exces de bază: 2,3 mmol/L. Analiza sa venoasă a gazelor sanguine a fost controlată de șase ori pe zi, iar acidoză nu a mai apărut. Hipoglicemia nu a fost observată în perioade de la internarea în spital până la externare. În a cincea zi de urmărire, s-a recuperat complet și a fost transferat la o clinică de psihiatrie.

Cazul 4

O femeie în vârstă de 29 de ani, care lucra ca cântăreață la clubul de noapte, a fost internată în serviciul de urgență după ce a luat 80 g de metformină după un consum prea mare de alcool. Treizeci de minute mai târziu a aruncat majoritatea pastilelor vărsând acasă. Nivelul de etanol din sânge a fost de 197 mg/dL, iar nivelul de lactat a fost de 7,48 mg/dL. A fost acceptată la unitatea de terapie intensivă de medicină internă după efectuarea spălării gastrice și a cărbunelui activ. S-a efectuat hemodializă și au fost monitorizate analize orare de gaze arteriale din sânge în timpul ședinței. După 6 ore de hemodializă, nu a apărut acidoză și dializa a fost oprită. Analizele sale biochimice, cu excepția ALT: 59 U/L și AST: 46 UI/L, au fost normale și cel mai scăzut nivel de glucoză a fost de 72 mg/dL. În a cincea zi de urmărire, a fost externată din secția de terapie intensivă și a fost trimisă la secția de gastroenterologie.

Cazul 5

O femeie în vârstă de 20 de ani a fost internată în serviciul de urgență la 1,5 ore după ce a luat 40 g de metformină pentru angajament de sinucidere. S-a efectuat spălare gastrică și cărbune activ. Examenul ei fizic și analizele biochimice au fost normale. Cel mai ridicat nivel de lactat a fost de 8 mg/dl și acidoză nu a fost prezentă la internare. Pe baza experienței noastre din ultimii patru pacienți, am efectuat 4 ore de hemodializă și a fost urmărită timp de 48 de ore în unitatea de terapie intensivă de medicină internă. Gazele ei arteriale din sânge au fost urmărite de șase ori pe zi, dar nu au fost observate acidoză lactică și hipoglicemie. În urmărirea timp de 4 zile, analizele sale de laborator nu s-au deteriorat și a fost transferată la o clinică de psihiatrie.

Discuţie

Acidoza lactică este caracterizată ca un pH din sânge mai mic de 7,35; nivel de lactat din sânge mai mare de 45,0 mg/dl și acidoză metabolică cu decalaj anionic ridicat. 6, 7 Există două tipuri de acidoză lactică: tipul A sau acidoză anaerobă este mai frecventă și se dezvoltă de obicei datorită hipoxiei țesuturilor și respirației anaerobe. Tipul B sau acidoză aerobă este de obicei secundară alcoolului sau anomaliilor metabolice care afectează clearance-ul lactatului. Metformina este o cauză a acidozei metabolice de tip B. 9, 10 Metformina afectează clearance-ul lactatului prin inhibarea complexului I în ciclul respirator mitocondrial. 11, 12

În cele cinci cazuri, a fost evident că cantitatea de metformină, timpul de trimitere la spital și ora de începere a terapiei au afectat în mod direct supraviețuirea pacienților. Dar, în primul caz, cantitatea de metformină a fost mai mică decât doza necesară pentru dezvoltarea acidozei lactice la un individ cu funcție renală și hepatică normală. Dacă nivelul pH-ului din sânge al pacientului este mai scăzut, este mai dificil să răspundem la terapia noastră.

Multe medicamente interacționează cu metformina; de exemplu, hidroclorotiazida poate crește riscul de acidoză lactică în timpul utilizării metforminei. Hidroclorotiazida poate provoca, de asemenea, creșterea glicemiei și poate interfera cu controlul glucozei. 13

Antihistaminicele, cum ar fi cimetidina, care este un fel de medicament cationic, sunt eliminate teoretic prin secreție tubulară renală și au potențialul de interacțiune cu metformina. Dar rupatadina este un antihistaminic de a doua generație cu activitate antagonistă selectivă a receptorului H1 periferic și este eliminat cu 60% în fecale. 14 In vitro studiile de metabolism asupra microzomilor hepatici umani indică faptul că rupatadina este metabolizată în principal de citocromul P450 (CYP 3A4). Prin urmare, în al doilea caz, eliminarea metforminei ar putea fi redusă prin rupatadină și poate fi observată acidoză lactică severă din această cauză. În plus, a luat 75 g de metformină și nu a putut supraviețui în ciuda hemodializei continue și a perfuziei continue de bicarbonat. Acest lucru se întâmplă probabil pentru că rata producției de lactat este mai mare decât rata eliminării sale prin dializă într-o toxicitate cu o doză atât de mare.

Etanolul împreună cu metformina pot provoca acidoză lactică. Al patrulea caz a luat 80 g de metformină, dar ea a vărsat pastilele după un timp și poate aruncase majoritatea pastilelor și, de asemenea, timpul pentru hemodializă a fost prea scurt. Acest lucru poate explica de ce pH-ul sanguin nu a prezentat acidoză. În primul caz, 16 g de metformină puteau fi vindecate numai cu spălare gastrică/cărbune activ și perfuzie de HCO3 și nu avea nevoie de hemodializă. În cel de-al treilea caz, s-a dezvoltat acidoză și s-a recuperat cu perfuzie continuă de HCO3 și hemodializă prelungită.

Metformina nu se leagă de proteine ​​și poate fi eliminată cu ușurință prin hemodializă. Dacă producția de lactat din sânge este mai rapidă decât eliminată cu hemodializă, acidoză lactică progresează în ciuda hemodializei. Cu ajutorul seriei noastre de cazuri, dorim să menționăm că la un pacient cu intoxicație cu metformină, dacă cantitatea de metformină este prea mare și dacă evaluarea clinică și biochimică a pacientului prezintă semne de acidoză, hemodializa trebuie efectuată rapid și în timp a sesiunii de hemodializă trebuie prelungită.

Declarație de interes

Autorii nu raportează niciun conflict de interese. Numai autorii sunt responsabili pentru conținutul și scrierea acestui articol.